DB34 T 3510-2019 儿童福利机构脑瘫儿童康复 工作规范.pdf

1、ICS 03.120 A 01 DB34 安徽省地方标准 DB 34/T 35102019 儿童福利机构 脑瘫儿童康复工作规范 Child welfare institution Specification of rehabilitation for children with cerebral palsy 文稿版次选择 2019 - 12 - 25 发布 2020 - 01 - 25 实施 安徽省市场监督管理局 发布 DB34/T 35102019 I 目 次 前言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引 用文件 . . 1 3 术语和定义 . . 1 4 基本要求 . . 1 4

2、.1 机构 . . 1 4.2 人员 . . 2 4.3 设备设施 . . 2 4.4 质量 . . 2 4.5 康复指导 . . 3 5 流程 . . 3 5.1 原则与流程 . . 3 5.2 成立康 复评估小组 . . 3 5.3 初次评估 . . 4 5.4 制（修 ）订目标、计划 . . 4 5.5 康复实施 . . 4 5.6 阶段性小结 . . 4 5.7 康复评估 . . 5 5.8 总结 . . 5 5.9 随访 . . 5 6 档案管理 . . 5 附录 A（资料性附录） 主要过程记录与要求 . 6 参考文献 . . 27 DB34/T 35102019 II 前 言 本标

3、准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由安徽省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：合肥市儿童福利院、合肥市民政局、安庆市社会（儿童）福利院、合肥斯坦德尔 德标准化管理有限公司。 本标准主要起草人：王军、卫志慧、王立萍、夏玉立、万晓源、江源远、贺冉冉。 DB34/T 35102019 1 儿童福利机构 脑瘫儿童康复工作规范 1 范围 本标准规定了儿童福利机构脑瘫儿童康复工作的术语和定义、基本要求、流程和档案管理。 本标准适用于儿童福利机构(以下简称“机构”)开展脑瘫儿童康复工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版

4、本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 010 儿童福利机构基本规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 脑瘫 cerebral palsy，CP 为脑性瘫痪的简称， 是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的一组持续存在的中枢性 运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障 碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。 3.2 康复 rehabilitation 综合地应用医学的、教育的、社会的、职业的措施，对伤病后可能出现或已经出现的功能障碍进行 以功能训练为主的干预。

5、3.3 康复治疗 rehabilita tion treatment 通过各种有效的专科治疗手段，最大限度的改善病、伤、残者的功能障碍。 4 基本要求 4.1 机构 4.1.1 应符合 MZ/T 010 的规定。 4.1.2 管理过程中应制定并实施包括但不限于下列文件： DB34/T 35102019 2 a) 各岗位人员工作制度； b) 各项康复评估和治疗技术的操作规范； c) 脑瘫儿童康复治疗风险告知要求； d) 消毒隔离规范； e) 安全防护规范； f) 仪器维修保养规程。 4.2 人员 4.2.1 岗位 4.2.1.1 机构内应配备医师、康复治疗师、特教教师、护理员。 4.2.1.2

6、机构内宜配备社会工作者和心理咨询师。 4.2.1.3 医师与机构内康复儿童数量的配比应不低于 1:20。 4.2.1.4 康复治疗师与机构内康复儿童数量的配比应不低于 1:5。 4.2.1.5 特教教师与机构内康复儿童数量的配比应不低于 1:6。 4.2.1.6 护理员与机构内康复儿童数量的配比宜不低于 1:1.2。 4.2.2 资质 4.2.2.1 医师应取得临床医师执业资格，宜取得康复医学类别专业资格证书。 4.2.2.2 康复治疗师应具有康复医学治疗技术专业背景、专科以上学历，宜取得卫生行政部门认可的 康复医学治（理）疗技术资格证书。应接受过省级以上残联或卫健行政部门组织的专业技术培训并

