1、2018 年 第二季度 护理文书质控总结及分析 今年 在 护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理， 第二季度由： 于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据体温单、医嘱单质量评价标准查阅了全院 的护理文件， 每科查阅了 5 份病历，共 120 份 病历 ， 合格率为 100%， 现将 本次 护理文件书写管理情况总结如下： 一、 本季度主要存在问题： 1、 高风险评估不到位：漏评、错评。 2、妇、儿科围手术期护理评估未评。 3、血压 /尿量填写不规范。 二、 鱼骨图原因分析： 100% 100% 100% 第二季度护理文书合格
2、率 4 月份 5 月份 6 月份 环境 电子病历打印较多 核心制度落实不到位 工作流于形式、不注重细节 危重患者多 再次评估无人提对于挡板工作无计划 法律意识淡薄，自我保护意思不强 缺乏再评估的认识 医护沟通欠缺 未及时带领护理人员学习 不了解评估要求 缺乏自查习惯 责任心差 为何出现护理文书错误 流程 护士 护士长 培训 存在应付检查的思想 护理工作繁琐、工作量大 机械性做事 科室质控小组质控力度不够 护理部未进行护理文书的定期培训 无通俗的制度 科室对于相关规定不能传达到位 三、整改措施： 1. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的
3、技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改 。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。 对于各科共性问题如： 高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压 /尿量填写 等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强 科室之间 沟通，避免 因沟通不到位导致护理文件缺陷， 护士在发现 护理文件不正确时应及时联系手术室 ，。 5 2018 年根据护理部新修订的检查标准检查。 于 07-02 号护理部下发护理评估制度 科室 组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部 护理文件质控小组
4、7 月 成立护理文书品管圈 QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任， 7 月进行现状调查 。 四、第三季度 护 理文书质量控制工作重点： 1、 要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、 严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、 加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于 7 月 03 号进行护理文书培训。 5、 护理部成立护理文书品管圈 QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任， 7 月进行现状调查。 护理文件质控小组 2018-07-02
