LD T 04-2021 工伤保险经办服务规范.pdf

1、 中华人民共和国人力资源社会保障行业标准 LD/T 04 2021 工伤保险经办服务规范 Administration Service Specification for Work-related Injury Insurance 2021-06-24 发布 2021-08-01 实施 中华人民共和国人力资源和社会保障部 发布 ICS 03.060 CCS A 11 LD LD/T 04 2021 目 次 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 参保缴费服务 . 1 5 工伤预防服务 . 2 6 工伤认定与劳动能力鉴 定 . 3 7 协议机构管理和费用结算 .

2、 3 8 工伤医疗服务 . 3 9 工伤康复服务 . 3 10 工伤辅助器具配置服务 . 4 11 个人工伤待遇审核与支付服务 . 4 12 基金管理 . 6 13 权益记录与档案查询服务 . 7 14 服务质量 评价 . 7 附 录 A 主要业务表单 . 8 参考文献 . 19 LD/T 04 2021 前 言 本文件按照 GB/T 1.1-2020 标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规 则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由中华人民共和国人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心提出。 本文件由全国社会保险标准化技

3、术委员会（ SAC/TC 474）归口。 本 文件 起草单位： 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 、中国劳动和社会保障 科学研究院 本文件主要起草人：李常印、刘璐、张军 LD/T 04 2021 1 工伤保险经办服务规范 1 范围 本文件规定了工伤保险经办服务中参保缴费服务、工伤预防服务、工伤认定和劳动能力 鉴定、 协议机构管理和费用结算、 工伤医疗服务、工伤康复服务、工伤 辅助器具配置服务 、 个人 工伤待遇 审核与支付服务、基金管理、权益记录与档案查询服务、服务质量 评价，以及 主要 业务表单 （资料性附录） 等内容。 本文件适用于 包括 各级社会保险经办机构为用人单位和个人提供的

4、工伤保险经办服务 ， 社会保险行政部门、行业协会、大型企业等 在工伤保险经办服务部分环节的行为 。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。凡是注日期的 引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。 GB/T 16180 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 GB/T 27768 社会保险服务 总则 GB/T 31596.1 社会保险术语 第 1部分：通用 GB/T 31596.5 社会保险术语 第 5部分：工伤保险 GB/T 31599 社会保险业务档案管理规范 3 术语和定义 GB/T 31596.5 界定的 术语和定义适用于本文件。 4 参保缴

5、费服务 4.1 工伤保险参保登记服务 社会保险经办机构按规定为统筹地区内的用人单位及其参保职工办理建立、变更或注销 工伤保险关系服务的行为。 4.2 缴费服务 4.2.1 工伤保险缴费基数核 定 用人单位填报社会保险缴费基数申报核定表（见附录 A中表 A.1工伤保险缴费基数申 报核定表），社会保险经办机构确认职工人数、工资总额后，为用人单位核定当期缴费基数。 4.2.2 工伤保险费率确定 4.2.2.1 社会保险经办机构根据用人单位登记时确定的行业风险类别和关于工伤保险费 率问题的通知 （ 劳社部发 2003 29 号 ） ，为其核定工伤保险初次缴费的基准费率。 4.2.2.2 社会保险经办机

6、构根据 人社部、财政部 关于调整工伤保险费率政策的通知 （ 人 社部发 2015 71 号 ） ，按照用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率等费率浮 LD/T 04 2021 2 动考核指标，填写工伤保险费率浮动明细表（见附录 A 中表 A.2 工伤保险费 率浮动明细 表 ），为用人单位确定浮动费率。 4.2.3 工伤保险缴费核定 社会保险费征缴机构根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额， 以及补缴金额、滞纳金，为其核定当期工伤保险费应缴总额。用人单位根据社会保险费申 报（核定）表（见附录 A中表 A.3社会保险费申报（核定）表），按规定时限办理缴费结算。 4.2.4

7、工伤保险费征收 社会保险费征收机构 根据 工伤保险缴费核定汇总表（见附录 A中表 A.4工伤保险缴费 核定汇总表）及工伤保险缴费核定明细表（见附录 A中表 A.5工伤保险缴费核定明细表） 中核定金额 收款后向社会保险经办机构传送到账信息，转交相关收款凭证。 5 工伤预防服务 5.1 工伤预防 项目 受理 行业协会和大中型企业等社会组织于工伤预防项目申报期内，申报下一年拟开展的工伤 预防项目。 社会保险行政部门受理本地工伤预防项目申报 ，对申报单位提交的可行性报告、 实施方案 、绩效目标 等材料进行审核，对符合申报条件的确定为工伤预防项目遴选名单。 5.2 工伤预防项目实施 5.2.1 社会保险

