DB11 T 788-2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理.pdf

1、ICS 03.120 A 00 备案号：30564-2011 DB11 北京市地方 标准 DB11/T 788 2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 The growth file record specification of childrens welfare institution 2011 - 04 - 28发布 2011 - 08 - 01实施 北京市技术质量监督局 发布DB11/T 7882011 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 2.1 儿童福利机构 . 1 2.2 儿童成长档案 . 1 2.3 养护区 . 1 2.4 观察区 . 1

2、3 档案建立 . 1 3.1 档案记录要求 . 1 3.2 档案排列顺序 . 4 3.3 记录要求 . 4 3.4 质量评价 . 5 4 档案管理要求 . 5 4.1 基本要求 . 5 4.2 整理 . 5 4.3 保管 . 5 4.4 借阅与复制 . 5 4.5 转移 . 5 附录 A（规范性附录） 儿童成长档案明细 7 附录 B（资料性附录） 生长发育训练参照表 . 39 参考文献 . 41 DB11/T 7882011 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009 给出的规则起草。 本标准由北京市民政局提出并归口。 本标准由北京市民政局组织实 施。 本标准起草 单位：北京市儿童福

3、利院、 北京市社会 福利 行业协会 本标准主要起草人：贠根华、杨会英、王雪琪、彭嘉琳、巩桂双、杜海燕、李喆、张宝霞、赵勤 DB11/T 7882011 1 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 1 范围 本标准规定 了儿童福利机构儿童成长档案的建立 、记录 、 管理及对 记录人员 的要求。 本标准适用于 儿童福利机构儿童成长档案的建立 、记录和管理。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于 本文件 。 2.1 儿童福利机构 Childrens welfare institution 为孤、弃 儿童提 供养护、康 复 、医疗、教育 、托 管等服务的 社会福利机构。 2.2 儿童成长档案 Childr

4、ens growth file 儿童在儿童福利机构生活期间，医生 、护士、教师、康 复 等人员在医疗、护理 、特教、康 复、养育 过程中直接形 成的文 字、符号、图表、影像等不同形式 的 历史记录。 2.3 养护区 Foster care zone 儿童在儿童福利机构 内日常生 活起居的区 域 。 2.4 观察区 Observation zone 儿童进入儿童福利机构 进行医学隔离观察 、治疗 的区 域。 3 档案建立 3.1 档案记录要求 3.1.1 儿童基本信息 3.1.1.1 儿童成长档案 封皮见 图 A.1，主 要 内 容 为 机构 名称、 儿童姓名、 档案 编号、 分类、 性别、 出

5、生 日期，在儿童 入院时 由建档人员 填写。 3.1.1.2 儿童基本信息见图 A.3，主要 内 容 为儿童来源情况、入院时间、入院诊断（ 主要 、次要） ，在 儿童入院时 由建档人员 和 医 生填写。 3.1.1.3 儿童离院记录 见 图 A.4，主要 内 容 为离院时间、原因 、 去向 、 审批 、 回院时 间、 诊断，在 儿童 离院及回院 时由儿童 所在养护区 负责人 填写。 3.1.1.4 儿童出院记录 见 图 A.5，主要 内容为出 院时间、 出院 时诊断（主 要、次要） 、 诊断 医生签字、 最终去向、 机构负责 人签字， 三个工作 日完成。 DB11/T 7882011 2 3.

6、1.2 档案目录 3.1.2.1 档案目录见 图 A.2， 包括档案序列、名称 、 页数 等。 3.1.2.2 由档案管理 人员在儿童 入院时 建立，随时 间 推 移填写 、归集、补充 。 3.1.3 儿童入院检查情况 3.1.3.1 儿童检查情况见图 A.6，主要 包括临床诊断、疾病初诊 。由观察区 医 生 自儿童入院 24小时之 内填写完成并归入档案。 3.1.3.2 儿童进入观察 室 记录 见图 A.7，主 要 包括体检 、 评估 、 喂养以 及治疗情况 。由观察区医 生及所 在区负责人 随治疗及 转区填写 。 3.1.4 儿童心理测试情况 3.1.4.1 儿童心理测试见 A.8，主要包

