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【医学类职业资格】2009卫生医学高级职称考试试题——妇产科试题库案例题及答案解析.doc

1、2009卫生医学高级职称考试试题妇产科试题库案例题及答案解析(总分:10.00,做题时间:60 分钟)病历摘要:患者女性,35 岁。孕 1产 0。停经 8个月,胎动 4个月,双下肢浮肿 10余天,双手指发胀,但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查:血压 19.2013.87kPa(144104mmHg),体重 69kg,下肢凹陷性水肿()。血红蛋白 110gL;白细胞计数 6109L,尿蛋白(十)。详细阅读病历摘要,可归纳出以下特点:女性,35 岁;以妊娠 8个月为主诉,突出的是高血压,蛋白尿(十),下肢凹陷性水肿()(分数:10.00)(1).提问:入院应先重点进行哪些检查? A监测血压 B尿

2、 E3检测 C红细胞压积 D眼底检查 E肝肾功能测定 F腹部 B超检查 G羊膜镜检 H24 小时尿蛋白定量 I心电图 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.H.I.(2).提示:红细胞压积 34,眼底 A:V1:2,尿蛋白定量 1.5g/24h。 提问:主要诊断应考虑什么? A妊娠 32 周,高龄初产,轻度妊高症 B妊娠 32周,高龄初产,原发性高血压 C妊娠 32 周,高龄初产,重度妊高症先兆性子痫 D妊娠 32周,高龄初产,中度妊高症 E妊娠 32 周,高龄初产,慢性肾炎 F妊娠 32 周,高龄初产,子痫 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.(3).提问:对该病人最好采取哪些

3、治疗措施? A平卧位 B25硫酸镁 2025g日,静滴 C低盐饮食 D降压 E利尿 F左侧卧位 G镇静 H扩容治疗 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.H.(4).提示:患者每日用 25硫酸镁 2025g 静滴。 提问:每次用硫酸镁前应该做哪些有关检测和准备? A膝反射必须存在 B膝反射必须正常 C呼吸每分钟不少于 12次 D呼吸每分钟不少于 16次 E尿量每小时不少于 25ml F尿量每小时不少于 35ml G必须备有解毒的钙剂 H必须备有解毒的钠剂 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.H.(5).提示:患者入院一周,复查红细胞压积为 44,加用低分子右旋糖苷 500ml

4、日静滴,以扩容治疗。持续用药 2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.3322.13/14.1416.00kPa(160166106120InmHg)。22:00 突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽,并咳白色泡沫淡。检查:两肺底部可闻湿啰音,心律齐,心率 128 次分。 提问:根据以上提示,结合病情变化,应重新考虑什么诊断? A重度妊高症,子痫 B中度妊高症 C急性肺水肿 D胎盘早期剥离 E重度妊高症,先兆子痫 F胎儿宫内发育迟缓 G. 急性左心衰 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.(6).提问:对该病人应做哪些紧急处置? A左侧卧位 B给氧 35 升分 C给氧

5、68 升分 D安体舒通 25mg,3 次日,口服 E速尿 2040mg 静推 F西地兰 0.2 mg静推 G硝酸甘油 1mg含服 H吗啡 35mg 静注 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.H.(7).提问:该病人急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些? A急诊床边拍胸片 B应用强心药 C利尿 D扩张动脉血管 E扩张静脉血管 F吸氧 G镇静 H用 阻滞剂减慢心率,以减少心肌耗氧量 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.H.(8).提示:入院以来对病人采用了镇静、降压、扩容治疗三周,主要的征象及辅助检查变化为:FCK.gif 提问:此病人出现“急性左心衰“主要的诱因是什么? A硫酸

6、镁用量不足 B产妇营养不良 C未用利尿剂 D扩容治疗是错误的 E重症妊高症引起肾功损害 F输入晶体液过多,水钠潴留 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.(9).提问:重症妊高症诱发常见的产科情况有哪些? A早产 B前置胎盘 C胎盘早剥 DDIC E新生儿黄疸 F死产率高于正常妊娠 G新生儿窒息 H胎儿宫内发育迟缓 I脐带脱垂 (分数:1.00)A.B.C.D.E.F.G.H.I.(10).提示:腹部 B超显示胎儿双顶径 8.6cm,羊水平段 4cm,病人已连续 3天用地塞米松 10mg静注。 提问:该病人应采取下述哪种中止妊娠的方式? A当发现“急性左心衰“立即行剖宫产 B病情完全控制后