8、经办机构与行业协会、大中型企业等社会组织就其直接实施的工伤预防项 目签订服务协议，约定实施工伤预防服务的内容、明确双方的权利和义务等 。 5.2.2 委托第三方机构实施的，需参照政府采购法和招投标法规定的程序，选择具备相应 条件的社会、经济组织以及医疗卫生机构提供 工伤预防服务，并与其签订服务协议，明确双 方的权利义务。服务协议或 服务合同应报统筹地区人力资源社会保障部门备案。 5.2.3 面向社会和中小微型企业的工伤 预防项目，由人力资源社会保障、卫生健康、应急 管理部门、工会和相关 主管部门参照政府采购法等相关规定，选择工伤预防服务机构，人力 资源社会保障部门与其签订服务协议，明确协议双方

9、的权利义务，推动组织项目实施 。 5.3 工伤预防 项目评估 验收 5.3.1 行业协会和大中型企业等社会组织直接实施的项目， 由人力资源和社会障部门 组织 第三方中介机构或 聘请相关专家对项目实施情况和绩效目标实现情况进行评估验收，形成评 估验收报告 。 5.3.2 委托第三方机构或公开招标实施的项目， 由提出项目的单位 通过适当方式组织评估 验收，评估验收报告报人力资源社会保障部门备案 。 5.4 工伤 预防 项目结算 LD/T 04 2021 3 5.4.1 行业协会和大中型企业等社会组织填写工伤预防项目费结算申请表（见附录 A 中表 A.6 工伤预防项目费结算申请表），并向社会保险经办

10、机构提供合法有效的结算票据、 批复文件、总结报告、项目评估验收报告等所需要的结算材料。 5.4.2 委托第三方机构或公开招标实施的项目， 社会保险经办机构可以根据服务协议或者 服务合同的约定，向具体实施工伤预防项目的组织支付预付款。项目完成并经评估验收合格 后，支付余款。 6 工伤认定与劳动能力鉴 定 工伤认定按照工伤认定办法 、 工伤职工劳动能力鉴定管理办法 和 GB/T 16180 执行 。 7 协议机构管理和费用结算 7.1 社会保险经办机构 应 与符合条件的医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构签订工伤 服务协议，由社会保险经办机构向社会公告，录入信息系统并进行维护，定期公布协议机构 名

11、单。 7.2 工伤职工持 身份证、社会保障卡或其他有效 证件到工伤保险协议机构享受相应的服务。 对已认定为工伤且符合待遇享 受资格的参保职工发生的工伤待遇费用，由社会保险经办机构 与协议 机构直接进行联网结算。 7.3 社会保险经办机构依据协议审核工伤保险协议机构申报结算工伤 医疗、康复、辅助器 具配置等费用 。联网结算的工伤费用，包括住院和门诊医疗 费和康复医疗费，可以采取月度 结算和年度清算方式进行结算，付费 可以采用按项目付费、单病种付费、总额付费等多种方 式进行。 7.4 工伤保险协议机构履约、救治、费用支出及服务情况由社会保险经办机构依据相关监 督管理考核办法和协议约定进行网络监管和

12、实地检查考核。 8 工伤医疗服务 8.1 职工发生工伤后，在工伤保险协议医疗机构就医，情况紧急时职工可以先到就近的医 疗机构急救。因紧急情况就近就医的，待病情稳定后转到协议机构，由协议机构继续提供治 疗服务。 8.2 职工在参保地以外发生工伤的，优先由事故发生地工伤保险协议医疗机构治疗进行治 疗服务，参保单位需及时向社会保险经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并 待伤情稳定后转回参保地工伤保险协议机构继续治疗。 已开通异地联网结算的地区，可直接 进行结算。 8.3 患职业病的职工，应在 依法 承担职业病诊断的医疗卫生机构进行诊断，并在工伤保险 协议医疗机构进行治疗。 9 工伤康复服务

13、 LD/T 04 2021 4 9.1 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由工伤保险协议机构提出康 复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位、工伤职工 或近亲属提出申请，填写工伤职工康复申请表 （见附录 A中表 A.7工伤医疗（康复）申请 表 ） ，报社保经办机构批 准 。 9.2 按照国家有关工伤康复服务规范的规定，职工住院康复时间按 人力资源社会保障部 关 于印发 （试行）和 （修订版）的通知（人 社部发 2013 30号） 规定执行。 9.3 工伤职工康复期间，工伤康复服务协议机构在诊断时要区分“工伤伤情”与“非工伤 伤情”，从工伤职工“入院

