DB13 T 6178-2025 压力性损伤、糖尿病足、下肢静脉性溃疡伤口护理技术规范.pdf

1、 ICS 11 CCS C 00 13 河北省地方标准 DB 13/T 61782025 压力性损伤、糖尿病足、下肢静脉性溃疡伤口护理技术规范 2025-08-11 发布2025-09-11 实施河北省市场监督管理局发 布 DB 13/T 61782025 I 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北省卫生健康委员会提出。本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会（HeB/TC 25）归口。本文件起草单位：河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医

2、科大学第三医院、河北大学附属医院、北京清华长庚医院、唐山市人民医院、秦皇岛市第一医院。本文件主要起草人：孙素娟、吴冉、徐馨、袁征、李静坡、刘涓、高丽霞、张晓玲、尤雅丽、田冬、杨凯悦、冯小涛、孙素芬、张玉荣、张卫立、安娜、陈晓敏。DB 13/T 61782025 1 压力性损伤、糖尿病足、下肢静脉性溃疡伤口护理技术规范 1 范围 本文件规定了压力性损伤、糖尿病足、下肢静脉性溃疡伤口护理的要求。本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。压力性损伤 由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和(或)皮下组织的局部损伤。注：

3、通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。其中因医疗设备、仪器、家具或日常用品等在皮肤表面施加压力而导致的压力性损伤称为器械相关性压力性损伤；因使用医疗器械导致患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位黏膜出现的压力性损伤称为黏膜压力性损伤。糖尿病足 糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。下肢静脉性溃疡 由持续或慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）、静脉高压引起的下肢开放性皮肤损伤。4 总体要求 应对压力性损伤、糖尿病足、下肢静脉性溃疡患者实施全流程管理。伤口处理应遵守无菌

4、技术操作原则。宜由经过专业培训获得资质认定的人员清创。应对患者和照顾者进行相关知识教育，并鼓励其共同参与管理。宜建立由各科医师、营养师、伤口造口专科护士、心理治疗师等医护人员组成的多学科团队，共同管理患者。5 压力性损伤 基本要求 5.1.1 应对患者实施预防性皮肤护理，皮肤发红区域不得加压按摩。5.1.2 应对患者进行全面营养评估,根据评估结果制定和实施个体化的营养护理计划。5.1.3 宜根据个性化时刻表进行体位变换，确定体位变换频率时，应考虑到患者的皮肤和组织耐受度、总体医疗状况、总体治疗目标、舒适度与疼痛。5.1.4 应为患者选用适宜的支撑面。包括交替压力床垫、泡沫橡胶床垫、泡沫、凝胶垫

5、软枕、记DB 13/T 61782025 2 忆海绵垫、床单等。5.1.5 应预防器械相关性压力性损伤的发生。5.1.6 应采取措施消除或缓解患者的疼痛。评估 5.2.1 应对患者进行压力性损伤风险评估。5.2.2 对所有存在发生压力性损伤风险的患者，应进行全面的皮肤及组织评估。5.2.3 应对患者压力性损伤高危部位进行重点评估，不同体位压力性损伤高危部位分布图参见附录 A。5.2.4 对识别出的存在压力性损伤风险的患者应制订和实施基于风险的预防计划。分期及临床表现 表1 分期及临床表现 分期 临床表现 1 期 局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同。2 期 部分皮层缺失伴

6、真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。3 期 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和(或)焦痂。可能会出现潜行 和窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和(或)骨暴露。4 期 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉和(或)焦痂，常常出现边缘内卷，窦道和(或)潜行。不可分期 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和(或)焦痂掩盖，不能确认组织缺损的程度。只有去除足够的腐肉和(或)焦痂，才能判断是 3 期还是 4 期。深部组织损伤 完整或破损的局部皮肤出现