7、可行引产,促其阴道分娩 C继续用药控制病情待足月分娩 D心衰控制后即行剖宫产 E引产失败后再行剖宫产 (分数:1.00)A.B.C.D.E.2009卫生医学高级职称考试试题妇产科试题库案例题答案解析(总分:10.00,做题时间:60 分钟)病历摘要:患者女性,35 岁。孕 1产 0。停经 8个月,胎动 4个月,双下肢浮肿 10余天,双手指发胀,但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查:血压 19.2013.87kPa(144104mmHg),体重 69kg,下肢凹陷性水肿()。血红蛋白 110gL;白细胞计数 6109L,尿蛋白(十)。详细阅读病历摘要,可归纳出以下特点:女性,35 岁;以妊娠 8

8、个月为主诉,突出的是高血压,蛋白尿(十),下肢凹陷性水肿()(分数:10.00)(1).提问:入院应先重点进行哪些检查? A监测血压 B尿 E3检测 C红细胞压积 D眼底检查 E肝肾功能测定 F腹部 B超检查 G羊膜镜检 H24 小时尿蛋白定量 I心电图 (分数:1.00)A. B.C. D. E. F.G.H. I. 解析:在答此问前要理解提问有几个关键词,“先“、“重点“、“哪些检查“,这就向考生提出了应选择最必要的检查,以尽快辅助诊断。此间有 9项备选答案。其中第 1、3、4、5、8、9 项是正确的。因为门诊测血压 19.2013.87kPa(144104mmHg),仅反映当时的情况。而

9、监测病人血压的动态变化是十分必要的,至少 1次12 小时,必要时 1次/6 小时。而红细胞压积、眼底检查、肝肾功能测定、心电图和 24小时尿蛋白定量是为了了解病人的血液浓缩程度、视网膜动静脉比例和肝、肾、心功能损害的情况,从几个不同侧面判断病人妊高症的严重程度,并对确定诊断、估计病情、决定处理有重要参考价值。而第 2、6、7 项备选答案是不必急于重点进行的。(2).提示:红细胞压积 34,眼底 A:V1:2,尿蛋白定量 1.5g/24h。 提问:主要诊断应考虑什么? A妊娠 32 周,高龄初产,轻度妊高症 B妊娠 32周,高龄初产,原发性高血压 C妊娠 32 周,高龄初产,重度妊高症先兆性子痫

10、 D妊娠 32周,高龄初产,中度妊高症 E妊娠 32 周,高龄初产,慢性肾炎 F妊娠 32 周,高龄初产,子痫 (分数:1.00)A.B.C.D. E.F.解析:此问的关键是要回答“主要诊断考虑什么?“而不是考虑可能有哪些疾病。根据病史,35 岁女性停经 8个月、孕产 0,作出妊娠 32周,高龄初产的诊断不难。病史中未提及既往是否有原发性高血压及慢性肾炎病史。再者提示血压及眼底的变化不支持原发性高血压。而慢性肾炎病人尿中常常出现的管型及非蛋白氮的变化又未提及。这样第 2、5 项备选答案可被筛除。病人无抽搐史,也就是说无子痫发作史,而提示中血压、水肿、蛋白尿的变化又不支持第 1、6 项备选答案。

11、从病史和检查结果综合分析,第 4项诊断是应主要考虑的。(3).提问:对该病人最好采取哪些治疗措施? A平卧位 B25硫酸镁 2025g日,静滴 C低盐饮食 D降压 E利尿 F左侧卧位 G镇静 H扩容治疗 (分数:1.00)A.B. C.D. E.F. G. H.解析:此问第 1项备选答案“平卧位“不合适,应采取第 6项备选答案“左侧卧位“。因为妊娠子宫多右旋,左侧卧位可纠正右旋的子宫,解除其对下腔静脉及右肾血管的压迫,有利于改善子宫胎盘的血液循环,增加尿及钠的排泄,是治疗妊高症的重要环节之一。第 3项备选答案,目前认为食盐不必严格控制,否则长期低盐饮食可引起低钠血症,而致严重电解质紊乱。另外孕