14、评估、方案确认、康复治疗、费用结算”四个阶段划分，将符合 工伤伤情及非工伤伤情相关费用进行分割，按照有关工伤康复服务规范和医疗卫生常规，切 实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。 9.4 因康复条件所限需要转院 统筹区外 康复的，由工伤康复服务协议机构提出，经社会保 险经办机构审核同意后 ， 交通、食宿、住院伙食补助费等按照国家有关规定办理支付。 9.5 社会保险经办机构按国家相关规定 提供工伤康复 待遇 支 付服务 。 10 工伤辅助器具配置服务 10.1 工伤 职工需要配置（更换）辅助器具的，由社会保险经办机构按照工伤保险辅助器 具配置管理办法 （ 人力资源和社会保障部、

15、民政部、国家卫生和计划生育委员会第 27 号 令 ） 核准，由工伤职工选定的工伤保险协议机构提供配置。 10.2 辅助器具配置费用由社会保险经办机构根据工伤保险辅助器具配置服务协议机构提 供的配置服务记录，包括 工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限、 实际配置费用 等信息，按照工伤保险辅助器具配置目录有关规定支付。 10.3 社会保险经办机构 对 符合 国家和省相关规定 ， 参保职工 在统筹地区以 外的 社会保险经 办机构 签订 辅助器具配置 服务协议的机构配置辅助器具，发生的安装、 交通、食宿 等费用 ， 按照规定从工伤保险基金支付 。 10.4 辅助器具达到规定的最低

16、使用年限的，工伤职工可以按照统筹地区人力资源社会保 障行政部门的规定申请更换。工伤职工因伤情发生变化，需要更换主要部件或 者配置新的辅 助器具的，应向劳动能力鉴定委员会 提出确认申请并经确认后，由工伤保险基金支付配置费 用 。 11 个人 工伤待遇 审核与 支付服务 11.1 工伤 待遇 审核 服务 11.1.1 工伤 待遇资格确认 11.1.1.1 社会保险经办机构收到职工及其 直系 亲属或者用人单位关于工伤医疗、康复、辅 助器具配置费用、伤残待遇、工亡待遇、先行支付等待遇申请后，核准享受待遇人员的身份 并通过信息系统核查职工参保缴费 、工伤认定信息、劳动能力鉴定信息 ，按规定确认待遇享 受

17、资格。 11.1.1.2 工伤职工依法与用人单位 解除劳动合同时， 由社会保险经办机构确定领取一次 性医疗补助金的资格及金额。 11.1.1.3 符合工伤保险基金支付范围的 待遇，优先通过社会保障卡支付 给 待遇享受人员。 LD/T 04 2021 5 11.1.2 工伤 医疗（ 康复） 费用审核 11.1.2.1 用人单位申报医疗（康复）费，需填写工伤医疗（康复）待遇申请表（见附 录 A 中 表 A.8 工伤医疗（康复）待遇申请表）并提供以下资料： 医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明； 工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告； 工伤职工因旧伤复发就医的，由社会保险经办机构

18、审核确认，经办机构监督审核或网上 审核； 批准到统筹地区以外就医的工伤职工，需提出工伤职工转诊转院申请。 11.1.2.2 工伤职工住院治疗的，社会保险经办机构根据伙食补助费标准及工伤职工的住 院天数，核定职工住院伙食补助费。社会保险经办机构批准到统筹地区以外就医的，根据有 关规定核定交通和食宿费用。 11.1.2.3 社会保险经办机构根据核定 的职工工伤（康复）待遇，汇总生成工伤医疗（康 复）待遇审核表（见附录 A 中表 A.9 工伤医疗（康复）待遇审核表）。社会保险经办机构 按工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工 伤康复服务项目 和 工伤保险辅助器具配置目录进行

19、费用审核和联网结算，并对工伤保险 目录编码进行管理和 维护 ，确保联网结算和基金支付的准确性。 11.1.3 工伤 辅助器具配置费用审 核 11.1.3.1 工伤职工配置（更换）辅助器具，由职工、用人单位或协议机构申报工伤职工的 辅助器具配置费用，并提供以下资料： 辅助器具配置票据； 省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。 11.1.3.2 社会保险经办机构业务部门根据辅助器具配置项目、限价标准等，核定工伤职工 的辅助器具安装、配置（更换）费用，生成辅助器具配置费用核定表（见附录 A中表 A.10 辅助器具配置费用核定表），转社会保险经办机构财务 部门后，支付费用给辅助器具配置机 构

