1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 6 2018 高血压专科电子病历数据集 第 6 部分 高血压 检验记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 6 Hypertension laboratory test record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 6 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 定义 1 4 数据集元数据属性 1
2、5 数据元 公用 属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 7 索引 8 T CHIA 7 6 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高
3、血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅
4、医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 6 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 6 部分 高血压 检验记录 1 范围 T CHIA 7 6 2018 的本部分规定了 高血压 患者检验记录数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导 高血压 患者检验记 录信息的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文件 凡是不注日期的引用文件 其最新
5、版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压 检验记录数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 06 V
6、1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 高血压 检验记录 数据集语种 中文 T CHIA 7 6 2018 2 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压 患者在医疗机构做相关检验时采集的信息 数据集特征数据元 门 急 诊号 姓名 性别 检验结果 检验报告 5 数据元 公用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状
7、态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 6 2018 3 6 数据元专用属性 高血压 检验记录 子集 的数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压 检验记录 子集数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 06 00 1 DE08 10 052 00 医疗机构组织机构代码 经 医疗机构执业许可证 登记的 并 按照特定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 06 00 2 DE01 00 010 00 门 急 诊号 按照某一特定
8、编码规则赋予门 急 诊 就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 06 00 3 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊 对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 06 00 4 DE02 01 060 00 患者类型代码 患者就诊类型的的分类代码 S3 N1 CV001 05 01 HDSB050101 001 06 00 5 DE02 01 039 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 06 00 6 DE02 01 040 00 性别代
9、码 患者生理性别在特定编码体系中的代 码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 06 00 7 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患者 出生后按照日历计算的历法年龄 以实 足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 06 00 8 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以 分数形式表示 分数的整数部分代表实 足月龄 分数部分分母为 30 分子为 S1 AN 8 T CHIA 7 6 2018 4 不足 1 个月的天数 HDSB050101 001 06 00
10、 9 DE02 01 010 00 电话号码 患者本人或联系人的联系电话号码 包 括国际 国内区号和分机号 S1 AN 20 HDSB050101 001 06 01 0 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 06 01 1 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 06 01 2 DE01 00 019 00 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 06 01 3 DE01 00 026 00
11、病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 06 01 4 DE01 00 008 00 电子申请单编号 按照某一特定编码规则赋予电子申请 单的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 06 01 5 DE08 10 013 00 检验申请机构名称 申请作检验项目的医疗机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 06 01 6 DE08 10 026 00 检验申请科室 申请检验的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 06 01 7 DE05 01 024 00 疾病诊断编码 患者所患的疾病诊断特定编
12、码体系中 的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 06 01 8 DE08 10 013 00 诊断机构名称 对患者所患疾病作出诊断的医疗机构 的组织机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 06 01 9 DE05 01 058 00 诊断日期 对患者所患疾病做出诊断时当日的公 元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 06 02 0 DE04 50 134 00 标本类别 对标本类别的描述 S1 AN 20 T CHIA 7 6 2018 5 HDSB050101 001 06 02 1 DE01 00 0