12、妇食欲减退,影响蛋白质摄入,对母儿不利。第 2、4、7 项备选答案,即“解痉“、“降压“、“镇静“是中度妊高症最基本的治疗措施。第 8项备选答案“扩容治疗“是否适用于此病人?当重度妊高症伴有血容量减少、血液浓缩时,扩容治疗可以增加血容量,改善微循环,增加子宫、胎盘血流灌注,改善胎儿宫内缺氧。而此病人为中度妊高症,红细胞压积34,故无扩容指征,第 8 项治疗暂不宜采用。既往传统的“利尿治疗“目前认为会使血管内水分和电解质丢失,加重原本已存在的电解质紊乱,加重血容量不足而使病情加剧。除非病人有肺水肿、脑水肿或心衰的情况。(4).提示:患者每日用 25硫酸镁 2025g 静滴。 提问:每次用硫酸镁前

13、应该做哪些有关检测和准备? A膝反射必须存在 B膝反射必须正常 C呼吸每分钟不少于 12次 D呼吸每分钟不少于 16次 E尿量每小时不少于 25ml F尿量每小时不少于 35ml G必须备有解毒的钙剂 H必须备有解毒的钠剂 (分数:1.00)A. B.C.D. E. F.G.H. 解析:硫酸镁应用 60余年不衰,仍被公认为最好的解癌药物,其作用于周围血管神经肌肉交接处、抑制神经末稍对乙酸胆碱的释放,阻断神经和肌肉的传导,从而解除颅内血管的痉挛,改善脑细胞的缺氧现象,降低颅内压,消退脑水肿,预防或抑制抽搐;解除肾血管的痉挛,增加肾小球滤过率,增加尿量;解除子宫内血管平滑肌痉挛,改善子宫胎盘血流。

14、另外,镁离子对中枢神经细胞有麻醉特性,可降低中枢神经细胞的兴奋性,预防及制止抽搐。但如过量会适得其反,引起四肢瘫软无力,甚至呼吸、心跳抑制而死亡。为了安全用药制定了用药前检测措施。只要了解硫酸镁的作用机理,第 1项备选答案很易选择,而第4、5 项备选答案的数字也是简单易记的。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体,阻止镁离子的继续结合,从而防止中毒现象的进一步加深,故应备 10葡萄糖酸钙针剂,以防硫酸镁中毒时作静注急救之用。此题第 1、4、5、7 项备选答案是正确的。回答此问要特别注意第 2项备选答案是错误的。因为膝反射正常并不包括膝反射亢进,实际上膝反射亢进是可以使用该药的。所以,使用该药

15、并不局限于“膝反射必须正常“。(5).提示:患者入院一周,复查红细胞压积为 44,加用低分子右旋糖苷 500ml日静滴,以扩容治疗。持续用药 2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.3322.13/14.1416.00kPa(160166106120InmHg)。22:00 突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽,并咳白色泡沫淡。检查:两肺底部可闻湿啰音,心律齐,心率 128 次分。 提问:根据以上提示,结合病情变化,应重新考虑什么诊断? A重度妊高症,子痫 B中度妊高症 C急性肺水肿 D胎盘早期剥离 E重度妊高症,先兆子痫 F胎儿宫内发育迟缓 G. 急性左心衰 (分数:1.00

16、)A.B.C. D.E. F.G. 解析:此问关键是“结合病情变化“、“重新考虑什么诊断?“而不是可能有哪些诊断。此病人入院治疗 3周、病情未能控制,反而出现头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。自觉症状的出现是由于脑血管痉挛影响局部血、氧供应引起的脑水肿所致。由于出现这些症状,诊断由“中度妊高症“转变为“重度妊高症“,先兆子痫。当晚 22:00 病人突发心悸、气促、胸闷、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。体检:两肺底湿性啰音,心率128次分。这是“急性肺水肿“、“急性左心衰“的临床症状和体征,选第 3、5、7 项备选答案是对的。至于第 4、6 项备选答案,病史中未予以提示,尚无诊断的依据,所以是错误的。由

