DB11 T 1122-2020 养老机构老年人健康档案技术规范.pdf

1、 ICS 03.080.99 CCS A 12 DB11 北京市地方标准 DB11/T 11222020 代替DB11/T 11222014 养老机构老年人健康档案技术规范 Technical specification of health record for senior care organization 2020 - 12 - 24发布 2021 - 04 - 01实施 北京市市场监督管理局 发布 DB11/T 11222020 I 目 次 前 言. II 1 范围. 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 5 内容与记录要求 . 1 6 归档管理

2、 . 3 附录A （规范性）档案首页 . 4 附录B （规范性）疾病诊断记录 . 5 附录C （规范性）入住记录 . 6 附录D （资料性）健康评估记录 . 8 附录E （规范性）日常健康记录 . 9 附录F （规范性）知情同意书 . 10 附录G （资料性）健康体检记录 . 11 附录H （规范性）退住记录 . 13 附录I （规范性）档案封面样式 . 14 参考文献 . 15 DB11/T 11222020 II 前 言 本文件按照GB/T 1.1的规定起草。 本文件代替DB11/T 11222014养老机构老年人健康档案技术规范，与DB11/T 11222014相比， 除结构调整和编辑性

3、修改外，主要技术变化如下： 合并了“档案记录”、“归档与使用”及“质量控制”中的相关内容，作为第4章“基本要求” 的内容，并进行了逻辑梳理和内容优化（见2014年版第5章的5.8、5.9、5.10、5.11、第6章的6.5.6、 第7章的7.1、7.2）； 增加了“建立健康档案管理制度”、“保护老年人隐私”、“建立档案信息管理系统”的相关 要求； 调整了健康档案中对“签名”的相关要求； 合并了“档案内容”和“档案记录”的部分内容，作为第5章“内容与记录要求”；按照档案 项目内容依次列出各类档案包括的内容和记录要求，并优化了档案记录的相关内容； 合并了“归档与使用”中的排序和归档的内容至“建档编

4、目”（见6.1，2014年版第6章的6.1、 6.2）；删除了“借阅和复印”的内容，将借出要求并入库保管的要求中（见6.2.2，2014年版第6章的 6.3、6.4）； 删除了“质量控制”的内容，调整部分内容至“基本规定”（见4.9、4.10,2014年版的第7章）； 增加了规范性附录，分别为附录B“疾病诊断记录”、附录I“档案封面样式”（见附录B，附 录I）； -增加了资料性附录“健康评估记录”（见附录D）； 调整附录“入院健康记录”名称为“入住记录”（见附录C，2014年版附录A的表A.2），调整 “健康体检表”名称为“健康体检记录”（见附录G，2014年版附录A的表A.5），调整“出院总

5、结”的 名称为“退住记录”（见附录H，2014版附录A的表A.6）； 调整档案首页、入住记录、日常健康记录、知情同意书、退住记录的性质为规范性附录（见附 录A、附录C、附录E、附录F、附录H，2014版附录A的表A.1、表A.2、表A.3、表A.4、表A.6）。 本文件由北京市民政局提出并归口。 本文件由北京市民政局组织实施。 本文件起草单位：北京市民政局、北京慧佳养老服务有限公司。 本文件主要起草人：曹苏娟、李红兵、余翰林、董欣、尚振坤、邢梅、胡一帆、李娜。 本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为： DB11/T 11222014； 本次为第一次修订。 DB11/T 11222020 1

6、养老机构老年人健康档案技术规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案的基本要求、内容与记录要求、归档管理。 本文件适用于养老机构老年人健康档案的建立和管理。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像 等不同形式的历史记录。 4 基本要求 4.1 养老机构应建立健康档案管理制度。 4.2 养老机构应保护老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。 4.3 健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案

7、。 4.4 健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.5 健康档案书写应使用签字笔，过程中出现错字时应用双线划在错字上，应保留原记录清晰可辨， 并注明修改时间，修改人签名。 4.6 健康档案书写日期和时间应使用阿拉伯数字，时间采用 24 小时制记录。 4.7 养老机构宜建立档案信息管理系统，同步收集整理、归档、保管健康档案，录入系统的电子档案 可打印备查。 4.8 健康档案中需签字的部分应由内容填写人亲笔签名。 4.9 养老机构应定期对健康档案进行自查，发现问题及时整改。 4.10 养老机构健康档案建档率应达到100%。 5 内容与记录要求 5.1 档案内容 健康档案包括档案首页