13、03 00 检验标本号 按照某一特定编码规则赋予检验标本 的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 06 02 2 DE04 50 135 00 标本状态 对受检标本状态的描述 S1 AN 20 HDSB050101 001 06 02 3 DE04 50 137 00 标本采样日期时间 采集标本时的公元纪年日期和时间的 完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 06 02 4 DE04 50 141 00 接收标本日期时间 检验科室实际接收标本时的公元纪年 日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 06 02 5 DE02 10 027
14、 00 检验方法名称 患者接受医学检查项目所采用的检验 方法名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 06 02 6 DE04 30 018 00 检验类别 患者检验项目所属的类别详细描述 S1 AN 100 HDSB050101 001 06 02 7 DE04 30 019 00 检验项目代码 患者检验项目在特定编码体系中的代 码 如 LOINC 的代码值 S1 AN 20 HDSB050101 001 06 02 8 DE04 30 017 00 检验结果代码 患者检验结果的分类代码 S2 N1 1 正常 2 异常 3 不确定 HDSB050101 001 06 02 9
15、DE04 30 015 00 检验定量结果 患者检验结果的测量值 定量 N N 14 4 HDSB050101 001 06 03 0 DE04 30 016 00 检验定量结果计量单位 患者定量检验测量值的计量单位 S1 A 20 HDSB050101 001 06 03 1 DE02 01 039 00 检验技师签名 检验技师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 06 03 2 DE02 01 039 00 检验医师签名 检验医师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 06
16、 03 3 DE04 50 140 00 检验日期 检验项目执行当日的公元纪年日期的 完整描述 D D8 T CHIA 7 6 2018 6 HDSB050101 001 06 03 4 DE01 00 018 00 检验报告单编号 按照某一特定编码规则赋予检验报告 单的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 06 03 5 DE08 10 013 00 检验报告机构名称 检验报告单的机构的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 06 03 6 DE08 10 026 00 检验报告科室 检验报告单的科室的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 06
17、 03 7 DE04 50 130 00 检验报告结果 检验项目结果报告的客观说明 S1 AN 200 HDSB050101 001 06 03 8 DE06 00 179 00 检验报告备注 检验项目结果报告的主观说明 S1 AN 100 HDSB050101 001 06 03 9 DE04 50 133 00 检验报告日期 检验报告当日的公元纪年日期的完整 描述 D D8 HDSB050101 001 06 04 0 DE02 01 039 00 报告医师签名 做出报告的医师签署的在公安户籍管 理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 06 04 1
18、DE02 01 039 00 审核医师签名 审核医师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 T CHIA 7 6 2018 7 7 数据元值域代码表 7 1 患者类型代码表 患者类型代码表 规定了 患者类型 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序排列 见表 4 表 4 CV001 05 01 患者类型代码表 值 值含义 01 门诊 02 急诊 03 住院 99 其他 T CHIA 7 6 2018 8 索 引 B 报告医师签名 HDSB050101 001 06 040 标本采样日期时间 HDSB050101 001 06 023 标本类别 HDS
19、B050101 001 06 020 标本状态 HDSB050101 001 06 022 病床号 HDSB050101 001 06 013 病房号 HDSB050101 001 06 012 病区名称 HDSB050101 001 06 011 D 电话号码 HDSB050101 001 06 009 电子申请单编号 HDSB050101 001 06 014 H 患者类型代码 HDSB050101 001 06 004 患者姓名 HDSB050101 001 06 005 J 疾病诊断编码 HDSB050101 001 06 017 检验报告备注 HDSB050101 001 06 03
20、8 检验报告单编号 HDSB050101 001 06 034 检验报告机构名称 HDSB050101 001 06 035 检验报告结果 HDSB050101 001 06 037 检验报告科室 HDSB050101 001 06 036 检验报告日期 HDSB050101 001 06 039 检验标本号 HDSB050101 001 06 021 检验定量结果 HDSB050101 001 06 029 检验定量结果计量单位 HDSB050101 001 06 030 检验方法名称 HDSB050101 001 06 025 检验技师签名 HDSB050101 001 06 031 检验
21、结果代码 HDSB050101 001 06 028 检验类别 HDSB050101 001 06 026 检验日期 HDSB050101 001 06 033 检验申请机构名称 HDSB050101 001 06 015 检验申请科室 HDSB050101 001 06 016 检验项目代码 HDSB050101 001 06 027 检验医师签名 HDSB050101 001 06 032 接收标本日期时间 HDSB050101 001 06 024 K 科室名称 HDSB050101 001 06 010 T CHIA 7 6 2018 9 M 门 急 诊号 HDSB050101 001 06 002 N 年龄 岁 HDSB050101 001 06 007 年龄 月 HDSB050101 001 06 008 S 审核医师签名 HDSB050101 001 06 041 X 性别代码 HDSB050101 001 06 006 Y 医疗机构组织机构代码 HDSB050101 001 06 001 Z 诊断机构名称 HDSB050101 001 06 018 诊断日期 HDSB050101 001 06 019 住院号 HDSB050101 001 06 003
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