2018细菌耐药背景下的抗菌药物临床应用.pdf

1、1 耐药背景下的抗菌药物 临床应用 吴安华 医学博士 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 国家卫计委医院感染监控管理培训基地 中南大学湘雅医院吴安华 一、抗感染治疗面临的新常态 1、患者免疫功能低下 2、病原体及其耐药性 3、抗感染药物新药面世慢而少 4、医院感染与多重耐药菌感染 5、及时与病原诊断仍有难度 6、抗菌药物管理的要求 2 中南大学湘雅医院吴安华 3 HOW MUCH IN CHINA? 中南大学湘雅医院吴安华 二、细菌耐药性背景 1、青霉素发现者的预言 2、金黄色葡萄球菌的耐药历程 3、肺炎链球菌耐药性的发展 4、铜绿假单胞菌耐药性 5、鲍曼不动杆菌耐药

2、性 6、耐碳青霉烯肠杆菌细菌前世今生 4 中南大学湘雅医院吴安华 金黄色葡萄球菌药敏分析 湖南省细菌耐药监测网 2015年度报告 0% 20% 40% 60% 80% 100% 苯唑西林 头孢西丁 克林霉素 红霉素 庆大霉素 左旋氧氟沙星 奎奴普丁 /达福普汀 利福平 复方新诺明 替考拉宁 万古霉素 利奈唑胺 S I R 5 中南大学湘雅医院吴安华 肺炎链球菌 湖南省细菌耐药监测网 2015年度报告 6 中南大学湘雅医院吴安华 大肠埃希菌 湖南省细菌耐药监测网 2015年度报告 7 中南大学湘雅医院吴安华 铜绿假单胞菌 湖南省细菌耐药监测网 2015年度报告 8 中南大学湘雅医院吴安华 鲍曼不

3、动杆菌 湖南省细菌耐药监测网 2015年度报告 9 中南大学湘雅医院吴安华 10 葡萄球菌属、的定义 （）只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（）就可以定义为；（）对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。 对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。 对表中所有代表性抗菌药物均不敏感 1李春辉等 . 中国感染控制杂志 . 2014； 3(1):62-64 葡萄球菌属 10 中南大学湘雅医院吴安华 2018/6/11 1李春辉等 . 中国感染控制杂志 . 2014； 3(1):62-64 肠球菌 11 中南大学湘雅医院吴安华 2018/6/11 1

4、李春辉等 . 中国感染控制杂志 . 2014； 3(1):62-64 肠杆菌科细菌 12 中南大学湘雅医院吴安华 2018/6/11 1李春辉等 . 中国感染控制杂志 . 2014； 3(1):62-64 铜绿假单胞菌 13 中南大学湘雅医院吴安华 2018/6/11 1李春辉等 . 中国感染控制杂志 . 2014； 3(1):62-64 不动杆菌属 14 中南大学湘雅医院吴安华 三、为什么会感染耐药细菌 15 中南大学湘雅医院吴安华 四、抗菌药物临床应用管理要求 1、抗菌药物临床应用管理办法（ 2012年） 2、抗菌药物临床应用指导原则（ 2015年） 卫生行政部门、医疗机构、临床医师、临床

5、药师等。 抗菌药物分级管理制度 (抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别。处方医师的抗菌药物处方级别授权 ) MDT-AMS-ASP 16 中南大学湘雅医院吴安华 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物 临床应用管理遏制细菌耐药的通知 国卫办医发 201710号 一、高度重视抗菌药物临床应用管理工作 二、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求 三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设 四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价 五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理 六、加强督导检查和结果运用 七、明确责任部门和责任人 附件： 1.医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

6、信息表 2.抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表 17 中南大学湘雅医院吴安华 五、新常态下的新优势 1、诊断手段有进步 2、临床药师在介入 3、医疗条件在改善 4、医院感染在减少 5、可利用药物在增加 6、新进展新理念新方法在应用 18 中南大学湘雅医院吴安华 19 六、耐药背景下 的抗菌药物临床应用 中南大学湘雅医院吴安华 20 合理使用抗菌药物的定义 在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和 /或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生 。 实用抗菌药物学 戴自英 中南大学湘雅医院吴安华 精准抗感染治疗 目标明

7、确，针对明确的感染部位与感染病原并顾及其耐药性，考虑患者感染严重性及抵抗力，在及时采集标本检测病原体及其耐药性、感染相关指标之后，选择有效药物，采用适当的剂量与给药方式，制定恰当的个体化给药方式及时治疗。同时采取及时有效的手段处理感染病灶，增强患者的免疫力，观察和防止不良反应的发生。 21 中南大学湘雅医院吴安华 22 临床使用抗菌药物指征 1、治疗性使用抗菌药物 治疗已经存在的感染 经验治疗 目标治疗 2、预防性使用抗菌药物 用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。通常是指在一定的易于发生某种感染的情况下。 中南大学湘雅医院吴安华 23 治疗性使用抗菌药物 中南大学湘雅医院吴安华 2

8、4 抗菌药物的联合应用指征 单一药物可有效治疗的感染 ， 不需联合用药 ，仅在下列情况时有指征联合用药 。 1. 病原菌尚未查明的严重感染 ， 包括免疫缺陷者的严重感染 。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 ， 2种或 2种以上病原菌感染 。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 。 中南大学湘雅医院吴安华 25 抗菌药物的联合应用指征 单一药物可有效治疗的感染 ， 不需联合用药 ，仅在下列情况时有指征联合用药 。 4. 延缓细菌产生耐药性 ， 如抗结核治疗时联合使用抗结核药物等 5. 为减少毒性较大的药物的不良反应 ， 通过降低使用剂量 ， 如抗

9、真菌治疗时使用两性霉素 B联合氟胞嘧啶 6. 治疗多重耐药菌感染 。 中南大学湘雅医院吴安华 26 诊断优先，诊断驱动治疗 1、是否有感染？是否合并感染？ 2、感染部位在哪里？局部？全身？ 3、可能是什么病原体感染？耐药？ 4、如何判断是什么病原体感染？做哪些病原体检查，药物敏感实验 中南大学湘雅医院吴安华 27 针对已经存在的感染 如何确定病原体 针对性检查为目标治疗准备 如何确定耐药性 选择合适抗菌药物 综合患者病情、病原体、药物因素，制定个体化给药方案，优化治疗策略，针对病原体进行治疗 观察不良反应，引流和提高机体抵抗力综合治疗 中南大学湘雅医院吴安华 28 如何确定病原体？ 循证医学经验 涂片，染色 培养 核酸检测，高通量测序 抗体检测 病原体不只有细菌，还有 如何正确获取标本？ 中南大学湘雅医院吴安华 29 如何确定细菌耐药性？ 药敏试验 病史和用药史 临床经验 已用抗菌药物治疗效果 流行病学资料 检测耐药基因或其表达产物 中南大学湘雅医院吴安华 30 治疗性应用指征：诊断为细菌性感染者 1、 初步诊断为细菌性感染者 2、 经病原检查确诊为细菌性感染者 3、 由真菌 、 结核分枝杆菌 、 非结核分枝杆菌 、支原体 、 衣原体 、 螺旋体 、 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 中南大学湘雅医院吴安华