8、、入住健康记录、健康评估记录、日常健康记录、知情同意书、辅助检查报 告、健康体检记录、退住记录等。 5.2 档案首页 5.2.1 档案首页内容应包括养老机构名称、入住编号、老年人的基本情况等相关事宜，应按照附录A 填写。 5.2.2 档案首页的基本信息部分应在老年人办理入住当天填写，老年人退住归档前应完成全部内容的 填写。 5.3 入住健康记录 DB11/T 11222020 2 5.3.1 入住健康记录包括疾病诊断记录和入住记录。 5.3.2 疾病诊断记录内容应包括姓名、入住编号、疾病初诊或确诊日期、疾病诊断、疾病转归等，应 按照附录B填写。 5.3.3 入住记录内容应包括病史摘要，饮食、排

9、泄、活动及睡眠情况，体格检查，检查报告及诊断等， 应按照附录C填写。 5.3.4 养老机构应于老年人入住后 24 小时内完成入住健康记录的填写。 5.3.5 养老机构应在疾病诊断记录中对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。 5.4 健康评估记录 5.4.1 健康评估记录的内容包括服务安全风险评估、综合能力评估、健康综合评估等，健康评估记录 见附录D。 5.4.2 养老机构应对老年人健康评估的资料进行归集，在入住评估、例行评估、即时评估完成后，及 时完成评估记录。 5.5 日常健康记录 5.5.1 日常健康记录内容应包括姓名、记录时间、一般健康状况、生活习惯、疾病情况、检查结果、 用药

10、情况、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、紧急救治 情况、治疗效果、转院、离开机构时情况及向老年人、代理人告知的重要事项等，应按照附录E填写。 5.5.2 养老机构应于老年人入住8小时内完成第一次日常健康记录。 5.5.3 对于身心健康、病情平稳的老年人，应每三个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或 出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。 5.5.4 书写日常健康记录时应首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。 5.6 知情同意书 5.6.1 知情同意书的内容应包括老年人姓名、性别、入住日期、入住编号、告知内容、主要诊断、

11、目 前情况、可能出现的情况、代理人意见、入住老年人签名、代理人签名等，应按照附录F填写。 5.6.2 当老年人健康状况发生变化、实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健 活动时，应告知老年人、代理人并签署知情同意书。 5.7 辅助检查报告 5.7.1 辅助检查报告内容应包括姓名、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印 章等。 5.7.2 养老机构应收集老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查的结果。 5.8 健康体检记录 5.8.1 健康体检记录包括体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、检查报告、疾病 用药史、健康评价、健康指导等，健康体检记录见

12、附录G。 5.8.2 检查报告项目可包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸部 透视或胸片、骨密度、腹部（肝胆脾胰双肾）超声、感染四项（乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体、 梅毒抗体等）检查报告。 5.8.3 养老机构应收集新入住老年人入住前三个月内的检查报告。 5.8.4 对于新入住的老年人，应在入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次 健康体检记录。 5.8.5 健康体检记录可依据或使用医疗机构出具的身体健康检查记录、疾病检查记录、体检报告等。 5.9 退住记录 DB11/T 11222020 3 5.9.1 退住记录应包括姓名、入住编号、入住日期

13、、退住日期、入住和退住时的主要诊断、退住方式 等，应按照附录 H填写。 5.9.2 养老机构应于老年人退住后 24 小时内完成退住记录。 6 归档管理 6.1 建档编目 6.1.1 入住编号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，同一老年人在同一养老机构多次 入住应使用同一入住编号。 6.1.2 健康档案运行期间应按以下顺序排列：入住健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告 单、健康体检记录、健康评估记录、档案首页及其他相关记录。 6.1.3 老年人退住后5个工作日内，应对健康档案按照一人一档的方法进行整理，对档案材料应逐页编 制页码，可统一装入厚度适宜的档案盒，送交档案管理人员，并

14、在交接单上签字。档案封面应按照附录 I样式制作。 6.1.4 归档的健康档案应按以下顺序装订保存：档案封面、档案首页、入住健康记录、日常健康记录、 退住记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、其他相关记录。 6.1.5 健康档案检查核对合格后，应及时装订、归档。 6.1.6 目录编制应按入住编号顺序，并依序入库入柜保管。 6.2 入库保管 6.2.1 健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。 6.2.2 需借出健康档案时，应指定专人负责携带或保管。 6.2.3 档案保管时间应自老年人最后一次退住之日起不少于 30 年。 DB11/T 11222020 4 附 录 A （规

15、范性） 档案首页 档案首页见表A.1。 表A.1 档案首页 第 次入住 养老机构名称 入住编号： 姓名 _ 性别：1.男2.女 （ 出生日期 _年_月_日 年龄_ 国籍_ 出生地 _省（区、市）_市_区 籍贯 _省（区、市）_市 民族_ 身份证号 _ 婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他 子女状况：1.无子女 2.有子女： 现住址 _省（区、市）_市_区_ 电话_邮编_ 户口地址 _省（区、市）_市_区_ 邮编_ 原工作单位 _ 职业_ 代理人姓名 _ 与老人关系_ 联系电话_ 单位_ 付费方式：1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 3.贫困救助 4.商业医