7、取得 资格证书。 4.2.2.3 特教教师应取得教师资格证。 4.2.2.4 护理员应通过康复护理培训，宜取得孤残儿童护理员资格。 4.2.3 培训 专业康复人员应接受继续教育和业务学习，每年应不少于 40 学时。 4.3 设备设施 4.3.1 应根据儿童福利机构设备配置要求，配置物理治疗、作业治疗、言语认知治疗、引导式教育和 感知觉训练等康复设备及评估设备。 4.3.2 应在开展仪器治疗的醒目区域内张贴相应的操作规范。 4.4 质量 4.4.1 应符合下列要求： a) 康复评估率 100； b) 康复档案建立率 100； c) 有辅助器具使用需求的服务率 100； d) 康复训练总有效率 8

8、5； e) 监护人对康复服务满意率 90以上； f) 康复指导、随访服务率 90。 4.4.2 应定期征询脑瘫儿童监护人对康复治疗效果、康复随访与指导等工作的意见和反馈，分析查找 原因，采取相应改进措施。 DB34/T 35102019 3 4.5 康复指导 4.5.1 机构应在脑瘫儿童康复过程中及结束后，对脑瘫儿监护人开展脑瘫康复指导，指导内容包括但 不限于下列内容： a) 环境、精神、睡眠、饮食对合理调整； b) 日常生活的管理； c) 制作和选择简易的防护用具及辅助器具； d) 如何配合康复工作，巩固康复效果。 4.5.2 机构宜运用多种方法对在机构内开展康复治疗或已经完成康复治疗的脑瘫

9、儿童家庭提供康复指 导工作。 5 流程 5.1 原则与流程 5.1.1 机构开展脑瘫儿童康复工作流程见图 1。 图1 儿童福利机构脑瘫儿童康复工作流程图 5.2 成立康复评估小组 5.2.1 机构内应成立康复评估小组，小组成员不少于 3 人，其中医师、康复治疗师、社会工作者各不 少于 1 人。 5.2.2 康复评估小组组长应由具备下列资格之一的人员担任： a) 具备康复医师资格，且从事脑瘫儿童康复工作不少于 1 年； DB34/T 35102019 4 b) 具备康复治疗师和社会工作者资质，且从事脑瘫儿童康复工作不少于 5 年； c) 具备医师资格和社会工作者资质，且从事脑瘫儿童康复工作不少于

10、 5 年。 5.3 初次评估 5.3.1 脑瘫儿童应在开展康复治疗前 5 个工作日内完成初次评估工作。 5.3.2 评估工作过程中应对脑瘫儿童的基本信息进行调查收集。 5.3.3 评估工具和评估量表参照本文件 A.1.2 的要求执行。 5.3.4 评估工作完成后应按照本文件 A.1.2 的要求编撰脑瘫儿童康复评估报告。 5.4 制（修）订目标、计划 5.4.1 应由康复评估小组根据评估的结果，按照生长发育规律，分析脑瘫儿童存在的身体功能障碍， 遵循客观、有依据、可实现、可量化的原则，制定康复治疗目标、康复治疗计划及家庭康复指导计划。 5.4.2 康复治疗目标应包括短期目标和长期目标，具体制定要

11、求如下： a) 短期目标：最迫切、最容易解决的功能性改善，宜在三个月内实现； b) 长期目标：可参与日常活动的功能性改善，宜在一年内实现。 5.4.3 应由康复评估小组根据评估的结果，结合康复治疗目标，可参照表 A.5、A.6 制定具体康复治疗 计划及家庭康复指导计划。 5.4.4 对伴有其他疾病的脑瘫儿童，应由具备二级以上医疗资质的机构制定诊疗计划。 5.4.5 康复治疗计划应在康复治疗目标调整后重新制定。 5.4.6 康复治疗计划在康复治疗目标不变的情况下需要调整的，应由康复评估小组参照表 A.7 填写变 更记录，并由康复评估小组组长签字确认后执行。 5.4.7 脑瘫儿童基本信息及诊疗档案

12、有更新时，应由康复评估小组决定是否修订康复治疗目标或康复 治疗计划。 5.5 康复实施 5.5.1 应按照康复治疗计划的要求，对每个脑瘫儿童安排详细的康复治疗方法。 5.5.2 应为有需要的脑瘫儿童提供合适的矫形器和辅助用具。 5.5.3 应营造趣味、游戏、轻松愉快的氛围。 5.5.4 应与日常生活活动紧密结合。 5.5.5 机构应制定详细的安全操作规程，防止康复治疗过程中造成脑瘫儿童二次损伤。 5.5.6 应随时观察脑瘫儿童身体状况及目标完成进度，在康复治疗计划的要求下及时调整实施康复治 疗方法。 5.5.7 应参照表 A.8 对康复实施过程中的情况进行记录，每月应不少于 2 次： 5.6