7、括临床诊断 、 简 要病 史， 选择采用 GESELL量表 、 儿童 韦氏量表 等测试方法 ，初步了 解儿童心 理、智力 发育情况 ，出 具测试报告 、结论及 建议。 3.1.4.2 临床诊断 、 简要 病史由儿童 所 在 区医 生 填写 ， 测试方法 、 测试报告 、 结论 及建议由 测试者填写； 交儿童所在 养护区主 管医生归 入档案， 自测试申请至送回报告一个月内完 成。 3.1.5 儿童生长发育监测情况 3.1.5.1 生长发育监测见图 A.9，主 要内 容有年龄 、体 重、身长 、头 围 、 前 囟 、胸围 、坐高 、 脚长、皮 下 脂肪、血色素，适用于 07 岁儿童。 3.1.5.

8、2 图 A.9内容 由儿童所 在区保健 护士操作 并填写， 新生儿 每周一次 ， 周满 1日内完成 ； 112 个 月儿童每月一次， 月满 3日内 完 成； 1 3岁儿童每 3个月一次 ， 季满 7日内完成。评 估 由儿童所 在养护 区医生和保 健护士共 同完成填写 并归入 档案。 3.1.5.3 体格检查见 图 A.10，主 要 内 容有 年龄、 体重、 身 长、 坐高、 脚长 、 视力、 鼻咽、 听 力、 牙数 、 龋齿、心、 肺、腹、 血色素等内 容 ，适用于 7岁 以上 儿童。 3.1.5.4 图 A.10内容 由儿童所 在养护区保 健 护 士及医生 共同 操作并填写 ，与正常同 龄

9、儿童 比较得出评 估结果，每 6个月一次 ， 半年满 14日内 完成。记录 完成及时归档。 3.1.5.5 计划免疫见 图 A.11， 有卡介苗 、流脑 、 乙脑 、 乙肝疫苗 、麻疹 、 脊灰疫苗 、麻风腮 、白百破、 白破、白类 疫苗的接 种记录，接 种 时 间按照北京市 免疫预防工作 技 术规范 执行 。 3.1.5.6 图 A.11内容 由计划免疫专职人员在接种当天填写 并归 入 档案。 3.1.6 儿童健康情况 3.1.6.1 儿童在院患 病记录见 图 A.13，主 要 是 儿童 患病日期、 时间、主 要 症状 体 征 、 诊断 、主 要 治疗、 转归情况。 3.1.6.2 图 A.

10、13内容 由儿童所 在观察区 或养护区 医生填写 ，由 执 行 护 士签 字，填写完成及 时归档， 定 点专柜存放 。 3.1.7 儿童在机构内转移情况 DB11/T 7882011 3 3.1.7.1 儿童在机构 内转移见 图 A.15，主 要 内 容有 转 入 时身 体综合情况、 转入后饮食 、 护理 、保健措 施、康复计划 、 转出 时间、原因 、 身 体情况等。 3.1.7.2 图 A.15内容 由儿童所 在养护区 医生填写 ， 每转 一区填写一张，于 儿童转入 后 24小时 内填写完 成并归档。 3.1.8 儿童生长发育情况 3.1.8.1 生长发育训练 计划见 图 A.17， 训练

11、记录 见图 A.18。主 要 内 容有 评估、训练要点、 训练内容 、 训练效果等 。参照附录 B制定训练计划 ，对比训练 效果 。 3.1.8.2 图 A.17内容 由保健护 士、训练 人员自接 到心理 测试报告 7日内 填写完成 ，主管医 生签字； 图 A.18内容由保 健 护 士、 训练人员于训练 完毕当日 填写完 成并归档。 3.1.9 儿童教育情况 3.1.9.1 教育计划见 图 A.20，教 育记录 见图 A.21，教育 情况 阶段总结见 图 A.22。 内容包含 认知能力 、 人际交往能 力、语言 能力、情 感发育、 思想品德 教育 、个性化成长的正确引导、生 活自理能 力培养、

