CNAS-CL42-2012 医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明.pdf

1、 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 CNAS-CL42 医学实验室质量和能力认可准则在 临床微生物学检验领域的应用说明 Guidance on the Application of Accreditation Criteria for the Medical Laboratory Quality and Competence in the Field of Clinical Microbiology 中国合格 评定国 家认可委 员会 CNAS-CL42:2012 第 1 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01

2、 日实施 前 言 本文件由中国合格评定国家认可委员会（CNAS ）制定，是CNAS 根据 临床微生 物学检验的特性而对CNAS-CL02 ：2008医 学实验室质量和能力认可准则所作的 进一步说明，并不增加或减少该准则的要求。 本文件与CNAS-CL02 ：2008医学实验室质量和能力认可准则同时使用。 在结构编排上，本文件章、节的条款号和条款名称均采用CNAS-CL02 ：2008中 章、 节条款号和名称， 对CNAS-CL02 ：2008应 用说明的具体内容在对应条款后给出。 本文件的附录A 为规范性附录。附录的序号及内容与CNAS-CL02:2008不对应。 本文件为第一次发布。 CNA

3、S-CL42:2012 第 2 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 医学实验室质量和能力认可准则 在临床微生物学检验领域的应用说明 1 范围 本文件规定了CNAS 对医学实验室临床微生物学检验领域的认可要求。 临床微生物学检验领域中涉及的病毒血清学检验、 基因扩增检验、 寄 生虫检验等 应符合相关专业领域应用说明的要求。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件仅注日期的版 本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件， 其最新版本 （包括修改单） 适用于本文 件。 CNAS-RL02 能力验证 规则

4、3 术语和定义 4 管理要求 4.1 组 织和 管理 4.1.1 实验室为独立法人单位的，应有医疗机构执业许可；实验室为非独立法人单位 的， 其所属医疗机构执业证书的诊疗科目中应有医学实验室， 自获准执业之日起， 开 展医学检验工作至少 2 年。 4.1.5 h) 应至少有 1 名具有副高以上专业技术职称，从事医学检验工作至少 5 年以上 的人员负责技术管理工作。 4.2 质量管 理体 系 4.3 文件控 制 4.4 合 同的 评审 4.5 委 托实 验室 的检验 4.6 外 部服 务和 供应 4.6.2 试剂质量验证应符合如下要求： （a ） 新批号及每一货次的试剂使用前，应通过直接分析参考

5、物质、新旧批号 平行实验或常规质控等方法进行验证，并记录； （b） 新批号及每一货次的试剂、纸片，如吲哚试剂，杆菌肽，奥普托辛，X 、 V 、XV 因子纸片等应 使用阴性和阳性质控物进行验证； CNAS-CL42:2012 第 3 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 （c ） 新批号及每一货次的药敏试验纸片使用前应以标准菌株进行验证； （d） 新批号及每一货次的染色剂（革兰染色、特殊染色和荧光染色），应用 已知阳性和阴性（适用时）的质控菌株进行验证； （e ） 直接抗原检测试剂（无论是否含内质控），新批号及每一货次应用阴性 和阳性外质控进

6、行验证。 （f ） 培养基外观良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管 培养基湿度适宜），新批号及每一货次的商品或自配培养基应检测相应的性 能， 包括无菌试验、 生长试验或与旧批号平行试验、 生长抑制试验 （适用时） 、 生化反应（适用时）等，应以质控菌株进行验证。 （g ） 一次性定量接种环每批次应抽样验证。 4.7 咨询服 务 4.8 投 诉的 处理 4.9 不 符合 的识 别和控制 4.10 纠正措 施 4.11 预防措 施 4.12 持续改 进 4.13 质 量和 技术 记录 4.13.1 各种培养基（试剂）的制备过程应有记录，内容至少应包括： (a) 培养基名称和类型；

