T CHIA 7.5-2018 　高血压专科电子病历数据集 第5部分：高血压检查记录.pdf

1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 5 2018 高血压专科电子病历数据集 第 5 部分 高血压 检查记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 5 Hypertension Examination record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 5 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 1 4 数据集元数据属性 1 5 数据元 公

2、用 属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 9 索引 12 T CHIA 7 5 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院

3、 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大

4、学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 5 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 5 部分 高血压 检查记录 1 范围 T CHIA 7 5 2018 的本部分规定了 高血压 患者检查记录数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导 高血压 患者检查信息的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修

5、改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 WS 370 2012 卫生信息基本数据集编制规范 T CHIA 001 2017 手术 操作分类与代码 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和 定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见

6、表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 数据集名称 高血压 检查记录数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 05 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 T CHIA 7 5 2018 2 子集 关键词 高血压 检查记录 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压 患者在医疗机构检查时采集的信息 数据集特征数据元 门 急 诊号 姓名 性别 过敏史 病史 既往史 现病史 5 数据 元 公用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性

7、值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 5 2018 3 6 数据元专用属性 高血压 检查记录子集 的数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压 检查记录子集的数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 05 00 1 DE08 10 052 00 医疗机构组织机构代码 经 医疗机构执业许可证 登记的

8、并 按照特定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 05 00 2 DE01 00 010 00 门 急 诊号 按照某一特定编码规则赋予门 急 诊 就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 05 00 3 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊 对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 05 00 4 DE02 01 060 00 患者类型代码 患者就诊类型的的分类代码 S3 N1 CV001 05 01 HDSB050101 001 05 00 5 DE02 01 0

9、39 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 05 00 6 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代 码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 05 00 7 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患者 出生后按照日历计算的历法年龄 以实 足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 05 00 8 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以 分数形式表示

10、分数的整数部分代表实 足月龄 分数部分分母为 30 分子为 S1 AN 8 T CHIA 7 5 2018 4 不足 1 个月的天数 HDSB050101 001 05 00 9 DE02 01 010 00 电话号码 患者本人或联系人的联系电话号码 包 括国际 国内区号和分机号 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 01 0 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 01 1 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 0

11、1 2 DE01 00 019 00 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 05 01 3 DE01 00 026 00 病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 05 01 4 DE01 00 008 00 电子申请单编号 按照某一特定编码规则赋予电子申请 单的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 01 5 DE08 10 013 00 检查申请机构名称 申请作检查项目的医疗机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 05 01 6 DE08 10 026

12、 00 检查申请科室 申请检查的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 01 7 DE05 01 024 00 疾病诊断编码 患者所患的疾病诊断特定编码体系中 的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 05 01 8 DE08 10 013 00 诊断机构名称 对患者所患疾病作出诊断的医疗机构 的组织机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 05 01 9 DE05 01 058 00 诊断日期 对患者所患疾病做出诊断时当日的公 元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 05 02 0 D

13、E04 01 119 00 主诉 对患者本次疾病相关的主要症状及其 持续时间的描述 一般由患者本人或监 S1 AN 100 T CHIA 7 5 2018 5 护人描述 HDSB050101 001 05 02 1 DE06 00 221 00 症状开始日期时间 当次症状开始发生时的公元纪年日期 和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 02 2 DE06 00 218 00 症状停止日期时间 当次症状停止时的公元纪年日期和时 间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 02 3 DE04 01 116 00 现病史 症状代码 患者出现的临床主

14、要症状在代码表中 的代码 S3 N 3 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 05 02 4 DE02 01 079 00 特殊检查标志 标识患者有无特殊检查操作经历的标 志 L T F HDSB050101 001 05 02 5 DE06 00 093 00 操作编码 为患者实施的手术及操作在特定编码 体系中的编码 S3 AN 5 T CHIA 001 2017 HDSB050101 001 05 02 6 DE06 00 094 00 操作名称 按照 T CHIA 001 2017 的名称 S1 AN 80 HDSB050101 001 05 02 7 DE06

15、00 186 00 操作部位代码 检查 含病理 的人体部位在特定编码 体系中的代码 S3 N 4 CV001 05 02 HDSB050101 001 05 02 8 DE08 50 037 00 介入物名称 实施手术操作时使用 放置的材料 药 物的名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 05 02 9 DE06 00 251 00 操作方法描述 操作方法的详细描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 05 03 0 DE06 00 250 00 操作次数 实施操作的次数 N N 3 HDSB050101 001 05 03 1 DE06 00 095 00 操

