DB14 T 1906—2019 社区老年人健康档案技术要求.pdf

1、ICS 03.080 A 14 DB14 山 西 省 地 方 标 准 DB 14/T 19062019 社区老年人健康档案技术要求 2019 - 09 - 11发布 2019 - 11 - 11实施 山西省市场监督管理局 发 布 DB14/T 19062019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 5 归档内容 . 1 DB14/T 19062019 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由山西省民政厅提出并监督实施。 本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。 本标准起草单位

2、山西省老年公寓。 本标准主要起草人：李婷婷、李恒润、郝诗琳、康红丽。 DB14/T 19062019 1 社区老年人健康档案技术要求 1 范围 本标准规定了社区老年人健康档案的术语和定义、基本要求、归档内容。 本标准适用于社区老年人健康档案的管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 039 老年人能力评估 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 医务人员对老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、

3、图表及影像等资料 的总和。 4 基本要求 4.1 社区老年人健康档案的管理应符合相关法律、法规的要求。 4.2 应设有专门的档案管理室，并有专人负责管理。 4.3 应制定完善健康档案管理的相关制度。 4.4 健康档案记录及相关资料应由记录人签字确认。 4.5 纸质档案分类存放，应注意防火、防虫、防潮、防盗。 4.6 应建立健康档案信息管理平台。 5 归档内容 5.1 基本信息 DB14/T 19062019 2 5.1.1 包括老年人姓名、性别、出生日期、身份证号、文化程度、婚姻状况、职业、工作单位、详细 住址、医疗费用支付方式、经济状况、家庭成员、本人电话、联系人姓名、联系人电话以及信息提供

4、者 等个人基本信息。 5.1.2 信息如有变动，应及时更新。 5.2 首次健康信息 5.2.1 包括目前症状、现病史、既往疾病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、目前 主要健康问题、用药情况、健康指导等。 5.2.2 应准确填写不适症状的具体症状以及持续时间。 5.2.3 应准确填写已确诊的慢性疾病及反复发作的疾病。 5.2.4 应准确填写老年人既往的健康状况、曾患疾病、外伤手术史、药物过敏史等。 5.2.5 应准确填写个人史包括吸烟、饮酒史、暴露史。 5.2.6 应准确填写婚姻状况、有无子女等。 5.2.7 应准确填写有无家族遗传倾向的疾病。 5.2.8 体格检查应准确填写体温、

5、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身淋巴结，头部及 其器官，颈部、胸部，肺脏，心脏，腹部，肛门及外生殖器，脊柱及四肢，神经系统等。 5.2.9 辅助检查应准确填写血尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、乙肝五项、心电图、胸部X线片、腹 部彩超、骨密度，并按检查时间顺序进行记录。 5.2.10 应准确填写未治愈的慢性病、反复发作的疾病的确诊时间。恶性肿瘤，注明具体的部位或疾病 名称。 5.2.11 应准确写明药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、服药依从性。 5.2.12 应针对老人存在的健康问题，提出健康指导意见。 5.3 能力评估记录 5.3.1 老年人能力评估应符合MZ/T 039的要求。 5.3.2 评估结果和各种记录应及时归档。 5.4 照护计划 5.4.1 应根据评估结果和老年人的需求制定相应的照护计划。 5.4.2 应与老年人及其监护人签订知情同意书、照护告知书。 5.4.3 照护计划、知情同意书、照护告知书应及时归档。 5.5 健康服务记录 5.5.1 健康服务记录应包括首次健康记录、日常健康记录和即时健康记录。 5.5.2 应按要求做好记录并及时归档。 5.6 健康体检记录 应每年为老人进行健康体检，并对健康体检记录及时归档。 5.7 服务终止记录 服务终止后应及时完成相关记录的填报，并归档。 _