7、(b) 配制日期和配制人员； (c) 培养基/ 溶液的类型、体积； (d) 分装体积； (e) 成分、每个成分物质的含量、制造商、批号； (f) pH （最初和最终）值； (g) 无菌措施，包括实施的方式、时间和温度。 4.14 内部审 核 4.15 管理评 审 5 技术要求 5.1 人员 5.1.1 有颜色视觉障碍的人员不应从事涉及到辨色的微生物学检验。 5.1.4 临床微生物学实验室（以下简称“实验室”）负责人至少应具有以下资格：中 级技术职称，医学、医学检验专业背景，或相关专业背景经过医学检验培训，3年临 床微生物工作经验。 认可的授权签字人应至少具有中级以上专业技术职称， 从事申请认可

8、授权签字领 域专业技术工作至少3年。 CNAS-CL42:2012 第 4 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 5.1.6 应每年对各级工作人员制定培训计划并进行微生物专业技术及知识培训、质量 保证/ 质量管理培训、客户服务培训、安全培训、继续教育培训。 5.1.11 应制定员工能力评审的内容和方法， 每 年评审员工的工作能力； 对新进员工在 最初2个月内应至少进行2次能力评审 （间隔为30天） ， 保存评审记录。 当职责变更时， 或离岗6个月以上再上岗时，或政策、程序、技术有变更时，应对员工进行再培训和 再评审。没有通过评审的人员需经再

9、培训和再评审，合格后才可继续上岗，并记录。 5.1.13 应提供工作人员对患者隐私及结果保密的声明及签字。 5.2 设 施和 环境 条件 5.2.1 实验室应有足够的办公、文字处理、培养基制备、实验工作空间。宜有适当的 水池、排水管道、电源插座、通风设施、通讯设备。 5.2.2 应定期根据工作流程及性质实施安全风险评估，根据生物安全理论和技术的新 进展制定、 修订相应的生物安全操作和防护规程并进行培训， 以减小职业暴露的危险。 当工作流程及性质发生变动时，应及时实施再评估。 至少应规定如下安全要求： （a ） 不同控制区域的防护措施及合适的警告； （b） 已知或有潜在经空气、气溶胶传播危险的标

10、本或病原体在生物安全柜内操 作； （c ） 标本安全运送及处理， 如工作人员接种疫苗， 戴手套和进行呼吸道防护 （适 用时），确保容器密封性，嗅平板时的潜在危害及其防护等； （d） 渗漏标本的处理措施； （e ） 工作环境及设备的消毒措施。 5.2.4 实验室内照明宜充足，避免阳光直射及反射，如果可能，可在实验室内不同区 域设置照明控制，以满足不同实验的需要。应有可靠的电力供应和应急照明。 5.2.10 应制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案， 并对全体人员进行培训。 5.3 实 验室 设备 5.3.1 设备配置应与实验室服务相适应。生物安全柜的类型和安装应满足工作

11、要求； 孵育箱的数量和种类应满足诊断需要 （如特殊温度范围和气体要求） ； 应贮存与诊断 相配套的质控物， 以便在染色、 试剂、 试验、 鉴定系统和抗菌药物敏感性试验中使用； 无菌体液的显微镜检查应配备细胞离心机。 5.3.2 设备校准、维护及性能等应符合如下要求： （a ） 自动化鉴定仪、血培养仪的校准应满足制造商建议； （b） 每6个月进行检定或校准的设备至少应包括浊度仪； （c ） 每12个月进行检定或校准的设备至少应包括： 生物安全柜 （高效过滤器、 气流、负压等参数）、CO 2 浓度检测仪、细胞 离心机、压力灭菌器、游标卡 尺、培养箱、温度计、移液器、微量滴定管或自动分配器； CNA

12、S-CL42:2012 第 5 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 （d） 应保存仪器功能监测记录的设备至少应包括：温度依赖设施（冰箱、孵 育箱、 水浴箱、 加热块 等每日记录温度） 、 CO 2 培养箱 （每日记录CO 2 （e ） 应制定预防性维护计划并记录的设备至少应包括： 生物安全柜； CO 浓度） 、 超净工作台 （定期做无菌试验） 、 压力灭菌器 （至少每个灭菌包外贴化学指 示胶带、内置化学指示卡，定期进行生物监测）； 2 5.3.4 所有试剂应标注或能追溯的信息包括： 名称、 浓度或滴度， 存 放条件， 失效期。 若试剂启封