12、 良 好行为习惯 养成教育 等的计划 及实施和 总结情况 。 3.1.9.2 图 A.20内容 按学期教 育计划、 月 教育计划、 周教育计划 顺序粘贴，图 A.21内 容由教师 按照各 项记录表要求的内容 在教学完 成当日填写 ，图 A.22内容在儿童参 加早期教 育 、学 前教育、特 殊 教 育后 ， 由 主 管 教师 填写，每半年一次 ，半年满 14日内 完成。 计划、记录 、 总 结完 成 后 及时 归档。 3.1.10 儿童康复情况 3.1.10.1 康复计划见 图 A.24，康 复记录 见图 A.25，康复训练 情况阶段总 结见图 A.26。康复 内容依据 儿童个体需 求制定， 实

13、施并总 结。 3.1.10.2 图 A.24内容 由训练员 提出并填写 ，图 A.25内容 由训练 员在训练 完成当日 填写，图 A.26内容 在儿童参加引导式教 育、 肢体 训练、 语言训练、 感觉统 合 等 训练 后， 由训练 员 总 结并 填写， 每半年一次 ， 半年满 14日内 完 成。 计划、记录 、 总 结完 成 后及 时归档。 3.1.11 儿童个性化成长记录情况 3.1.11.1 个性化成长记录包括 生长发育 情况、喜好 及 其它 、生 活习惯，主 要有儿童前 囟 闭 合、 出 第 一 颗 牙 、 目 前齿 数 、会 笑、认人、 说话、 翻身、坐 、爬 、站、走； 爱吃的食 物

14、、特殊 的爱好、特 长 、 喜欢 的 玩 具 、 颜 色 、活 动 、最 亲近的 人、 性 格； 起 床时间、 睡眠时 间、 姿势 及习惯 、 饮食种 类 及 时间、 食 量、 每天大小便 次数等文 字内容， 见图 A.28；留真岁 月为 儿童各阶段 影像，见 图 A.29。 3.1.11.2 图 A.28内容 由儿童所 在养护区 医生、 保健 护士、 区负责 人 和评估 人员共同 完成， 每转 一区填 写一张， 转区前 7日内 完 成并归档。 图 A.29内 容由儿童 所 在 养护区保健护 士在接到 照片后 7日内完成 粘 贴归档。 3.1.12 儿童转出情况 3.1.12.1 儿童转出或

15、出院内容 主要有体 格检查状 况、手术 情况 、康复情况 、健康评 估；转出 原因及去 向、转出时 间、负责 人签字等, 见图 A.30。 3.1.12.2 图 A.30内容 由医生填写 ， 儿童所 在养护区 负责人签 字， 上 一 级 主 管 部门 及主管 院长签 字， 出 院或转出当 日完成并归档。 DB11/T 7882011 4 3.1.13 档案附件 3.1.13.1 粘贴页主要 内容有化验 报告单、特殊检查报告单、 外医院诊断证 明等，见 图 A.31。 3.1.13.2 保健护士在 收到单据 当日分类 按日期顺序 自 上 而下 粘贴 并归档。 3.2 档案排列顺序 应 按 下 列

16、顺序归集： a) 封皮（图 A.1） b) 目录（图 A.2） c) 儿童基本信息 （ 图 A.3） d) 儿童离院记录（图 A.4） e) 儿童出院记录（图 A.5） f) 入院检查（ 图 A.6） g) 观察室记录（ 图 A.7） h) 心理测试单 （图 A.8） i) 生长发育监测 （ 图 A.9） j) 体格检查记录（图 A.10） k) 计划免疫记录（图 A.11） l) 健康记录隔 页（图 A.12） m) 在院患病记录（图 A.13） n) （ ）区记录隔页 （图 A.14） o) （ ）区记录（图 A.15） p) 生长发育记录 隔 页 (图 A.16) q) 生长发育训练 计

17、划（ 图 A.17） r) 生长发育训练记录（ 图 A.18） s) 教育记录隔 页（图 A.19） t) 教育计划（ 图 A.20） u) 教育记录（ 图 A.21） v) 教育情况阶段总结（ 图 A.22） w) 康复记录隔 页(图 A.23) x) 康复计划（ 图 A.24） y) 康复记录（ 图 A.25） z) 康复训练情况 阶段总 结（图 A.26） aa) 成长足迹隔 页(图 A.27) bb) 个性化成长记录（图 A.28） cc) 留真岁月（ 图 A.29） dd) 出院/转出小结 （ 图 A.30） ee) 粘贴页（图 A.31） 3.3 记录要求 3.3.1 记录应及时