16、疗保险 5. 全公费 6. 全自费 7.其他社会保险 8.其他 入住时间_年_月_日_时 退住时间_年_月_日_时 实住_天 入住诊断 退住诊断 药物过敏：1.无 2.有，过敏药物_ AB0血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 血型：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 退住方式： 1.回家 2.转往其他养老机构，拟接受机构名称： 3.转入医疗机构，机构名称： 4.死亡 5.其他： 签字： DB11/T 11222020 5 附 录 B （规范性） 疾病诊断记录 疾病诊断记录见表B.1。 表B.1 疾病诊断记录 姓名 第（ ）页 入住编号： 诊断日期 诊断名称 转归

17、工作人员签字 治愈 好转 未愈 其他 DB11/T 11222020 6 附 录 C （规范性） 入住记录 入住记录见表C.1。 表C.1 入住记录 入住编号： 姓名:_性别：男女 出生年月日:_民族:_文化程度：_入住建档日期：_ 入住方式：步行 轮椅 其他：拐杖、助行器、假肢、_ 费用支出方式：医疗保险 公费 新农村合作 自费 大病统筹 商业保险 其他_ 平时就医情况：医院门诊_ 医院住院_社区医院_ 病史摘要： 饮食嗜好 有无 其他：_ 食欲：正常减低不思饮食其他_ 排泄情况 小便：正常 尿频 失禁 排尿困难 尿潴留 人工造瘘 留置尿管 其他_ 大便：正常 便秘 腹泻 失禁 肠道造瘘 便

18、血 其他_ 活动能力 自理能力：1.表示自理 2.表示部分自理 3.表示完全依赖 进食 穿衣 沐浴 如厕 室外活动 床上活动 睡眠情况 睡眠：_小时/天，入睡：正常 不稳定 失眠 早醒 需服用药物 服用助眠药物情况： 外伤史：有无： 手术史：有无： 传染性疾病史：有无： 输血史：有无： 过敏史：有无： 体格检查 意 识 清醒 嗜睡 恍惚 昏睡 昏迷 沟 通 正常 含糊不清 肢体语言 不能表达 精 神 正常 焦虑 恐惧 躁动 淡漠 悲伤 疾病认知 完全 部分 不认知 未告知 生命体征 T P 次/分 R 次/分 口 唇 正常 紫绀 苍白 皲裂 其他： BP / mmHg 口 腔 完整 糜烂 溃疡

19、 出血 其他： 皮肤情况 正常 苍白 潮红 皮疹抓痕 渗出 眼部情况 清晰 失明 老花 近视 其他： 糜烂 瘀点 瘀斑 出血点 水疱 瞳孔对称 等大 正圆 对光反射存在 皮肤划痕症 静脉曲张 部位： 其他： 完整 瘢痕 造瘘 部位： 听 力 正常 下降 失聪 助听器 其他： 温暖 湿冷 其他： 鼻 部 正常 畸形 破溃 分泌物 其他： 浅表淋巴 未触及 肿大 压痛 移动差 破溃 心脏情况 心率 次/分 心音：有力 减弱 增强 胸 廓 正常 桶状 扁平 畸形 心律： 其他： 呼 吸 音 清晰 粗糙 干湿性啰音 摩擦音 杂音：有 无 不对称 异常呼吸音部位： 杂音部位及性质： 腹部情况 平软 隆起

20、 舟状 压痛反跳痛 包块 部位：上腹左中右 中腹左中右 下腹左中右 鼓音 肠鸣音：正常 活跃 减少 消失 肝脏情况 未及肿大 其他 局限性浊实音 移动性浊音：有 无 脾脏情况 未及肿大 其他 四肢脊柱 正常 异常 水肿 静脉曲张 缺如 异常描述：_ 生理反射 存在 减弱 亢奋 消失 1.角膜反射2.二三头肌腱反射3.腹壁反射4.跟腱反射5.跟腱反射 神经系统 病理反射：无 左右巴氏征 左右戈登氏征 左右奥本海姆征 左右查氏征 左右霍氏征 脑膜刺激征：颈强直 克尼格氏征 布鲁氏征 DB11/T 11222020 7 表 C.1（续） 检查报告： （已做检查打） 血常规 尿常规 便常规 生化全项