7、持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水疱。器械相关性压力性损伤 由医疗器械、仪器、家具或日常用品在皮肤表面施加压力导致的压力性损伤，其可能是因治疗用途等导致的意外结果，也可能由于皮肤与相关设备意外接触而造成。黏膜压力性损伤 呼吸道、消化道和泌尿生殖道等部位的黏膜出现的压力性损伤。护理 5.4.1 1 期压力性损伤 5.4.1.1 可使用泡沫敷料或水胶体敷料置于皮肤发红区域或骨隆突处。5.4.1.2 可使用液体敷料，改善局部皮肤血液循环，促进组织修复。5.4.2 2 期压力性损伤 5.4.2.1 继续实施 5.4.1 规定措施。5.4.2.2 若出现水疱时，未破的

8、小水疱(直径1cm)应减少摩擦，避免破裂感染，使其自行吸收；大水疱(直径1cm)应在无菌环境下使用注射器在水疱最低位抽出液体，保留疱皮，并使用无菌敷料覆盖。5.4.2.3 对于开放性伤口，应根据渗出液量选择敷料，渗液较多时可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料等。渗液较少时可选用水胶体敷料。5.4.3 3 期和 4 期压力性损伤 DB 13/T 61782025 3 5.4.3.1 应先选用合适的抗菌液清洗伤口及周围皮肤，再用 0.9%氯化钠溶液清洗。5.4.3.2 若伤口存在感染或可疑感染时，应取组织液和/或组织进行细菌培养与药敏试验，根据结果合理选用抗生素。5.4.3.3 充分评估患者伤口情况，根据坏

9、死组织的特点选择合适的清创方法。5.4.3.4 若伤口伴有潜行和窦道时，应评估潜行的范围及窦道的深度，选用合适的敷料进行填塞和引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，避免填塞过松或过紧。5.4.3.5 应根据个人和/或主要照顾者目标和自我照护能力，以及临床评估来选择合适的伤口敷料。5.4.3.6 可使用生长因子、富血小板血浆、电刺激、超声波疗法、负压治疗、光疗等进行辅助治疗。5.4.3.7 应评估手术治疗需求。5.4.4 不可分期压力性损伤 5.4.4.1 应根据患者自身情况(疼痛、血管情况及出血风险)、伤口特点、清创者专业水平及安全性选择清创方法。5.4.4.2 在对下肢不可分期压力性损伤

10、进行清创前，应进行全面的血管评估，排除动脉供血不足的患者。5.4.4.3 足跟部稳定的焦痂(干燥、附着良好、完整且无红肿或波动感)不应被清除。5.4.5 深部组织损伤 5.4.5.1 患者局部皮肤完整时应以泡沫敷料保护，或液体敷料改善局部皮肤血液循环，促进组织修复，避免按摩。5.4.5.2 若出现水疱时，应按 5.4.2.2 要求处理。5.4.5.3 若出现较多坏死组织或暴露深部组织时，应按 5.4.3 要求处理。健康教育 5.5.1 应为患者及家属提供压力性损伤预防、护理的相关知识。5.5.2 应指导患者家属协助患者按时变换体位，卧床者每 2h 变换体位 1 次，坐轮椅者每 30min 变换

11、体位 1 次，每次身体抬离支撑面约 30s。5.5.3 应指导患者及家属正确合理使用支撑面。5.5.4 应指导患者及家属每日至少观察 1 次骨隆突处皮肤状况。5.5.5 应指导患者及家属及时发现皮肤问题，及时就诊。6 糖尿病足 基本要求 6.1.1 治疗前应对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。6.1.2 应检查皮肤感觉是否正常、足背动脉是否有搏动。6.1.3 应了解不同清创方法的适用范围，依据糖尿病足溃疡的特点、病人的耐受性、血糖及感染的控制情况等做出适宜选择。6.1.4 减压治疗应贯穿于糖尿病足治疗的全过程。6.1.5 运动方式和运动量的选择应在医师指导下