13、阶段性小结 5.6.1 应每 3 个月开展一次阶段性小结。 5.6.2 阶段性小结应包括但不限于下列内容： a) 康复治疗效果； b) 脑瘫儿童各项功能发展情况； c) 阶段性康复治疗项目完成情况； d) 康复治疗过程中遇到的问题及解决方案。 5.6.3 脑瘫儿童康复治疗阶段性小结可参照表 A.9，由康复评估小组支持编撰，观察老师配合完成。 5.6.4 阶段性小结中应根据目标完成情况调整下一阶段康复目标。 DB34/T 35102019 5 5.7 康复评估 5.7.1 出现下列情况之一时，应对脑瘫儿童开展康复评估工作： a) 康复治疗实施满 6 个月； b) 因不可抗因素导致的治疗中断大于

14、1 个月。 5.7.2 对因脑瘫儿童需离开机构等原因造成的康复治疗意外终止，宜对前次康复评估满 3 个月以上的 儿童，在离开机构前完成最后一次康复评估工作。 5.7.3 康复评估工作应按照初次评估内容执行。 5.8 总结 5.8.1 应对符合下列情况的脑瘫儿童康复治疗工作开展康复总结： a) 康复治疗评估报告中下一阶段康复治疗建议为“结束机构内康复治疗”的； b) 康复治疗意外终止的。 5.8.2 应对包括但不限于下列康复治疗内容进行总结： a) 康复治疗过程； b) 脑瘫儿童各项功能发展。 5.8.3 康复治疗总结可参照表 A.10 填写。 5.9 随访 5.9.1 机构宜对离开的机构的脑瘫

15、儿童进行跟踪随访指导。 5.9.2 宜为非机构内养育的脑瘫儿童在阶段性康复治疗结束后，开展家庭康复随访工作，了解脑瘫儿 童各项功能变化并持续康复指导。 5.9.3 相关记录可参照表 A.11 填写。 6 档案管理 6.1 机构应为在机构内参加康复治疗的儿童建立康复档案，档案应包含文字、图片形式，宜包含视频 形式，宜建立电子档案管理。 6.2 脑瘫儿童康复档案应包括但不限于以下内容： a) 脑瘫儿童基本信息登记表； b) 脑瘫儿童康复评估报告； c) 脑瘫儿童康复治疗计划； d) 各类脑瘫儿童康复治疗过程记录； e) 脑瘫儿童康复治疗阶段性小结； f) 脑瘫儿童康复治疗总结。 6.3 机构应为康

16、复随访、康复指导工作建立独立档案。 6.4 儿童康复档案应永久保存。 DB34/T 35102019 6 A A 附 录 A （资料性附录） 主要过程记录与要求 A.1 康复评估 A.1.1 基础信息 A.1.1.1 可参照表A.1根据实际工作条件自行制作记录表格。 A.1.1.2 登记编号宜以体现该名脑瘫儿童的唯一性为原则设置。 A.1.1.3 宜对可查询的遗传及出生信息进行收集。 A.1.1.4 诊疗资料应以具备相应资质的机构出具的相关诊断证明、体检报告等为主要依据。 A.1.2 康复评估报告 A.1.2.1 可参照表A.2根据实际工作条件自行制作。 A.1.2.2 脑瘫儿童身体功能与结构

17、评定中的下列项目宜由专业医疗机构开展，可不作为机构内必须开 展的评估项目： a) 精神功能； b) 神经肌肉骨骼和运动有关功能的评定； c) 运动功能评定； d) 结构评定。 A.1.2.3 脑瘫儿童主要生活领域评定宜由专业教育机构开展，可不作为机构内必须开展的评估项目。 但宜由机构内特教老师在评估过程中给予评估建议， 仅作为康复治疗实施过程中教育工作相结合开展的 依据，可不作为评估报告内容。 A.1.2.4 脑瘫儿童基础检查记录及脑瘫儿童环境评定记录可参照表A.3、表A.4 使用，其他评估工具和 评估量表应符合中国脑性瘫痪康复指南（2015） 第三章：ICF-CY 框架下的儿童脑性瘫痪评定的