17、于病人未发生抽搐,故第 1项备选答案也是不正确的。(6).提问:对该病人应做哪些紧急处置? A左侧卧位 B给氧 35 升分 C给氧 68 升分 D安体舒通 25mg,3 次日,口服 E速尿 2040mg 静推 F西地兰 0.2 mg静推 G硝酸甘油 1mg含服 H吗啡 35mg 静注 (分数:1.00)A.B.C. D.E. F. G. H. 解析:此问是测试相关专业的知识。对于妇产科医师,内、外科知识均应具备。因此要求考生在平时的工作中要注意积累,特别应重视相关专业的知识。此问第 1项备选答案“左侧卧位“对该病人不合适。“急性左心衰“病人应取坐位或半卧位,以减少静脉回心血量。所以第 1项答案

18、是错误的。此病人应高流量给氧68 升分,必要时面罩加压给氧或正压给氧。35 升分氧流量不足,所以第 2项备选答案是错误的,第 3项备选答案正确。安体舒通是低效利尿剂,用药后 24小时才出现利尿作用,23 天才达利尿高峰,对于此病人不能解“燃眉之急“。选用高效利尿剂速尿,静脉给药,510 分钟后开始出现利尿作用,1520 分钟可达利尿峰值,以减少血容量,减轻心脏负担。所以第 4项备选答案的用药不合适,而第 5项备选答案正确。强心药物西地兰静推是正确的,可加强心肌收缩力、减慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速扩张静脉床,减少回心血量。吗啡可减轻烦躁不安和呼吸困难,并可扩张周围静脉减少回心血量。所以第

19、6、7、8 项备选答案也是正确的。(7).提问:该病人急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些? A急诊床边拍胸片 B应用强心药 C利尿 D扩张动脉血管 E扩张静脉血管 F吸氧 G镇静 H用 阻滞剂减慢心率,以减少心肌耗氧量 (分数:1.00)A.B. C. D. E. F. G. H.解析:此问关键考考生急救治疗原则。第 1项备选答案急诊床边拍胸片为非必须的,因为单凭病史、症状、体征足以确诊。而第 27 项是必须选用的,急性肺水肿的根本原因是心肌的收缩力下降,心脏负荷(前、后负荷动)加重。用强心药增加肌收缩力,利尿及扩张静脉血管可减轻心肌前负荷,扩张动脉血管可减轻心脏后负荷,促使心衰好转。吸氧可增

20、加氧分压,保证大脑及心肌本身有适当的血氧供应。急性肺水肿由于症状较重,患者可处于极度紧张状态,呼吸极度困难,以致于交感神经兴奋,心率加快,均增加心脏负担,使心衰不易治疗,故需用镇静药,阻断恶性循环。而第 8项备选答案,用 阻滞剂虽可减慢心率,减少心肌耗氧量,但在急性肺水肿者,因 阻滞剂可抑制心肌收缩力,加重心衰,所以是禁用的。(8).提示:入院以来对病人采用了镇静、降压、扩容治疗三周,主要的征象及辅助检查变化为:FCK.gif 提问:此病人出现“急性左心衰“主要的诱因是什么? A硫酸镁用量不足 B产妇营养不良 C未用利尿剂 D扩容治疗是错误的 E重症妊高症引起肾功损害 F输入晶体液过多,水钠潴

21、留 (分数:1.00)A.B.C. D.E.F.解析:病人治疗三周主要征象及辅助检查变化有以下几个特点:收缩压逐渐上升,舒张压上升不明显;水肿逐渐加重;体重增加明显,3 周内增加 5公斤;红细胞压积好转。对于妊高症患者来讲,舒张压的上升较之收缩压更为重要。舒张压反映小动脉的痉挛状态,而收缩压反映心输出量的增加。病人病情转重,甚至出现“急性左心衰“而未发生抽搐,每日 2025 硫酸镁对于病人起到了较好的解痉作用。收缩压逐渐升高,说明低分子右旋糖苷扩容,将组织间隙中的水分“拉入“循环血中,血液粘稠度改善,红细胞压积好转。但是由于血循环量增加,回心血量增加,心输出量增加,心脏负担加重。病人水肿由入院