12、进行，需确保患者安全。评估 6.2.1 应评估患者糖尿病病程、血糖控制及治疗情况、营养状况及有无心血管、肾和眼部等其他并发症。6.2.2 应评估患者吸烟、饮酒及药物使用情况和药物过敏史.6.2.3 应评估患者既往住院治疗史和手术史。6.2.4 应评估患者日常活动、工作、视力情况和化学物质接触情况。6.2.5 应评估患者足部保暖情况、足部神经病变、足部畸形(鹰爪足、夏科足)、胼胝体和既往足部感染及手术史。6.2.6 应评估患者是否存在间歇性跛行及静息痛。DB 13/T 61782025 4 6.2.7 应监测患者踝肱指数(ABI)，正常值为 0.91.3，0.7 0.90 为轻度缺血，0.4 0

13、7 为中度缺血，0.4 为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽或者溃疡。如果踝部动脉收缩压过高，如高于 200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或 ABI1.3 则应高度怀疑患者下肢动脉钙化。6.2.8 可使用糖尿病足诊断工具箱筛查患者周围神经病变情况，评估其足部保护性感觉是否丧失。临床表现 6.3.1 神经病变表现：患肢皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退或缺失，可呈袜套样改变，行走时踩棉絮感；查体可见皮肤干而无汗，脱屑，可见毳毛脱落。6.3.2 下肢缺血表现：患者可出现间歇性跛行，静息痛，缺血部位出现溃疡或坏疽，部分合并局部感染。足背动脉、胫后动脉搏动减

14、弱或消失。6.3.3 神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。6.3.4 糖尿病足的 Wagner 分级。表 2 糖尿病足的 Wagner 分级 分级 临床表现 0 级 高危足，有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。1 级 足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。2 级 较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。3 级 深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎。4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。5 级 全足坏疽。护理 6.4.1 在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运

15、重建等。6.4.2 应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程。6.4.3 换药时，在避免活动性出血和过度损害健康组织的前提下，可去除明确坏死的组织。6.4.4 应根据创面不同阶段选择创面用药。6.4.5 宜选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料。6.4.6 可应用封闭式负压吸引有效改善创面引流和肉芽组织增生。6.4.7 可应用自体富血小板血浆凝胶外用疗法、氧疗、生物物理等疗法改善缺血性创面的局部肉芽组织增生。6.4.8 在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、

16、糖尿病足鞋等专业支具，避免创面加深和复发。健康教育 6.5.1 通过运动、饮食、药物等方式积极控制血糖，保持糖化血红蛋白7%；能熟练说出血糖控制方法、避免足部外伤等足部护理要点。6.5.2 足部日常护理：每日检查鞋子里面和足部；每日检查足底、趾间是否有红肿、皮肤皲裂、变色、水疱、溃疡、足癣、鸡眼、创伤等；每日洗脚，洗脚后擦干皮肤；趾甲剪为“一”字型；使用润肤霜润滑干燥皮肤；避免用化学制剂去除胼胝。6.5.3 避免足部外伤：不要赤脚行走或只穿袜子行走。6.5.4 选择合适鞋袜：选择适应脚形的治疗鞋，若有足部畸形可定制鞋或鞋垫。6.5.5 运动指导：每天适当做足部和小腿运动 3060 分钟。DB

17、13/T 61782025 5 6.5.6 足部溃疡前病变的处理：若出现胼胝、感染、足部水疱等情况，及时向专业人士寻求帮助。7 下肢静脉性溃疡 基本要求 7.1.1 在患者可耐受的前提下，应对患肢进行压力治疗（踝压35 mmHg）。7.1.2 对于已愈合的患者，建议仍采用压力治疗来降低溃疡复发的风险。7.1.3 下肢静脉性溃疡易在同一部位复发，迁延不愈，其伤口管理应具有延续性，每次换药均需进行伤口评估。7.1.4 宜对所有下肢静脉性溃疡患者进行有针对性的健康教育，推动患者内驱力，使患者掌握下肢静脉性溃疡的自我管理方法。评估 7.2.1 一般情况及全身评估：建议综合考虑患者的年龄、性别、营养状况