18、要求。 A.1.2.5 各项测评记录应作为报告附件统一归档。 A.1.2.6 宜对可量化的测评指标在报告中进行数据比对。 A.1.2.7 非初次评估应对康复治疗效果进行评定。 A.1.2.8 报告编号应与基础信息登记编号设置原则一致。 A.2 目标计划 应按照下列分类要求对不同年龄段的儿童制定不同的康复治疗目标及康复治疗计划： a) 婴儿期（0 岁1 岁）：抑制原始反射残存、促进立直反射及平衡反应建立，建立初级运动功 能； b) 幼儿期（1 岁3 岁）：促进运动发育与精神发育、粗大运动与精细运动发育以及各种功能发 育的均衡发展，同时注重心理及社会功能发育； c) 学龄前期（3 岁6 岁）：促进

19、对技巧性和操作性运动的学习能力，为入学做准备； d) 学龄期（6 岁12 岁）：适应学校环境，学会独立、建立计划和处理自我面对问题及需求能力， 同时防止关节挛缩、脊柱侧弯等继发性损伤的发生和发展； DB34/T 35102019 7 e) 青少年期（12 岁18 岁）：提高日常生活自理能力以及职业能力，扩大社会交往范围，将已 获得的功能泛化至日常生活、社交及适当的工作中。 A.3 其他 可结合实际工作条件参照下列内容自行制作： a) 康复治疗目标、计划见表 A.5； b) 家庭康复指导计划见表 A.6； c) 康复治疗计划变更记录见表 A.7； d) 康复实施过程记录见表 A.8； e) 阶段

20、性小结见表 A.9； f) 评估总结见表 A.10； g) 家庭康复指导/随访记录见表 A.11。 DB34/T 35102019 8 表A.1 脑瘫儿童基础信息登记表 XX儿童福利机构脑瘫儿童基础信息登记表 （4-1） 首次登记 变更登记 登记编号： 儿童 姓名 性别 男 女 民族 不详 汉 少数民族： 出生年月 年 月 日 实际日期 推测日期 住址 养育概况 机构内集中 养育 入机构时间 年 月 日 家庭养育 非机构内 监护人姓名 与儿童关系 联系电话 教育概况 未接受教育 普通教育 特殊教育 诊断 基础 信息 机构名称 诊断结果 诊断时间 年 月 日 临床检查分型： 痉挛型四肢瘫 不随意

21、运动型 痉挛型双瘫 共济失调型 痉挛型偏瘫 混合型 伴随症状及共患病： 智力发展障碍 癫痫 语言障碍 视觉障碍 精神障碍 其他： 听力障碍 吞咽障碍 残疾等级 分类 视力 听力 言语 肢体 智力 精神 多重残疾 未评级 等级 一级 二级 三级 四级 致残原因 不详 先天 早产 难产 疾病 其他： 既往康复 开展情况 不详 康复治疗 药物治疗 传统方法 辅助器具 手术 其他： 其他情况： 登记时间 年 月 日 记录人 DB34/T 35102019 9 表A.1 （续） XX 儿童福利机构脑瘫儿童基础信息登记表 （4-2） 登记编号： 全体貌照片 面部正面照片 DB34/T 35102019 1

22、0 表A.1（续） XX 儿童福利机构脑瘫儿童基础信息登记表 （4-2） 登记编号： 局部特征照片 局部特征照片 DB34/T 35102019 11 表A.1 （续） XX 儿童福利机构脑瘫儿童基础信息登记表 （4-3） 登记编号： 遗传及出生信息 序号 信息名称 具体情况 1 是否遗传病史 不详 无 有 儿童三代亲属中患脑瘫 智力低下 精神疾患 遗传代谢疾病 染色体病 癫痫 其他： 2 是否近亲婚配 不详 是 否 母亲孕龄： 怀孕周数： 胎次： 3 宫内情况异常 不详 否 是 胎盘 脐带 羊水 其他： 4 出生前情况 不详 感染 中毒 先兆流产 妊娠剧吐 营养不良 其他： 5 生产时情况