13、， 改变了有效期和储存条件， 应记录新的有效期。 试剂的储存条件应遵循 生产商的建议，并在标明的有效期内使用。 培养 箱、 自动化鉴定仪、 血 培养仪、 压力灭菌器、 超净工作台、 显微镜和离心机。 培养基标签应包含生产日期（批号）、保质期（或失效期），适用时包括配方、 质量控制、贮存条件等信息。 药敏用标准菌株种类和数量应满足实验室工作要求， 并保存其来源、 传 代等记录， 并有证据表明标准菌株性能满足要求。 5.3.7 如果设 备故障 影 响了方法 学性能 ，在设 备修复、 校准后 ，实验 室应对设 备性能 进行验证，例如检测质控菌株或已知结果的标本。 5.4 检 验前 程序 5.4.1

14、检验申请单应包括标本来源和临床诊断，必要时说明感染类型和/ 或目标微生 物，宜提供抗菌药物使用信息。 5.4.3 除通用要求外，微生物标本的采集及运送指南，还应包括以下内容： （a ） 不同部位标本的采集方法。 如： 明确说明并执行血培养标本采集的消毒技术、 合适的标本量。 诊断成人不明原因发热、 血流细菌感染时宜在不同部位抽血 2套，每套2瓶（需氧、厌氧各一瓶）； （b） 合格的标本类型、 送检次数、 标本量。 如： 痰 标本直接显微镜检查找结核杆 菌或结核杆菌培养，应送检三份痰标本。最好至少连续3日，采集每日清晨 第一口痰； （c ） 明确规定需要尽快运送的标本； （d） 合适的运送培养基

15、； （e ） 延迟运送时，标本的保存方法； （f ） 安全运送标本的方法（如：密封容器、无标本外漏等）； （g ） 标本标识。 5.4.8 应制定标本接收标准， 如无肉眼可见的渗漏、 合适的标本类型/ 量、 正确的保存、 预防拭子干燥、 适当的运送培养基等。 宜评估标本的合格性并反馈评估结果。 不合格 的标本（如：痰标本等）宜尽快通知医生、护士或患者（门诊），以便重新采集。 5.5 检验程 序 5.5.1 细 菌培 养和鉴 定程 序应 满足如 下要 求： （a ） 所选择的涂片、 染色技术、 培养基应能从标本中分离、 识别相应的病原菌；CNAS-CL42:2012 第 6 页 共 9 页 20

16、12 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 鉴定方法应符合要求 （如： 通过血清学、 革兰 染色、 菌落形态、 生长 条件、 代谢 反应、 生化和酶活性、 抗菌药物耐药性谱等特性鉴定） ； 应有处理组 织标本的能 力； （b） 应明确伤口标本培养程序，深部伤口感染应至少包括标本采集、需氧菌及 厌氧菌的培养及鉴定。 如果不具备厌氧培养条件， 则应有程序表明， 标本置合格 的运送系统迅速送有条件的实验室。 应有适当的方法检测苛养菌 （如放线菌， 快 速生长的分枝杆菌等）； （c ） 厌氧菌培养时间与标本类型、诊断有关，在第一次培养评估之前应有足够 的培养时间 （至少48

17、小时） 。 应有合适的液体 培养基， 有合适的鉴定方法 （适用 时）。 细 菌抗 菌药物 敏感 性试验 程序 应满足 如下 要求： （d） 应制定常规药敏试验方法 （纸片扩散法、 琼脂 稀释法、 微量肉汤稀释法、E 试验或其他） 的操作程序 （含各类病原体和/ 或 标本的检测药物、 质控标准、 结果 解释等）； （e ） 抗菌药物敏感性试验方法包括纸片扩散法、稀释法（琼脂稀释法、肉汤稀 释法）、浓度梯度扩散法（E 试验）或自动化仪器检测；实验室应提供与服务相 适应的抗菌药物敏感性试验； （f ） 抗菌药物敏感性试验方法及结果判断至少应遵循上一年的标准。 分枝杆 菌标本应置密闭 的防渗漏容器内；

