医院护理质控年度总结.doc

1、 2013 年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“医院管理年”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下： 一、基本情况 (一 )护理人员情况 全院护理人员总数 15xxxx，其中正式在编护士 14xxxx，合同护士 xxxx，护理员 xxxx。执业资格结构：执业护士 13xxxx，注册护士 13xxxx。归属护理部业务管理的护理人员 12xxxx，占全院卫技人员 3xxxx。分布在临床一线12xxxx，其他护理岗 2

2、xxxx，非护理岗 1xxxx。学历结构：大专 3xxxx，占 2xxxx，中专 11xxxx，无学历 xxxx，大专在读 1xxxx，本科在读 xxxx。职称结构：主管护师 7xxxx，护师 5xxxx，护士 3xxxx。年龄结构：全院护士平均年龄 36.75 岁，临床一线护士平均年龄 34.06 岁。按计划床位数 295 计算，床位与病房护士比为 1:0.32。聘请临时护士 1xxxx。 (二 )护理工作量 表 1 从以上两组数字来看，我院护理队伍结构老龄化现象与去年相比有所缓解，但梯队不够合理，影响护理人力的合理使用。护理人员短缺凸显，护士床位比较低，医护比例明显失调，现有护理人员配置不

3、能满足日益增长的医院护理服务、质量、安全的需要，存在着安全隐患，也制约护理质量的深层次提高。 二、加强了护理管理，努力提高护理管理水平 (一 )强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年 如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识。 (二 )加大了对护士长目标管理的月、年终考评，明确了 护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面

4、三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测 控制改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。 (三 )悉心指导新上任护士长工作 :今年新增护理单元二个 ,护理部除积极协助组建护理单元的建设外 ,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式 ,帮助新上任护士 长尽快转换角色 ,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。 (四 )加强了护理安全管理，保证护理安全 1.强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全监控网，即护理部 护士长 安全监控护士，逐级收集护理危险因素，每月组织护理安全讨论会 1-xxxx，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施

5、。今年共查摆护理安全隐患 63 条，提出安全措施 12 条。制定出制度、流程改进措施 3 条。有效的防范了严重护理差错的发生。 2.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。 3.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，今年组织了护理规章制度与相关法律法规的考试，并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步

6、规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导 管防脱落制度。有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。 三、加强护理质量控制，提高了临床护理质量 (一 )建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。 (二 )健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理

7、意识， 激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。 (三 )进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员 护士长 护理部的三级考评制度，每月组织进行护理记录讲评xxxx，确保不合格的病历不归档。在年终护理文书检查评比中，获得质量前三名的科室是：五官科、儿科、感染性疾病科。 (四 )针对“创满”建设活动及“医院管理年”活动要求，今年继续抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士 全面负责制。健康教育覆盖率 10xxxx，但病人健康知识知晓率不够理想。 (五 )

8、护理质量已达标 1、基础护理合格率 97.xxxx; 2、一级护理合格率 9xxxx; 3、护士长管理考核合格率 96.xxxx; 4、夜间护理质量检查 98.8 分 ; 5、抢救物品管理合格率 98.xxxx; 6、消毒隔离合格率 98.xxxx; 7、护理文书书写合格率 98.xxxx; 8、护理工作满意度 94.xxxx 9、护理人员技术操作合格率 9xxxx; 10、护理人员考试合格率 10xxxx; 11、常规器械消毒灭菌合格率 10xxxx; 12、一人一针一管一灭执行率 10xxxx; 13、护理事故发生率 0; 14、年褥疮发生率 0。 四、采取多渠道提高护理队伍的整体素质 (

9、一 )制定了护士教育培训制度，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，周期内培训考核合格取得规范化培训合格证后方可进入继续教育阶段。 (二 )引进了广州总医院护理教育学分管理软件，试行护理教 育培训与护士工作考核信息化管理，将护士考核、工作质量、服务态度等以学分的形式进行管理，作为护士晋升、聘任、再次注册的重要依据。 (三 )加强了“三基”及专科技能的培训，今年护理部为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相

10、结合，组织岗位练兵，在“ 5.12”护士节期间举行了护理操作比赛，全年共组织理论考试 xxxx，合格率 10xxxx，护理技术操作考核xxxx，合格率 9xxxx。但由于部分护士思想上不够重视，基础较薄弱，培训未达到预期目标。 (四 )加强了护士的在职教育，护理部组织安排了全院性业务学习 1xxxx，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时，护理部充分发挥院内局域网的资源优势，及时上传护理讲座演示文稿，丰富了护士的学习内容，深受护士的欢迎。 (五 )外出参加短训班及学术交流 xxxx 次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达 xxxx。但年初的培

11、训计划未完成。 xxxx 年是新世纪的第一年，是全国卫生系统继续深化改革的一年，全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切 为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了 xxxx 年护理计划90%以上，现将工作情况总结如下： 一、 认真落实各项规章制度 严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。 1、 护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。 2、 坚持了查对制度： (1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2 次，并有记录 ;(2)护理操

12、作时要求三查七对 ;(3)坚持填写输液卡，一年来未发生 大的护理差错。 3、 认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。 4、 坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。 二、提高护士长管理水平 1、 坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月 5 日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。 2、 坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安 排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并

13、提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。 3、 每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。 4、 组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5 月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。 三、加强护理人员医德医风建设 1、 继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语 50 句。 2、 分别于 6 月份、 11 月份组织全体护士参加温岭宾 馆、万昌宾馆的礼仪培训。 3、 继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表， (定期或不定期测评 )满意度调查结果均在 95%以上，并对

14、满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。 4、 每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。 5、 对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。 四、提高护理人员业务素质 1、 对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。 2、 与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。 3、 各科室每周晨间提问 1-2 次，内容为基础理论知识和骨科知识。 4、 “三八妇女节”举行了护理技术操作比赛 (无菌操作 )，并评选出了一等奖 (吴蔚蔚 )、二等奖 (

15、李敏丹、唐海萍 )、三等奖 (周莉君 )分别给予了奖励。 5、 12 月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核： 病区护士考核：静脉输液、吸氧 ;急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃 ;手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。 6、 加强了危重病人的护理，坚持了床头交接 班制度和晨间护理。 7、 坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。 8、 9 月份至 11 月份对今年进院的 9 名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。 9、 全院有 5 名护士参加护理大专

16、自学考试，有 3 名护士参加护理大专函授。 五、加强了院内感染管理 1、 严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。 2、 每个科室坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，对高 危科室夏季如手术室、门诊手术室，每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。 3、 科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。 4、 一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。 5、 各病区治疗室、换药室均能坚持消毒液

17、 (1： 400 消毒灵 )拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地 (1： 400 消毒灵 )出院病人 床单进行了终末消毒 (清理床头柜，并用消毒液擦拭 )。 6、 手术室严格执行了院染管理要求，无菌包内用了化学指示剂。 7、 供应室建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。 六、护理人员较出色的完成护理工作 1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。 2、八月份在三病区开展整体护理模式病房，三病区护士除了向病人

18、讲授疾病的防治及康复知识外，还深入病房与病人谈心。 3、全年共收治了住院病人 2357 个，留观 125 个，手术室开展手术 2380例。急诊护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做 B 超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，三个病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。 4、全院护理人员撰写护理论文 30 篇，其中一篇参加了全国第三届骨科护理学术交流，有 3 篇参加台州地区学术交流，有 2 篇参加当代护士第二十一次全国护理学术交流。 七、存在问题： 1、 个别护士素质不高，无菌观 念不强。 2、 整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。 3、 由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。 4、 病房管理尚不尽人意。 一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善。