23、不详 顺产 难产 窒息 剖宫产 其他： 6 出生后是否患有疾病 不详 否 是 持续黄疸 外伤 惊阙 癫痫 麻疹 流脑 水痘 脑膜炎 脑炎 颅内感染 其他： DB34/T 35102019 12 表A.1（续） XX 儿童福利机构脑瘫儿童基础信息登记表 （4-4） 登记编号： 佐证材料归档情况 序号 证据名称 已归档 归档部门 归档时间 复核人签字 1 * 户口信息复印件 是 2 出生医学证明 3 * 头颅影像学检查 MRI CT B超 是 4 门诊病历 是 5 出院小结 6 病史记录 是 7 凝血机制检查 8 脑电图（EEG） 是 9 肌电图 10 脑干听、视觉诱发电位 是 11 智力及语言等

24、相关检查 12 遗传代谢病检查 是 13 骨盆X片 14 心电图 是 15 其他医疗资料 16 是 17 18 是 注1： * 表示必备证据，其他为可选证据； 注2： 材料未归档的， ”已归档 “栏不划勾、不签字。 DB34/T 35102019 13 表A.2 脑瘫儿童康复评估报告 XX儿童福利机构脑瘫儿童康复评估报告 （2-1） 报告编号： 儿童姓名 性 别 男 女 出生年月 年 月 是否 集中养育 是 否 年龄段 婴儿期（0岁1岁） 学龄前期（3岁6岁） 青少年期（12岁18岁） 幼儿期（1岁3岁） 学龄期（6岁12岁） 初次评估 是 否，前次评估日期： 年 月 日 评估时间 年 月 日

25、 年 月 日 评估小组 组长： 成员： 评估项目 一、基础检查 基础检查 附件：脑瘫儿童基础检查记录 二、身体功能与结构评定 感觉功能和疼痛 附件： 发声和语言功能评定 附件： 三、活动与参与的评定 交流能力评定 附件： 粗大运动功能评定 附件： 精细运动功能评定 附件： 日常生活活动功能评定 附件： DB34/T 35102019 14 表A.2 （续） 评估项目 四、环境评定 环境评定 附件：脑瘫儿童环境评定记录 康复治疗 效果评定 初次评估 有效 无效 必要说明： 下一阶段 康复治疗 建议 继续机构内康复治疗 机构内康复治疗结束 医疗转介 加强心理辅导 改变环境 加强家庭康复指导 其他：

26、 报告日期 年 月 日 评估组长签字 DB34/T 35102019 15 表A.2（续） XX儿童福利机构脑瘫儿童康复评估报告 （2-2） 报告编号： 评 估 内 容 陈 述 语言发育 听觉、视觉、发音器官 听理解能力 表达能力 模仿能力 听觉记忆能力 认知发育 感觉发育 知觉发育 注意力发育 记忆发育 思维发育 社交能力 对人的依恋 同伴关系发展 游戏与交往技能 解决问题能力 社区内活动能力 生活自理能力 （ A D L ） 进食各种质地食物 使用不同用具进食 个人卫生自理 穿脱各种衣物 日常如厕 躯体运动能力 粗 大 运 动 姿势与运动发育 肌力、肌张力 各个关节活动度 平衡功能 协调功

27、能 步态 精 细 运 动 视觉追踪 上肢各个关节活动 抓握物品 操作物品 手眼协调 报告日期 年 月 日 评估组长签字 DB34/T 35102019 16 表A.3 脑瘫儿童基础检查记录 儿童姓名 性 别 男 女 出生年月 年 月 序号 检查项目 检查记录 1 头型 正常 方颅 尖颅 检查配合 是 否 2 营养状况 营养不良 一般 较好 痴呆面容 是 否 3 精神状态 正常 兴奋 烦躁 谵妄 狂躁 淡漠 4 视力 正常 斜视 近视 远视 散光 弱视或全盲 5 听力 正常 听力损失 左： 右： 助听器佩戴 助听器 耳蜗 其他 寻找声源反应 正常 迟钝 无 6 口部 正常 流涎 龋齿 吞咽障碍