18、、准确、 完整，内 容简明扼 要、实用，医用 术语应准 确。 3.3.2 字迹清楚 、 端正 。出 现错 字时 ， 应当用双 线 划 在错 字上 ， 保 留原 记录清楚 、 可辨 ， 并 注 明 修改 时 间，修改人 签名。不 得采用刮 、粘、涂 等方法掩盖 或去 除 原来的 字迹。 DB11/T 7882011 5 3.3.3 眉栏、页码 填写完整 ，记录者签 全 名 。 3.3.4 使用钢笔、 签字笔， 颜色为蓝黑 色或黑 色。 3.4 质量评价 机构应每年 至少一次 对儿童成长档案的记录和管理 进行 评价。 4 档案管理要求 4.1 基本要求 4.1.1 儿童成长档案 在 儿童出 院 或

19、 死亡 时 由 医生按规定的 程序 完 善 ， 由专 人在 24小时内将 档案送儿童 档案保管部门 ； 被 收养儿童档案 15日内 移交儿童档案保管部门 。 4.1.2 儿童档案保管 人员检查 首 页 各栏 是 否 完整 ， 依 序整理 ，装订成册 ，编排后 入柜存档。 4.1.3 儿童成长档案 宜使用 信息化技 术进行管理。 4.2 整理 4.2.1 儿童成长档案 编 号根 据儿童入院 年 、 月及 当 月 入院 顺序 号 确 定 编排顺序，不 重 复 、不 漏 号 。 4.2.2 对儿童成长档案进行 甄别与筛 选，档案 材料应完 整、 规范、真实 、有效。 4.2.3 儿童成长档案 应 使

20、 用专 用 档案 盒，一人 一档。 4.3 保管 4.3.1 在院儿童的档案由所 在各养护区 负责人 和保健护 士负责 管理。 4.3.2 档案应永久 保存。 4.3.3 档案保管应 设置档案 库房或专柜 ， 分类 存放， 配备 防火 、 防 虫 、 防 潮 、 防盗 措 施等 保护档案 安全 的设施、设备 ， 并 设置 专 人 管理。 4.4 借阅与复制 4.4.1 儿童成长档案 不 得 随意 借阅， 需要时经领 导 批 准或 授权 方 可 查 阅。 4.4.2 无关工作人员不应翻 阅或携带 档案出区 ，外出会 诊或 转院时可携带 档案摘 要。 4.4.3 儿童出院或 死亡后的档案在未装订完

21、毕 前不外借。 4.4.4 儿童成长档案 使 用 应登 记 ， 退回 的档案 逐份检查 内容 是否完整，对 破 损 的档案和散 在的单项应粘 贴修补，及 时办理退还 手 续 。 4.4.5 借阅人对借 用的档案 应妥善保管和爱护 ，按期归 还，不 得 涂改、 转借、拆散 、 撕毁 或遗失。 4.4.6 凡需复印儿童成长档案 相关内 容应经领 导批准， 由儿童档案保管 人员负责 复印， 复 印件应经 主管 领导签字、 加盖机构 公章后方 可带出。 4.5 转移 DB11/T 7882011 6 4.5.1 机构内档案 随儿童养护区域变 化转移， 转区当天 完成。 4.5.2 儿童从机构转出时按规

22、定移交 相关档案 内容，填写 转移记录，当天 完 成。 DB11/T 7882011 7 A A 附 录 A （规范性附录 ） 儿童成长档案 明细 儿童成长档案 机构名称 总编号 分类 分类编 号 儿童姓名 性 别 出生日期 年 月 日 图 A.1 儿童成长档案 封皮 DB11/T 7882011 8 儿童成长档案目录 名 称 页 数 备 注 封皮 儿童基本 信息 儿童 离院 记录 儿童出 院记录 入院 检查 观察 室记录 心 理测试 单 生长发育 监测 体格 检查 记录 计划免疫 记录 健康 记录（ 隔页 ） 在院 患病 记录 ( )区记录（ 隔页 ） ( )区记录 生长发育记录（ 隔页 ）