20、。 11.1.4 工伤 伤残待遇审核 社会保险经办机构 根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上年度职工月 平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费及一次性医疗补助金，并生成伤 残待遇核定表（见附录 A中表 A.11伤残待遇核定表）。 11.1.5 工亡待遇审核 职工因工死亡或符合工亡待遇标准的，由 社会保险经办机构 根据职工工亡时间、上年度 全国城镇居民人均可支配收入、 统筹地区上年度职工月平均工资 和 职工本人工资等核定一次 性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等。并根据核定的工亡待遇生成一次性工亡、 丧葬补助金及供养亲属抚恤金核定表（见附录 A 中表 A.12

21、一次性工亡、丧葬补助金及供 养亲属抚恤金核定表）。 LD/T 04 2021 6 11.1.6 先行支付审核 11.1.6.1 工伤职工申请先行支付的，由社会保险经办机构根据 社会保险基金先行支 付暂行办法 （中华人民共和国人力资源和社会保障部令 第 15 号）支付 待遇。 11.1.6.2 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工发生事故伤害，用人单位应 采取措施及时救治。职工被认定为工伤后，用人单位应按照工伤保险条例规定的待遇项 目和标准支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，由用人单位、 工伤职工或者其近亲属提出 工伤保险基金先行支付申请，并提供所需提供的 相关材料 ，由工伤保险基金 先行

22、支付。 11.1.6.3 参保职工由第三人造成的伤害应由第三人进行赔偿，第三人侵权且无法确 认或第三人不支付工伤保险待遇的，工伤职工或者其近亲属提出工伤保险基金先行支付申 请，并提供所需提供的法律文书，由工伤保险基金先 行支付。无法确认或第三人不支付证明 材料 的 根据 社会保险基金先行支付暂行办法 （中华人民共和国人力资源和社会保障部令 第 15 号） 规定执行。 11.2 工伤待遇支付 服务 社会保险经办机构业务部门根据工伤待遇、待遇调整、待遇审核等相关信息，建立工伤 职工待遇支付台账，生成工伤保险基金支出核定汇总表（见附录 A 中表 A.13 工伤保险 基金支出核定汇总表） ，转财务部门

23、 。 12 基金管理 12.1 工伤保险 基金信息管理 12.1.1 收入信息 社会保险经办机构根据财政部门提供的银行进账单和税务部门提供的 到账 情况，确认 用 人单位 征缴收入信息。 12.1.2 支出 信息 社会保险经办机构 于每月月末根据基金支出计划制定下月用款计划，填制工伤保险基 金使用申请表报同级财政 部门 审核，并确认资金到账情况。 社会保险经办机构 对传来的支 付凭证复核无误后及时办理支付 。 12.1.3 预算 信息 社会保险经办机构综合考虑本年度预算执行情况、经济社会发展水平以及工作计划等因 素，编制下年度工伤 保险 基金预算草案、预算调整方案，按规定程序报批后执行。 12

24、.1.4 决算信息 社会保险经办机构年末按照规定编制年度工伤基金决算草案，报同级工伤保险行政部门 审核汇总。经统筹地区财政部门审核并汇总编制，会同工伤保险行政部门报本级人民政府审 定后，报同级人大常务委员会审查和批准。 LD/T 04 2021 7 12.2 稽核和监督 12.2.1 稽核 社会保险经办机构 应 建立健全业务、财务、安全和风险管理机制以及内部控制制度，保 障基金安全和有效运行， 明确下辖各级社会保险经办机构的职责和分工。社会保险经办机构 应 建立安全和风险管理机制，制定内部控制计划，加强工伤保险风险分析和评估，定期抽取 或筛选工伤保险业务开展复核检查，建 立内部控制工作记录和台