18、基础疾病、静脉相关疾病、下肢静脉性溃疡家族史、生活方式等。7.2.2 疼痛评估：每次换药前、换药时、换药后均进行疼痛评估。7.2.3 血管及循环评估：检测静脉瓣膜功能、是否有血液逆流及程度。进行动脉相关检查，如足背动脉、胫后动脉搏动检查和踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）测量，以明确有无动脉疾病。7.2.4 局部伤口评估：同一机构内宜制定统一的评估记录单，详细记录伤口评估情况。可使用摄影技术、3D 成像技术等标准化辅助工具评估和记录伤口情况。临床表现 7.3.1 下肢水肿、浅静脉扩张或曲张、疼痛、小腿下段皮肤营养障碍性改变等。7.3.2 下肢静脉性溃疡 好发于小腿下

19、 1/3（足靴区）的内侧或外侧；常伴有色素沉着，皮肤湿疹样改变，创面边缘不规则，渗出较多，触痛明显，溃疡经久不愈。7.3.3 下肢静脉性溃疡是静脉疾病最严重的表现，属慢性静脉疾病临床分级（CEAP）分级的 C5 或C6 级。7.3.4 慢性静脉疾病临床分级（CEAP）。C0级：无可见或触及的静脉疾病体征 C1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 C2级：有静脉曲张 C3级：有水肿 C4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等 C5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 C6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡 护理 7.4.1 压力治疗应贯穿于下肢静脉性溃疡的整个

20、治疗过程中。进行压力治疗时，建议先排除严重动脉缺血性疾病。当 ABI0.9 时慎用压力治疗，应在临床医师的指导下进行；若 ABI0.5 或绝对踝部压力60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），不建议进行压力治疗。压力治疗方案的选择见附录 B。7.4.2 应优先选择使用中性、无刺激性、无细胞毒性的溶液，包括 0.9%生理盐水、灭菌注射用水等清洁伤口。7.4.3 应根据临床情况选择适宜的清创方法，也可同时使用多种清创方法。7.4.4 建议存在局部感染征象时进行伤口组织液细菌培养，使用抗菌敷料进行局部抗感染治疗，可选择含银敷料、高渗盐敷料、含碘敷料等。7.4.5 当存在播散感染、全身感染迹象

21、时，应根据伤口菌落培养结果，遵医嘱全身应用抗生素进行治疗。7.4.6 可根据临床具体情况选择药物治疗、营养支持、负压治疗、中医疗法、物理治疗、手术治疗等治疗方法。DB 13/T 61782025 6 健康教育 7.5.1 指导患者坚持进行压力治疗，促进下肢静脉血液回流。7.5.2 休息时可将双下肢抬高，高于心脏水平 2030 厘米。7.5.3 避免久站久坐，适当体育运动，增加血液循环。7.5.4 合理饮食，控制体重，以免下肢压力过大。7.5.5 避免便秘造成腹内压增高，影响下肢循环。7.5.6 坐位时避免双膝交叉过久，避免穿紧身衣、高跟鞋，以免造成血液回流不畅。DB 13/T 61782025

22、 7 A A 附录A （资料性）压力性损伤高危部位分布图 A.1 仰卧位压力性损伤高危部位图见图 A.1。A.1 仰卧位压力性损伤高危部位图 A.2 侧卧位压力性损伤高危部位图见图 A.2。A.2 侧卧位压力性损伤高危部位图 A.3 俯卧位压力性损伤高危部位图见图 A.3。A.3 俯卧位压力性损伤高危部位图 DB 13/T 61782025 8 附录B （资料性）压力治疗方案的选择 表 B.1 压力治疗方案的选择 分级 临床表现 压力治疗方案 C0 无可见或可触及的静脉疾病症象 I 级弹力袜预防 C1 网状静脉扩张，踝关节水肿 I 级弹力袜 C2 突出于皮肤的静脉曲张 I 级 II 级弹力袜 C3 静脉曲张，同时伴有下肢水肿 II 级弹力袜 C4 出现皮肤营养性改变：色素沉着、湿疹、脂性硬皮病、皮肤萎缩斑 弹力绷带 C5 伴有已愈合的溃疡 弹力绷带 C6 伴有活动性溃疡 弹力绷带