23、 生长发育训练 计划 生长发育训练记录 教育记录（ 隔页 ） 教 育计划 教育记录 教育 情况 阶段总 结 康 复记录（ 隔页 ） 康 复计划 康复记录 康复训练 情况 阶段总 结 成长 足迹 （隔 页） 个性 化成长记录 留真 岁月 出院/ 转出 小结 粘贴 页 图A.2 儿童成长档案目录 DB11/T 7882011 9 儿童基本信息 姓名： 性 别 ： 出生 日期： 儿童来源（ 时间、地 点） ： 有 无 附言及 物品： 入院时间： 入院诊断： 主要诊断： 医 生 签 字： 年 月 日 次 要 诊断： 医 生 签 字： 年 月 日 来 我 院 前 经 医院 体检， 结论： 图 A.3 儿

24、童基本信息 DB11/T 7882011 10 儿童离院记录 离院时间 原因 去向 回院时间 诊断 医生签字： 负责 人 签 字： 年 月 日 图 A.4 儿童离院记录 DB11/T 7882011 11 儿童出院记录 姓名： 性 别 ： 出生 日期： 出 院 时 间： 出 院 诊断： 主要诊断： 医 生 签 字： 年 月 日 次 要 诊断： 医 生 签 字： 年 月 日 最终去向： 机构负责人 签字： 年 月 日 图 A.5 儿童出院记录 DB11/T 7882011 12 入院检查 姓名 性别 年龄 出生年月 照 片 儿童来源 入院日期 一般 情况 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 身长 头围

25、 胸围 五 官 科 眼科 耳鼻 口腔 齿数 龋齿 外 科 皮肤 淋巴结 备注： 脊柱 关节 四肢 肌张力 肌力 肛门 外生 殖器 内 科 发育 营养 精神 头形 备注： 前囟 皮下脂肪 胸 部 胸廓 心 肺 腹部 肝脾 其它 神经系统 化 验 疾病初诊 医生签字： 年 月 日 图A.6 入院检查 DB11/T 7882011 13 观察室记录 姓名： 性 别 ： 出生年 月： 入院日期： 体 检 情 况 辅 助 检 查 血常规 尿常规 便常规 乙肝五项 （HBsAg 阳 性 时 ） 其 他 检查 身 体 状 况 评 估 运动发育状 况 语言发育状 况 生活能力状 况 主要功能障碍 喂 养 图

26、A.7 观察室记录 DB11/T 7882011 14 进 行 何 种 治 疗 医 生 签 字： 年 月 日 何 时因 何病转 入治疗 室 医 生 签 字： 年 月 日 何 时因 何病死 亡 医 生 签 字： 年 月 日 更 正 诊断： 更正诊断时 间： 医生签字： 转 区 时 情 况 T R P BP 精神 体 重 身 长 头 围 胸 围 坐高 脚 长 皮下脂肪 头面部 胸部 腹部 其他 转区时诊断 ： 观察室留观 天数： 转至部门 转出时间 医生签字 区长签字 图 A.7 观察 室记录 （续） DB11/T 7882011 15 心理测试单 姓名: 性别: 年龄 ： 出生 年 月 : 入院

27、日期 : 区分: 临床诊断: 简 要 病 史： 申请 医师： 申请日期： 测试方法： 测试报告： 结论及建议 ： 测试者: 测试日期 : 图A.8 心理测试单 DB11/T 7882011 16 生长发育监测 姓名： 性 别 ： 出生年 月： 入院日期： 测 量 时 间 年 龄 体 重 kg 身 长 cm 头 围 cm 前囟 cm 2胸 围 cm 坐 高 cm 脚 长 cm 皮下 脂肪 cm 齿 数 血 色 素 g 评 估 签字 注：本表适用于 07 岁儿童 图A.9 生长发育监测 DB11/T 7882011 17 体格检查记录（ 7岁以上） 体检 时间 年 龄 体 重 kg 身 长 cm