28、咀嚼障碍 7 语言情况 语言理解 否 简单指令 日常用语 语言表达 否 单字 3-5字 吐字不清 重复语言 言语流畅 8 思维情况 正常 数字概念不清晰 不连贯 其他 9 头颈 正常 竖头不稳 倾斜（左 右）前倾 后仰 10 肩部 左 正常 内收 内旋 下垂 右 正常 内收 内旋 下垂 11 肘部 左 正常 屈曲 过伸 右 正常 屈曲 过伸 其他 12 腕部 左 正常 掌屈 背屈 尺偏 桡偏 其他 右 正常 掌屈 背屈 尺偏 桡偏 其他 13 手部 左 正常 拇指内扣 握拳 抓握困难 手指畸形 杵状指 爪形手 猿手 其他 右 正常 拇指内扣 握拳 抓握困难 手指畸形 杵状指 爪形手 猿手 其他

29、 14 前臂 左 正常 旋前 旋后 右 正常 旋前 旋后 15 胸廓 正常 鸡胸 扁平胸 其他 16 脊柱 正常 后凸 侧弯（左 右） 17 骨盆 正常 前倾 后倾 侧方倾斜（左 右） 旋转 18 髋部 左 正常 内收 内旋 外旋 伸展不充分 半脱 全脱 右 正常 内收 内旋 外旋 伸展不充分 半脱 全脱 19 膝部 左 正常 过伸 屈曲 内翻 外翻 右 正常 过伸 屈曲 内翻 外翻 DB34/T 35102019 17 表A.3（续） 序号 检查项目 检查记录 20 踝部 左 正常 跖屈 背屈 其他 右 正常 跖屈 背屈 其他 21 足部 左 正常 扁平足 高弓足 内翻 外翻 足趾外翻 右

30、正常 扁平足 高弓足 内翻 外翻 足趾外翻 22 小腿 左 正常 胫骨外旋 胫骨内旋 其他 右 正常 胫骨外旋 胫骨内旋 其他 23 步态异常 正常 无法行走 偏瘫步态 臀大肌步态 臀中肌步态 股四头肌步态 剪刀步态 跨阈步态 短腿步态 共济失调步态 其他： 24 佩戴矫形器 否 左 FO AFO 动踝 静踝 KAFO 动膝 静膝 动踝 静踝 右 FO AFO 动踝 静踝 KAFO 动膝 静膝 动踝 静踝 25 原始反射 无 Moro 吸吮反射 侧弯反射 握持反射 掌颌反射 降落伞反应 ATNR STNR 26 矫正反射 无 立直反应（坐位） 立直反应（立位） 27 平衡反应 无 倾斜反应 跨

31、步反应 28 共济运动 正常 指鼻试 验 跟膝胫试验 29 本体感觉 正常 异常或不能 位置觉 运动觉 震动觉 30 上肢主要肌 群肌力 左： 级 右： 级 未评定，原因： 31 下肢主要肌 群肌力 左： 级 右： 级 未评定，原因： 32 上肢主要肌 群肌张力 左： 级 右： 级 未评定，原因： 33 下肢主要肌 群肌张力 左： 级 右： 级 未评定，原因： 34 脑电图检查 正常 癫痫 不详（包括未检查） 35 头颅CT/MRI 正常 发育畸形 发育不良（包括脑萎缩、蛋白质软化） 脑出血 脑积水 不详（包括未检查） 36 骨盆X片 情况 髋 部 正常 全脱位 半脱位 发育不良 不详（包括未

32、检查） 其他 骨 盆 侧方倾斜（左 右） 不详（包括未检查） 其他 备注： 检查日期 年 月 日 检查人 签字 DB34/T 35102019 18 表A.4 脑瘫儿童环境评定记录 儿童 姓名 性 别男 女 出生年月 年 月 产品 和技 术评 定 日常食物 进食和营养情况描述： 矫形 器和 辅助 用具 评定 器具名称 适应性、适合程度及应用后的效果描述： 家庭 支持 情况 机构内集中养育（勾选后本栏内容可空） 家庭对康复治疗的配合情况： 积极主动 被动参与 态度消极 在家庭中的康复情况描述： 家庭中无障碍设施情况、自制辅具情况： 无 有 专业 支持 情况 护理 人员 配备 优良 一般 欠缺 班