18、 某些标本 （如： 尿液、 脑脊 液） 抗酸染 色应浓缩，所有标本培养前应浓缩。应以密闭试管置密封的离心架内离心 。 真菌培 养宜使用含和不 含抗菌药物的两类培养基。 如果在室温下培养 ， 应每天监 测并记录室温（22-26）。经空气传播有高度感染性的真菌标本、含菌丝体的真 菌应在生物安全柜内处理。若采用平皿培养，应封盖。 病毒培养时， 应详细记 录细胞类型、 传代数、 细胞来源、 培养基及生长状况； 应 检测并记录培养基和稀释剂的无菌试验和 pH ； 应监测细胞病变效应， 以优化培养的 最佳时间。应比较未经接种或接种无菌物质的单层细胞与接种临床标本的培养物。 对 我国 法定传 染病 病原微

19、生物 的检验 程序 应满足 如下 要求： （g ） 检验程序应至少符合中华人民共和国卫生行业标准； （h） 当培养过程中发现人间传染的高致病性病原微生物 （依据人间传染的病 原微生物名录）时，应按相关法规要求进行处理，或送至相应级别的生物安全 实验室进行检验。 5.5.2 应按优先顺序依次选择标准菌株、 质控菌株或其它已知菌株对商业鉴定系统 （包 括自动、半自动、手工）每种板（条/ 卡/ 管）的鉴定/ 药敏结果符合性进行验证。 5.5.3 除通用内容外，检验程序还应包括适宜的培养环境和足够的培养时间；初次分 离用非选择性培养基的平板直径应不小于9cm ，应只接种一份标本。 5.6 检 验程 序

20、的 质量保证 CNAS-CL42:2012 第 7 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 5.6.1 实验室制定的内部质量控制程序应包括整个实验操作过程， 如实验分析前、 中、 后（报告）。 质量控制应满足如下要求： （a ） 使用中的染色剂（革兰染色、特殊染色和荧光染色），至少每周（若频 率小于每周1次，则实验当日）用已知阳性和阴性（适用时）的质控菌株检 测染色程序； （b） 凝固酶、 过氧化氢酶、 氧化酶、 内酰胺酶， 实验当日应做阴性和阳性质 控，商业头孢菌素试剂的 内酰胺酶试验可遵循制造商的建议。诊断性抗血 清试剂， 实验当日至少应

21、做多价血清阴性和阳性质控。 定性试验试剂每次检 测时应至少包括阳性和阴性质控菌株或样本。 不含内质控的直接抗原检测试 剂，实验当日应检测阳性和阴性质控； （c ） 实验室采用的抗菌药物敏感性试验方法应以标准菌株连续检测2030 天， 每一组药物/ 细菌超出参考范围 （抑菌圈直径或MIC ） 的频率应 小于1/20 或2/30。 此后， 应每周 使用标准菌株进行质控。 若检测频率小于每周1次， 则 每个检测日应进行质控。 采用自动或半自动仪器检测MIC 时， 应按照 制造商 的要求进行质控。 应保存抗菌药物敏感性试验资料， 并至少每年向临床医师 报告。 厌 氧菌 应以有效的方法 检测厌氧培养环境