28、坐 高 cm 脚 长 cm 视 力 鼻 咽 听 力 牙 数 龋 齿 心 肺 腹 血 色 素 g 评估 签字 注：本表适用于7岁以上儿童 图A.10 体格检查记录 DB11/T 7882011 18 计划免疫 记录 卡介苗 1 流脑 1 2 乙脑 1 2 3 乙肝疫苗 1 2 3 麻疹 1 2 3 4 5 脊灰疫苗 1 2 3 4 5 麻风腮 1 2 3 白百破 1 2 3 4 白破 1 白类 1 2 其他 图A.11 计划免疫记录 DB11/T 7882011 19 健 康 记 录 图 A.12 健康记录隔页 DB11/T 7882011 20 在院患病记录 姓名： 性别： 出生 年月： 入院

29、日期： 日期 时间 主要症状 体征 诊断 主要治疗 转 归 医 生 签 字 护 士 签 字 痊 愈 转 治 疗 室 死 亡 图A.13 在院患病记录 DB11/T 7882011 21 区 记 录 图 A.14 （ ）区记录隔页 DB11/T 7882011 22 （ ）区记录 姓名： 性 别： 出生年 月： 入院日期： 转 入 时 情 况 转 入 时 间 转 入 时诊断 医生签字 T R P BP 精神 体 位 体 重 身 长 头 围 胸 围 皮下 脂肪 营 养 状 况 头 面 部 胸 部 腹 部 脊 柱四肢 其它 转 入 后 计 划 饮食 护理 保健 措施 康复 计划 转 区 时 情 况

30、转区时间： 原因 ： 目 前 饮食： T R P BP 精神 体 位 体 重 身 长 头 围 胸 围 皮下 脂肪 营 养 状 况 头 面 部 胸 部 腹 部 脊 柱四肢 其它 转至 部门： 医 生 签 字： 区长签 字： 图A.15 （ ）区记录 DB11/T 7882011 23 生 长 发 育 记 录 图 A.16 生长发育记录 隔页 DB11/T 7882011 24 生长发育训练计划 姓名： 性别： 出生 年 月 ： 入院日期： 评 估 时 间 评 估时 年龄 评估 方法 结论 训练要点 医生签字 图A.17 生长发育训练计划 DB11/T 7882011 25 生长发育训练记录 姓名

31、： 性 别： 出生年 月： 入院日期： 日期 训练内容 训练效果 保健护 士签字 训练人 签字 图A.18 生长发育训练 记录 DB11/T 7882011 26 教 育 记 录 图 A.19 教育记录隔页 DB11/T 7882011 27 教育计划 姓名 性 别 年龄 计划内容： （依时间顺序粘贴） 注： 计划内容包含认知能力、人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化 成长的正确引导、生活自理能力培养、良好行为习惯养成教育等 图A.20 教育计划 DB11/T 7882011 28 教育记录 姓名 性 别 年龄 记录内容： （ 依时间顺序 粘贴） 图A.21 教育记录 DB1

32、1/T 7882011 29 教育情况 阶段总结 姓名 性别 年龄 教育起始时 间 反馈日期 教育 项目 智商测定结 果 残障 诊断 教 育 形 式 主 要 教 育 内 容 目 前 儿 童 教 育 程 度 下 一 阶 段 教 育 计 划 教师签 字： 注：此表每半年填写一次，放入儿童档案。 图A.22 教育情况阶段总结 DB11/T 7882011 30 康 复 记 录 图 A.23 康复记录隔页 DB11/T 7882011 31 康复计划 姓名 性 别 年龄 康 复 内 容 ：（依时间顺序粘贴） 图A.24 康复计划 DB11/T 7882011 32 康复记录 姓名 性 别 年龄 康 复

33、记录： （依时间顺序粘贴） 图A.25 康复记录 DB11/T 7882011 33 康复训练 情况阶段总结 姓名 性别 年龄 首次参训时 间 反馈日期 康复 项目 智力评估结 果 残障 诊断 主要 训练 内 容 目 前 情况 下 一 阶段 训练 计划 记录 人： 注：此表每半年填写一次，放入儿童档案。 图A.26 康复训练情况 阶段总结 DB11/T 7882011 34 成 长 足 迹 图 A.27 成长足迹隔页 DB11/T 7882011 35 个性化成长记录 姓名： 性别： 出生年月 ： 入院日期： 生长发育情况 项目 年龄及其它 项目 年龄及其它 项目 年龄及其它 前囟闭合 认人