16、作日期时间 对患者实施的操作结束时的公元纪年 日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 03 2 DE06 00 073 00 麻醉方法代码 为患者进行手术 操作时使用的麻醉方 法在特定编码体系中的代码 S3 N 2 WS 364 12 201 表 3 CV06 00 103 T CHIA 7 5 2018 6 HDSB050101 001 05 03 3 DE02 10 028 00 麻醉观察结果 多个麻醉观察项目结果的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 05 03 4 DE06 00 307 00 麻醉中西医标识代码 麻醉方法的中西

17、医类别的分类代码 S2 N1 1 西医麻醉 2 中医麻醉 HDSB050101 001 05 03 5 DE02 01 039 00 麻醉医师签名 对患者实施麻醉的麻醉医师签署的在 公安户籍管理部门正式登记注册的姓 氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 05 03 6 DE06 00 296 00 诊疗过程描述 对患者诊疗过程的详细描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 05 03 7 DE04 50 134 00 标本类别 对标本类别的描述 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 03 8 DE01 00 003 00 检查标本号 按照某一特

18、定编码规则赋予检查标本 的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 03 9 DE04 50 135 00 标本状态 对受检标本状态的描述 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 04 0 DE08 50 027 00 标本固定液名称 用于标本固定的液体的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 04 1 DE04 50 137 00 标本采样日期时间 采集标本时的公元纪年日期和时间的 完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 04 2 DE04 50 141 00 接收标本日期时间 检查科室实际接收标本时的公元纪年 日期

19、和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 04 3 DE02 10 027 00 检查方法名称 患者接受医学检查项目所采用的检查 方法名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 05 04 4 DE04 30 018 00 检查类别 患者检查项目所属的类别详细描述 S1 AN 100 T CHIA 7 5 2018 7 HDSB050101 001 05 04 5 DE04 30 019 00 检查项目代码 患者检查项目在特定编码体系中的代 码 如 LOINC 的代码值 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 04 6 DE04 30 01

20、7 00 检查结果代码 患者检查结果的分类代码 S2 N1 1 正常 2 异常 3 不确定 HDSB050101 001 05 04 7 DE04 30 015 00 检查定量结果 患者检查结果的测量值 定量 N N 14 4 HDSB050101 001 05 04 8 DE04 30 016 00 检查定量结果计量单位 患者定量检查测量值的计量单位 S1 A 20 HDSB050101 001 05 04 9 DE02 01 039 00 检查技师签名 检查技师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 05 05 0 DE02 01

21、039 00 检查医师签名 检查医师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 05 05 1 DE04 50 140 00 检查日期 检查项目执行当日的公元纪年日期的 完整描述 D D8 HDSB050101 001 05 05 2 DE01 00 018 00 检查报告单编号 按照某一特定编码规则赋予检查报告 单的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 05 3 DE08 10 013 00 检查报告机构名称 检查报告的机构的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 05 05 4 DE08 10 02

22、6 00 检查报告科室 检查报告的科室的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 05 5 DE04 50 131 00 检查报告结果 客观所 见 检查项目结果报告的客观说明 S1 AN 200 HDSB050101 001 05 05 6 DE04 50 132 00 检查报告结果 主观提 示 检查项目结果报告的主观说明 S1 AN 200 HDSB050101 001 05 05 7 DE06 00 179 00 检查报告备注 关于检查报告的其他描述 S1 AN 100 T CHIA 7 5 2018 8 HDSB050101 001 05 05 8 DE04 50 13

23、3 00 检查报告日期 检查报告当日的公元纪年日期的完整 描述 D D8 HDSB050101 001 05 05 9 DE02 01 039 00 报告医师签名 做出报告的医师签署的在公安户籍管 理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 05 06 0 DE02 01 039 00 审核医师签名 审核医师签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 T CHIA 7 5 2018 9 7 数据元值域代码表 7 1 患者类型代码表 患者类型代码表 规定了 患者类型 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序排列 见表 4