33、组/姓名 专业能力及态度： 康复 治疗 专业 人员 配备 优良 一般 欠缺 专业能力及态度： 亲属 态度 评定 机构内集中养育（勾选后本栏内容可空） 评定日期 年 月 日 记录人 签字 DB34/T 35102019 19 表A.5 脑瘫儿童康复治疗治疗目标、计划 儿童 姓名 性 别男 女 观察老师 康复 治疗 目标 长期 目标 短期 目标 康复治疗项目 康复治疗内容 计划开始日期 计划治疗周期 制（修）订日期 年 月 日 评估组长 签字 DB34/T 35102019 20 表A.6 家庭康复指导计划 儿童 姓名 性 别男 女 观察老师 指导周期 年 月 日 年 月 日 指导项目 指导内容

34、语言方面 认知方面 社交方面 生活自理 方面 躯体运动 能力 环境方面 其他 制订日期 年 月 日 评估组长 签字 DB34/T 35102019 21 表A.7 脑瘫儿童康复治疗计划变更记录 儿童 姓名 性 别男 女 观察老师更换 变更前 变更后 更换原因 备注 康复治疗项目及内容变更 康复治疗项目 康复治疗内容 计划开始日期 计划治疗周期 申请项 新增 删除 新增 删除 新增 删除 新增 删除 新增 删除 新增 删除 新增 删除 新增 删除 新增 删除 变更日期 年 月 日 评估组长 签字 DB34/T 35102019 22 表A.8 脑瘫儿童康复实施记录 儿童姓名 性 别 男 女 康复

35、实施成效 康复过程中存在的问题及解决办法 记录： 典型性照片 记录日期 观察老师 DB34/T 35102019 23 表A.9 脑瘫儿童康复治疗阶段性小结 儿童姓名 性 别 男 女 年龄 阶段性效果 评价 有效 无效 部分有效 阶段性 康复 治疗 项目 完成 情况 1、是否有未完成项目： 否 是 未完成项目及原因简述： 2、是否有计划调整项目： 否 是 计划调整情况简述： 康复 治疗 过程 中的 问题 与 解决 方案 DB34/T 35102019 24 表A.8（续） 小 结 陈 述 康 复 目 标 调 整 短期目标 长期目标 小结日期 评估小组组长 签字 DB34/T 35102019

36、25 表A.10 脑瘫儿童康复治疗总结 儿童 姓名 性 别 男 女 出生年月 年 月 观察老师 初次评估日期 年 月 日 康复 治疗 过程 脑瘫儿童 各项指标 发展情况 语言 发育 认知 发育 社交 能力 生活 自理 躯体 运动 能力 康复 治疗 效果 转介记录 入学 领养 特殊教育 其他康复机构 家庭 评估 小组 组长： 成员： DB34/T 35102019 26 表A.11 家庭康复指导/随访记录表 儿童姓名 性 别 男 女 家庭指导/ 随访日期 指导/随访 对象 与儿童 关系 联系方式 随访方式 面谈 电话 网络： 康复现状 机构内康复 其他康复机构 家庭康复 未继续康复 特殊教育 其

37、他： 领养 入学 康复 完成 情况 全部完成 部分完成 全未完成 监护人 意见 存在的 问题 解决 方案 指导/随访 对象签字 指导/随访 人员签字 DB34/T 35102019 27 参 考 文 献 1 中国康复医学会儿童康复专业委员会， 中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会， 中 国脑性瘫痪康复指南 编委会.中国脑性瘫痪康复指南 （2015） J. 中国康复医学.2015, 30(7):747-754. 中国康复医学.2015,30(8):858-866. 中国康复医学.2015,30(12):1322-1330. 中国康复医 学.2015,31(1):118-128. 2 中华人民共和国民政部.儿童福利机构设备配置标准（试行）Z.民发201253号. _