34、爬 出第一颗牙 说话 站 目前齿数 翻身 走 会笑 坐 其它 喜好及其它 爱吃的食物 特殊的爱好 特长 喜欢的玩具 、 颜色、活动 等 最亲近的人 性格 其它 生活习惯 起 床时间 睡眠时间、 姿势及习惯 饮食种类及 时间 食量 每天大小便 次数 其它 （ ）区 负责人 签字： 时 间： 图A.28 个性化成长记录 DB11/T 7882011 36 留真岁月 姓名： 性 别： 出生日期： 入院日期： 拍摄日期： 拍摄 主 题 ： 拍摄日期： 拍摄主题 ： 拍摄日期： 拍摄主题 ： 拍摄日期： 拍摄主 题： 图 A.29 留真岁月 DB11/T 7882011 37 出院/ 转出小结 姓名：

35、性 别 ： 年龄 ： 出生年月： 入院日期： 照 片 T R P BP 身长（ cm） 体 重 （ kg） 一般情况 体位 智力 头面部 胸部 腹部 脊柱四肢 其它 诊断 残疾分类 听力语言残 疾 肢体残 疾 精神 残疾 视 力 残 疾 智力残 疾 其它 手 术 情况 名称 时间 医院 康复情况 生活自理能 力：能 否 备注： 健康评估 营养状况 ： 正常 肥胖 低 体重 消瘦 营 养不 良 发育迟缓 严 重慢性营 养不良 佝偻病 ：无 有 贫 血： 无 有 转出原因及 去向： 转出 时间： 医生签字： 区长 签字： 主管部门签 字： 机构 负责人签字： 图 A.30 出院/转出小结 DB11

36、/T 7882011 38 粘 贴 页 姓名： 性别： 出生 年月： 入院日期： 图 A.31 粘贴页 B DB11/T 7882011 39 附 录 B （资料性附录 ） 生长发育训练参照表 六周 l 以放松、非蜷缩的姿势睡眠。 l 当熟人和婴 儿对视时 ， 婴儿 会灿烂 地微笑。 l 处于仰卧姿势 时 ， 头 部 平躺且与身 体 其它部分处 于同一水平 线 。 但若将 其 拉起坐立时 ，头部仍 无力支撑 。 l 用 面 部动作及改变呼吸节奏来对 悦 耳 的 声音 作出反应 。 l 双手不再自 然地抓握 物体。 l 仍存在抓紧握反射。 l 抱起时头竖 起片段（ 1秒钟以 上）。 l 对手电光

37、照 ，双眼紧 闭。 二个月至三个月之间 l 趴着时抬起 头和胸部 。 l 自发地“啊啊 、 哦哦 、咕咕”声。 l 趴着时用手 臂支撑上身 。 l 用 布 盖 脸 后全 身 无 目的的乱动 。 l 俯卧或仰卧 时双手伸 长并踢蹬 。 l 把手放入嘴 中。 l 伸开和抓紧 双手的手 指。 l 用手击打摇摆 的 物 体。 三个月 l 俯卧抬头 90度数秒。 l 开始协调地使 用 眼 睛和 双 手 。 l 认真观察他 人脸部。 l 听到您的声音 会 微 笑。 l 注 意 移 动 的物 体 。 l 开始模拟发 声。 l 一定距离内 可识别熟 悉的物体 和人。 l 头 转 向 发 声处 。 六个月 l