24、表 4 CV001 05 01患者类型代码表 7 2 操作部位代码表 操作部位代码表 规定了 操作部位 的分类代码 采用 2位数字顺序代码 从 01开始 按升序排列 见表 5 表 5 CV001 05 02操作部位代码表 值 值含义 01 门诊 02 急诊 03 住院 99 其他 值 值含义 01 双侧鼻孔 02 臀部 03 左臂 04 左前胸 05 左肘前窝 06 左三角肌 07 左耳 08 左外颈 09 左足 10 左臀中肌 11 左手 12 左内颈 13 左下腹 14 左下臂 15 左中臂 16 左侧鼻孔 17 左后胸 18 左锁骨下 19 左大腿 20 左上臂 21 左上腹 T CHI

25、A 7 5 2018 10 22 左腹侧臀肌 23 左股外肌 24 右眼 25 左眼 26 双眼 27 肛门 28 会阴 29 右臂 30 右前胸 31 右肘前窝 32 右三角肌 33 右耳 34 右外颈 35 右足 36 右臀中肌 37 右手 38 右内颈 39 右下腹 40 右下臂 41 右中臂 42 右后胸 43 右后胸 44 右锁骨下 45 右大腿 46 右上腹 47 右腹侧臀肌 48 右股外侧肌 99 其他 T CHIA 7 5 2018 11 索 引 B 报告医师签名 HDSB050101 001 05 059 标本采样日期时间 HDSB050101 001 05 041 标本固定

26、液名称 HDSB050101 001 05 040 标本类别 HDSB050101 001 05 037 标本状态 HDSB050101 001 05 039 病床号 HDSB050101 001 05 013 病房号 HDSB050101 001 05 012 病区名称 HDSB050101 001 05 011 C 操作编码 HDSB050101 001 05 025 操作部位代码 HDSB050101 001 05 027 操作次数 HDSB050101 001 05 030 操作方法描述 HDSB050101 001 05 029 操作名称 HDSB050101 001 05 026

27、操作日期时间 HDSB050101 001 05 031 D 电话号码 HDSB050101 001 05 009 电子申请单编号 HDSB050101 001 05 014 H 患者类型代码 HDSB050101 001 05 004 患者姓名 HDSB050101 001 05 005 J 疾病诊断编码 HDSB050101 001 05 017 检查报告备注 HDSB050101 001 05 057 检查报告单编号 HDSB050101 001 05 052 检查报告机构名称 HDSB050101 001 05 053 检查报告结果 客观所见 HDSB050101 001 05 055

28、 检查报告结果 主观提示 HDSB050101 001 05 056 检查报告科室 HDSB050101 001 05 054 检查报告日期 HDSB050101 001 05 058 检查标本号 HDSB050101 001 05 038 检查定量结果 HDSB050101 001 05 047 检查定量结果计量单位 HDSB050101 001 05 048 检查方法名称 HDSB050101 001 05 043 检查技师签名 HDSB050101 001 05 049 检查结果代码 HDSB050101 001 05 046 T CHIA 7 5 2018 12 检查类别 HDSB05

29、0101 001 05 044 检查日期 HDSB050101 001 05 051 检查申请机构名称 HDSB050101 001 05 015 检查申请科室 HDSB050101 001 05 016 检查项目代码 HDSB050101 001 05 045 检查医师签名 HDSB050101 001 05 050 接收标本日期时间 HDSB050101 001 05 042 介入物名称 HDSB050101 001 05 028 K 科室名称 HDSB050101 001 05 010 M 麻醉方法代码 HDSB050101 001 05 032 麻醉观察结果 HDSB050101 00

30、1 05 033 麻醉医师签名 HDSB050101 001 05 035 麻醉中西医标识代码 HDSB050101 001 05 034 门 急 诊号 HDSB050101 001 05 002 S 年龄 岁 HDSB050101 001 05 007 年龄 月 HDSB050101 001 05 008 审核医师签名 HDSB050101 001 05 060 T 特殊检查标志 HDSB050101 001 05 024 X 现病史 症状代码 HDSB050101 001 05 023 性别代码 HDSB050101 001 05 006 Y 医疗机构组织机构代码 HDSB050101 001 05 001 Z 诊断机构名称 HDSB050101 001 05 018 诊断日期 HDSB050101 001 05 019 诊疗过程描述 HDSB050101 001 05 036 症状开始日期时间 HDSB050101 001 05 021 症状停止日期时间 HDSB050101 001 05 022 主诉 HDSB050101 001 05 020 住院号 HDSB050101 001 05 003