25、账。定期组织对本级工伤职 工、供养亲属享受待遇资格进行稽核，并定期组织对服务协议机构进行稽核。 12.2.2 监督 社会保险经办机构 应 配合同级或上级社会保险行政部门的监督检查。对检查发现的问题， 按要求落实整改，完善风险防控措施。社会保险经办机构根据社会保险行政部门要求 对检查 发现的问题，按要求落实整改，完善风险防控措施。 13 权益记录与档案查询服务 13.1 权益记录 13.1.1 社会保险经办机构根据社会保险个人权益记录管理办法 （ 人力资源和社会保障 部令 第 14 号 ） 的规定，对工伤保险个人权益信息进行采集和审核记录、保管和维护、保密 和安全管理。每年至少一次将参保职工的个

26、人权益记录提供 给 本人 ， 或通过“国家社会保险 公共服务平台”等公共服务渠道提供相关网上查询服务。 13.1.2 社会保险经办机构协调税务部门按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则， 记载用人单位、 参保职工登记信息和缴费情况、工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况，以 及 其它反映社会保险个人权益的信息。 13.1.3 参保单位和职工向社会保险经办机构查询缴费记录和待遇记录信息。 13.2 档案 查询 服务 应 按照 GB/T 31599-2015 的要求 执行。 14 服务质量 评价 应 参照 GB/T 27768-2011 的要求 执行。 LD/T 04 2021 8 附 录 A 主

27、要业务表单 （资料性附录） 表 A.1 工伤 保险缴费基数申报核定表 项 目 序号 统计报表 工伤保险 一、职工人数 1 其中 :在岗人数 2 不在岗人数 3 二、工资总额 4 其中 :在岗人员工资总额 5 不在岗人员工资总额 6 三、月均工资总额 7 四、缴费人数 8 其中 :工资超过缴费最高标准人数 9 工资低于缴费最低标准人数 10 五、工资合计 11 其中 :工资超过缴费最高标准金额 12 工资低于缴费最低标准金额 13 六、缴费基数 14 表 A.2 工伤保险费率浮动明细表 序 号 单 位 编 号 单 位 名 称 风 险 类 别 上年度 行业 基准 费率 费 率 浮 动 档 次 本

28、年 度 费 率 浮 动 本 年 度 费 率 缴 费 金 额 支 出 金 额 免 于 考 核 支 出 金 额 工 伤 保 险 支 缴 率 平 均 缴 费 人 数 免 于 考 核 工 伤 人 次 工 伤 发 生 率 一 至 四 级 伤 残 人 数 因 工 死 亡 人 数 甲 栏 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 LD/T 04 2021 9 表 A.3 社会保险 费申报（核定）表 序号 征收区划 合计 本期核定金额 本期应偿还 欠费金额 小计 本月应 缴金额 补缴 金额 滞纳 金 利息 小计 合 计 表 A.4 工伤 保险 缴费 核定汇总表 序号 征收区

29、划 合计 本期核定金额 本期应偿还 欠费金额 小计 本月应缴 金额 补缴金额 滞纳金 利息 本页小计 合 计 LD/T 04 2021 10 表 A.5 工伤保险缴费核定明细表 序 号 征收 区划 单 位 代 码 单位 名称 经 济 类 型 合 计 本期核定金额 本期 应 偿 还 欠 费 金 额 缴费方 式 小 计 本月应 缴金额 补缴 金额 滞 纳 金 利 息 1 2 3 4 本页小计 合 计 LD/T 04 2021 11 表 A.6 工伤预防项目费结算申请表 单位名称（盖章）： 填报日期： 申报机构 机构代码 项目名称 项目实施方式（请 在对应方式后打 钩） 社会组织直接实施； 社会组织

30、委托第三方机构实施； 有关职能部门推动实施。 项目服务内容（请 在对应方式后打 钩） 宣传； 培训； 经办人姓名 经办人电话 联系地址及邮政编 码 结算申报 项目预算金额 _元 项目批复时间 年 月 日 服务协议 (合同 ) 协议（合同）编 号 合同金额 _元 执行期限 自 年 月 日起至 年 月 日止 结算类别及金额（请在 对应方式后打钩并写明 具体金额） 首次结算（预付款），本次结算金额： _元 非首次结算： 本次结算金额： _元 通过评估验收时间： 年 月 日 单位银行账号信息 (须与协议上的银 行信息一致 ) 银行名称 _银行 _支行（分行） 账户户名 银行账号 LD/T 04 202