38、可以很好地 控制头部 运动。 l 有目标地转 向发出声音 的 方向 。 l 刚刚能独自 坐立，10 秒钟以上 。 l 能大笑、尖叫 、 咯咯 笑。 l 能从前向后 翻身， 但从后 向前翻身比 较 困难。 l 无意义发音“ 妈 妈” 等 。 l 能 用双脚短暂 站 立。 l 仰卧时拉掉 盖脸的布 。 l 能 伸 手 去 取 玩 具 ， 并 双 手 交 替拿 玩 具 。 l 看 到 镜子里自己的影像高兴、发 怔 、 惊奇或 用手乱摸 影像。 九个月 l 能 安 稳 地 坐 立 ， 并 身 体 前 倾 去 捡 玩 具。 l 对周围发生的 事 情 极度 关 注 。 l 能 扶 着 家 具站 起 来 。

39、 l 牙牙学语， 发出 “嗒嗒嗒” 或 “吧 吧吧”的声音 。 l 当 被 扶 着 站立 时 ， 做出 走 路 的动 作 。 l 理 解“ 不 ”字 的意 思 ，某些 时候顺 从它。 DB11/T 7882011 40 l 能爬动，但 姿势笨拙 。 l 玩捉迷藏。 l 用食指捅物 体。 l 开始自己拿奶瓶。 l 开始用大拇 指和食指 拿小物体 。 l 自己吃饼干 ，并能咀嚼块状食 物 。 l 开始有意识 地松开手 中的物体 。 l 喜欢接近熟 人，对陌 生人很恐惧。 一周岁 l 能独自站立 3秒种以 上。 l 可以举起手 臂或腿协 助穿衣服 。 l 可以在地板上手脚并用走路 象 熊 一 样 。

40、 l 对 简 单 的口 头要求有 反应。 l 能用食指和 拇指稳妥地 夹 起 小物 体 。 l 用简单的姿势 ，如摇 头表示 “不” 。 l 将玩具扔出 床外以引 起注意。 l 牙牙学语且 有错误。 l 当听到自己 名字，会 转身。 l 叫“爸爸” 和“妈妈” 。 l 开始指出自 己想要的 物品。 l 试着模仿说话 。 l 开始对图片感 兴趣。 l 指出 1 2个身体 部分（眼 、口、 鼻、手、脚 等）。 l 除 长 牙或感 冒外，一 般不再淌 口水。 l 试图模仿涂 写。 二周岁 l 跳起时双足 离开地面 。 l 说 出 早 （ 中 ） 饭 吃 过 的 食 品 1 2 样。 l 叠积木 67

41、 个不倒。 l 能 初步穿鞋（不包括拖鞋 ）： 把 脚 放 进 鞋里， 并提起后 跟。 l 重复 3个数： 以 每秒一个数 字 的 速度 报 出（ 6-5-8， 4-2-3） 后 ， 鼓励小 儿 逐一重复。 l 喜欢听故事 。 l 说出 34 个身 体部位： 如耳、鼻 、 口、手、脚 等。 l 夜里不尿床： 指每日尿 床少于 2次 。 l 说出 12 件 生活用品 的用途。 三周岁 单足站立 2秒以上。 会讲出自己 的要求。 原地双脚连 跳 30次。 认识五种颜 色。 投沙包 3米 。 跳远 20厘米 。 模仿做操， 动作准确 。 理 解回 答两 个生 活问 题：你饿 了怎么 办 ？ 困 了

42、怎么 办 ？渴 了怎么办 ？ 会画太阳、 方形、三 角形。 用勺子够旋 转的陀螺 。 会用积木搭 高楼。 能脱前面开 扣的简单 外套。 能独自上厕 所。 会扣钮扣。 理解成人的 命令，并 做出正确 反应。 B C D DB11/T 7882011 41 参 考 文 献 1、 MZ010-2001 儿童 社会福利机构基本规范 2、医疗事 故处理条例 2002年 2月 20日 国 务院第 55次常务会 议 通 过， 2002年 9月 1日起施行 3、医疗机构 病 历 管理规定 卫生部、 国家中医 药管理局卫医 发2002193 号文 4、北京市 托儿所、 幼儿园卫 生保健工作 常 规 北京市卫生局 妇幼处、 北京市儿童保健所 2002年 5、中国 7岁以下儿童生长发育参照标准 卫生 部妇幼保健与 社区卫生 司 2009 年 9月 6、北京市 免疫预防 工作技术规范 贺雄 ， 孙美 平著 科 学 出版 社 2005年 5月出 版 _