21、腹部超声 胸片检查 心电图 感染筛查： （已做筛查打） 乙肝两对半 HBV-DNA ：仅此项为非必要 丙肝抗体 梅毒抗体 艾滋病抗体 主要异常结果记录： 疾病诊断： 1 2 3 4 签字：_ 日期： 年 月 日 时 DB11/T 11222020 8 附 录 D （资料性） 健康评估记录 健康评估记录见表D.1。 表D.1 健康评估记录 姓名 性别 年龄 身份证号 评估类别 入住评估 例行评估 即时评估 健康状况 评估结果 评估人： 评估日期： DB11/T 11222020 9 附 录 E （规范性） 日常健康记录 日常健康记录见表E.1。 表E.1 日常健康记录 姓名 （第 页） 入住编号

22、： 年 月 日 时 签字： DB11/T 11222020 10 附 录 F （规范性） 知情同意书 知情同意书见表F.1。 表F.1 知情同意书 入住编号： 姓名 性别 年龄 入住日期 主要诊断： 目前情况：（健康状况，诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目） 可能出现的情况： 告知内容： 老年人/代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交代病情） 老年人签字： 工作人员签字： 代理人签字（注明与老年人的关系）： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 DB11/T 11222020 11 附 录 G （资料性） 健康体检记录 健康体检记录见表G.1。 表G.1 健康体检记录 入住编号: 姓名

23、性别 年龄 体检日期 内容 检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀 痛 25其他_ 病史 1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺病 5糖尿病 6高脂血症 7脑卒中 8溃疡病 9 肾病 10骨质疏松 11恶性 肿瘤 12老年痴呆 13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病 17其他_ 生活 方式 体育锻炼 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 饮食习惯 1

24、荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜糖 吸烟情况 1从不吸烟 2吸烟 3已戒烟 饮酒情况 1从不饮酒 2偶尔 3经常 4每天 5已戒酒 一般 情况 体温- 脉率-次/分钟 呼吸-次/分钟 血压-_mmHg 身高-cm 体重-kg 意识：1清楚 2模糊 3昏睡 4昏迷 脏器 功能 皮肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他- 巩膜 1正常 2黄染 3充血 4其他- 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他- 眼部 1正常 2异常- 耳部 1正常 2异常- 口咽 口唇：1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列：1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 咽部：1无充血 2充血 3

25、淋巴滤泡增生 胸廓 桶状胸：1否 2是 乳房 1未见异常 2切除 3包块 4其他- 肺脏 呼吸音：1正常 2异常- 啰音：1无 2干啰音 3湿啰音 4其他- 心脏 心率-次/分钟 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有- 腹部 压痛：1无 2有- 包块：1无 2有- 肝大：1无 2有- DB11/T 11222020 12 表 G.1（续） 脏器 功能 腹部 脾大：1无 2有_ 移动性浊音：1无 2有_ 脊柱 畸形：1无 2有_ 四肢 畸形：1无 2有_ 神经 系统 生理反射：1存在 2无 病理反射：1无 2有_ 辅助 检查 血常规 血红蛋白_g/L 白细胞_103/L 血小板_10

26、3/L 其他_ 尿常规 尿蛋白_ 尿糖_ 尿酮体_ 尿潜血_ 其他_ 肝功 血清谷丙转氨酶_U/L 血清谷草转氨酶_U/L 白蛋白_g/L 总胆红素_mol/L 结合胆红素_mol/L 乙型肝炎表面抗原 1阳性 2阴性 肾功 血清肌酐_mol/L 血尿素氮_mmol/L 血钾浓度_mmol/L 血钠浓度_mmol/L 血脂 总胆固醇_mmol/L 甘油三酯_mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇_mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇_mmol/L 血糖 空腹血糖_mg/dL 糖化血红蛋白_% 电解质 血钾浓度_mmol/L 血钠浓度_mmol/L 其他_ 心电图 1正常 2异常_ 胸透 1正常

27、2异常_ X线片 1正常 2异常_ 超声 1正常 2异常_ 其他检查_ 用药史 药物名称 用法用量 其他需说明情况 1 2 3 4 5 健康 评价 1体检无异常 2有异常_ 健康 指导 1定期随访 2建议复查 3建议转诊 4其他_ 签字： 年 月 日 DB11/T 11222020 13 附 录 H （规范性） 退住记录 退住记录见表H.1。 表H.1 退住记录 入住编号： 姓名 入住日期 退住日期 入住时的主要诊断 1 2 3 4 退住时的主要诊断 1 2 3 4 退住方式： 1.回家 2.转往其他养老机构，拟接受机构名称： 3.转入医疗机构，机构名称： 4.死亡 5.其他： 签字： 年 月 日 DB11/T 11222020 14 图I.1 档案封面样式 老年人健康档案 姓 名： 入住编号： 移 交 人： 接 收 人： 附 录 I （规范性） 档案封面样式 图I.1规定了档案封面样式。 DB11/T 11222020 15 参 考 文 献 1 养老机构管理办法,中华人民共和国民政部令第66号 _