31、1 12 表 A.7 工伤职工康复申请表 姓 名 公民身份 号码 性别 年 龄 工伤时间 伤残部位 伤残等级 工伤类别 联系电话 联系地址 工伤职工 本人申请 本人签字： 年 月 日 用人单位 意见 用人单位（盖章） 经办人： 年 月 日 医疗（康 复） 机 构意见 医疗机构（章） 医 师： 年 月 日 经办机构 意见 经办机构（章） 经办人： 年 月 日 备 注 LD/T 04 2021 13 表 A.8 工伤 医疗（康复）待遇申请表 序号 社会保障 号码 姓名 申报待遇 项目 票据金额 票据数量 备注 1 2 3 4 5 6 7 合计 LD/T 04 2021 14 表 A.9 工伤医疗（

32、康复）待遇审核表 社会保障号码 姓名 性别 年龄 医疗机构名称 医院级别 住院号 住院日期 出院日期 住院天数 伤害部位 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 项目 序号 申报金额 不支付金额 支付金额 医 疗 （ 康 复 ） 费 药品费 1 检查费 2 治疗费 3 手术费 4 材料费 5 康复费 6 其它 7 合计 8 补 助 费 住院伙食补助 9 交通、食宿费 10 支付金额合计 （小写） 11 支付金额合计 （大写） 12 LD/T 04 2021 15 表 A.10 辅助器具配置费用核定表 社会保障号码 姓名 性别 年龄 伤残部位 配置辅助器具项目 （规格、型号） 使用年限 配置限额标准 配置

33、时间 配置金额 配置机构 实际支付金额 大写 审核人 : 复核人 : 经办机构（章） 年 月 日 LD/T 04 2021 16 表 A.11 伤残待遇核定表 社会保障号码 姓名 性别 年龄 工伤时间 伤残等级 护理等级 上年度职工 月平均工资 当地最低 工资标准 伤残津贴 计发 比例 生活护理费 计发比例 一次性伤残补助金计发月 数 一次性工伤医 疗补助金计发 月数 本人工资 解除（终止）劳动关系时间 退休时间 基本养老金 伤残待遇 伤残津贴 生活护理费 一次性伤残 补助金 一次性工伤医疗补助金 与基本 养老金 差额 退补发 审核人 复核人： 经办机构（章）： 年 月 日 LD/T 04 2

34、021 17 表 A.12 一次性工亡、丧葬补助金 及供养亲属抚恤金 核定表 社会保障号码 姓名 性别 年龄 工伤（亡）时间 停工留薪期 截止时间 一至四级工伤人员死亡时间 上年度职工月平均工资 上年度全国城镇居民人均可支配收入 工亡职工一次性待遇 一次性工亡补助金 丧葬补助金 审核人 : 复核人 : 经办机构（章） 年 月 日 LD/T 04 2021 18 表 A.13 工伤保险基金支出核定汇总表 序 号 单 位 代 码 单 位 名 称 经 济 类 型 工 伤 保 险 基 金 支 出 合 计 工伤保险待遇支出 小 计 工 伤 医 疗 费 工 伤 康 复 费 配 置 辅 助 器 具 费 住

35、院 伙 食 补 助 费 外 地 就 医 交 通 食 宿 费 一 次 性 伤 残 补 助 金 一 次 性 工 伤 医 疗 补 助 金 伤 残 津 贴 生 活 护 理 费 一 次 性 工 亡 补 助 金 丧 葬 补 助 金 供 养 亲 属 抚 恤 金 其 他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本页小计 合 计 LD/T 04 2021 19 参 考 文 献 1 社会保险费征缴暂行条例（国务院 1999第 259 号令） 2 关于工伤保险费率问题的通知（ 劳社部发 2003 29 号 ） 3 工伤保险条例 （中华人民共和国国务院令第 586 号） 4 中华人民共和国社会保险法 （ 中华人民共和国主

36、席 2010第 35 号令 ） 5 社会保险基金先行支付暂行办法（ 人力资源和社会保障部令 第 15 号 ） 6 社会保险个人权益记录管理办法（ 人力资源和社会保障部令 第 14 号 ） 7 工伤保险经办服务规程 （人社部发 201211 号 ） 8 社会保险费申报缴纳管理规定 （ 人力资源和社会保障部 2013第 20 号令 ） 9 人力资源社会保障部关于印发 （试行）和 （修订版）的通知（人社部发 2013 30 号） 10 关于调整工伤保险费率政策的通知 （ 人社部发 2015 71 号 ） 11 工伤保险辅助器具配置管理办法（人力资源和社会保障部、民政部、国家卫 生和计划生育委员会令 第 27 号） 12 中共中央办公厅、国务院办公厅关于深入推进审批服务便民化的指导意见 13 关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知 （ 粤人社规 2019 22 号 ）