22、 （如以亚甲兰试条、 厌氧菌或适当的程 序检测厌氧系统的厌氧条件）。 分枝杆 菌抗酸染色应在实验 当日用适当的阴性和阳性质控验证； 荧光染色应每次 实验以阴性和阳性质控验证。 真菌直接染色 （如 ： 抗 酸染色，PAS ， 吉姆萨 染色， 墨汁染色） 检查 患者标本时， 应在实验当日做阴性和阳性质控（某些染色如吉姆萨染色，玻片本身作为阴性质控。 KOH制备的玻片不需要 质控）。 病毒连续细胞传代时应 定期监测支原体污染 （宜监测阴性未传代的质控株， 而不 是培养支原体） ； 应监测用于细胞生长培养液的动物血清的细胞毒性； 应具备相应的 细胞株用于病毒培养。 5.6.4 应按照 CNAS-RL0

23、2 能力验证规则的要求参加相应的能力验证/ 室间质评。 应使用相同的检测系统检测质控样本与患者样本； 应由从事常规检验工作的人员 实施能力验证/ 室间质评样品的检测；应有禁止与其他实验室核对能力验证/ 室间质评 检测结果的规定；应能提供参加能力验证/ 室间质评的结果和证书。实验室应对“不 满意”和“不合格”的能力验证/ 室间质评结果进行分析并采取纠正措施，并记录。 实验室负责人或指定负责人应监控能力验证/ 室间质量评价活动的结果，并在结 果报告上签字。 5.6.5 对没有开展能力验证/ 室间质评的项目，应至少每6个月进行一次性能评估，方 法包括： 与参考实验室或其它实验室分割标本检测； 与本实

24、验室建立的已经获得证实CNAS-CL42:2012 第 8 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 的方法分割标本检测； 分析纯物质、 地方数据库或临床证实资料； 或其它适宜的和规 定的方法。实验室选择的进行性能评估的标本的检测内容应与患者标本一致。 5.6.6 应制定人员比对的程序，规定由多个人员进行的手工检验项目验证的方法和判 断标准。 应至少每年进行工作人员的能力比对， 至少包括显微镜检查、 培养结果判读、 抑菌圈测量、结果报告。 5.7 检 验后 程序 5.8 结果报 告 5.8.3 结果报告应与检验的内容一致，如粪便沙门菌、志贺菌培

25、养，报告为“未检出 沙门菌、志贺菌”。血培养阴性结果报告应注明培养时间。 5.8.7 危急值至少应包括血培养阳性结果、脑脊液显微镜检查及培养阳性结果、国家 规定立即上报的法定传染病。 5.8.9 血液、脑脊液标本的培养鉴定应及时发送分级报告，如标本直接涂片或湿片直 接镜检、 培养结果的判读等阳性发现。 其它无菌部位来源标本宜报告直接涂片镜检的 阳性结果。 5.8.11 应在收到样品24小时内报告分枝杆菌抗酸或荧光染色结果。 CNAS-CL42:2012 第 9 页 共 9 页 2012 年 09 月 13 日发布 2013 年 04 月 01 日实施 附录 A（规范性附录） 微生物学检验项目

26、认可要求 B.1 上呼吸道标本培养 和鉴定 （普通细菌） ， 应与 A 组链球菌 （6B070） 和流感嗜血 杆菌（6BXXX）组合 认可。 B.2 下呼吸道标本培 养 和鉴定（普通细菌）， 应与肺炎链球菌（6B075）、流感嗜血 杆菌（6BXXX）组合 认可。 B.3 粪便培养和鉴定 （普通细菌） ， 应与沙门 菌鉴定 （6B085） + 血清 型分类 （6B820） ； 志贺菌鉴 定（6BXXX ）+ 血清 型分 类（6B825 ） ；霍 乱弧 菌鉴 定（6BXXX ）+ 血清型 分类（6B890）组合认 可。 B.4 脑脊液培养和鉴定 （普通细菌） ， 应与肺炎 链球菌 （6B075） 、 脑膜 炎奈瑟菌 （6B080） 和流感嗜血杆菌（6BXXX ）组合认可。 B.5 普通 细菌药敏试 验 自动化仪器检测 法应与 纸片扩散法和/ 或 药敏 试验（最低抑菌 浓度）（6C205 ） 组合认 可；纸片扩散法应与药 敏试验（最低抑菌浓度 ）（6C205 ） 组合认可。