22、时变为+。体重在 3周内增加 5kg,大大超出了正常时每周 0.5kg的增重数,另外病人出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿引起的症状,说明短期内病人体内大量水钠潴留。低血容量是重度妊高症的主要病理生理变化之一,扩容治疗可以增加血容量,改善血液粘稠度,改善微循环,改善组织灌注从而改善胎盘灌注,纠正胎儿宫内缺氧。但是另一方面组织间隙中大量水份进入血循环,增加了心脏的前负荷。虽然扩容可增加肾脏的滤过量而增加尿量,但是中、重度妊高症患者肾血流量或肾小球滤过率早已大大低于非孕水平。当心脏超负荷时则出现“急性左心衰“。妊高症的治疗原则是在解痉的基础上扩容,在扩容的基础上脱水。虽然前阶段的治疗是正确的,由于未在适

23、当的时候利尿,而“功亏一篑“。第 1、2、4、5、6 项备选答案均不是主要诱因。第 3项备选答案是正确的。(9).提问:重症妊高症诱发常见的产科情况有哪些? A早产 B前置胎盘 C胎盘早剥 DDIC E新生儿黄疸 F死产率高于正常妊娠 G新生儿窒息 H胎儿宫内发育迟缓 I脐带脱垂 (分数:1.00)A. B.C. D. E.F. G. H. I.解析:如果清楚了解全身小动脉痉挛为妊高症的基本病变,那么顺藤摸瓜,由此而诱发的一系列产科情况可了如指掌。由于血管痉挛、狭窄,血液处于高凝状态,血浆纤维蛋白元及凝血因子成倍增加而导致弥漫性血管内凝血(DIC)。由于胎盘底蜕膜小动脉痉挛,引起毛细血管缺血坏

24、死、破裂出血,而至胎盘后血肿引发胎盘早剥。而胎盘血管痉挛,胎盘血流量减少,长期供血不足,胎儿长期生长于缺血缺氧的环境而致宫内发育迟缓,病情严重者甚至宫内死亡。由于胎儿长期生长于缺氧环境中,对于产程的耐受性较正常妊娠的胎儿差,出生时易发生窒息。重度妊高症由于病情危重,为避免危及母儿生命,常常须提前结束分娩,特别是先兆子痫及子痫病人,不能维持至足月。所以以上第 1、3、4、6、7、8 项为正确答案。而第2、5、9 项与妊高症关系不大。(10).提示:腹部 B超显示胎儿双顶径 8.6cm,羊水平段 4cm,病人已连续 3天用地塞米松 10mg静注。 提问:该病人应采取下述哪种中止妊娠的方式? A当发

25、现“急性左心衰“立即行剖宫产 B病情完全控制后可行引产,促其阴道分娩 C继续用药控制病情待足月分娩 D心衰控制后即行剖宫产 E引产失败后再行剖宫产 (分数:1.00)A.B.C.D. E.解析:病人为“重度妊高症合并急性左心衰“,在未控制心衰情况下,无论是阴道分娩还是剖宫产都是不适宜的,会更加重心脏负荷而致母婴双亡。用药物可控制心衰,并改善脑、肝、肾各脏器功能,但药物治疗仅仅是暂时的措施,终止妊娠、排空子宫对于重度妊高症及防止心衰再次发生才是根本治疗。如果让胎儿在缺血缺氧高危环境中再生活 5周则害处更大,只有迅速脱离此环境,生存希望才大。胎儿双顶径已达8.6cm,估计胎儿有 2000g左右,又用了 3天地塞米松促胎肺成熟,这对胎儿成活更有利。鉴于产科手术及麻醉技术的改进,以及多种类有效抗生素的使用,使孕母能以剖宫产方式迅速、安全结束分娩。而引产,阴道分娩有可能再次诱发心衰,甚至导致子痫的发作。所以当心衰控制后应即行剖宫产。

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