1、 1 XX 医院 制度 流程 管理规定 一、 目的 为了规范各类制度、流程的编 定 、修订、发布、使用管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，特制定此规定。 二、 范围 本规定适用于 XX 医院 制度、流程的制定、 审核、批准、发布 修订、废止的管理。 三、 原则 (一 )目的性原则：制度的出台是服务于 医院 管理的需求，杜绝形同虚设的制度 。 (二 )精简性原则：制度 要求 结构合理、格式严谨 统 一、条文简洁精要，杜绝冗长臃肿 、 模棱两可的制度 。 (三 )时效性原则：制度的制定、修订、废止应当及时，确保最大程度地贴近管理的需要，但制度更新应当考虑新旧衔接和继承 的问题。 (四 )衔接性原
2、则：医院 各部门 制定的制度应当与 医疗相关法律法规、技术操作规范、诊疗指南等为依据 ， 不能有 冲突或者违背 。 (五 )规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行，杜绝随意和随机的管理行为。 四、 职责 (一 )医院各分管院长负责 制度流程审批、签发 。 (二 )医院办公室 负责所有制度的下发、存档 和 废止 的 管理 ， 特殊文件、制度 报上级 卫生行政部门备案。 五、 管理流程 (一 )制度范围 2 、 医院规章制度、医疗质量管理制度、应急预案、流程等。 、 各科室 内部 的 规章制度、流程和岗位说明书 ， 临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本规定的“制度
3、”范围。 (二 )制度、流程制定 (修订 ) 、 医院 各 职能 部门 应当根据 医院发展、科室管理 等方面的需求，及时制定 (修订 )相应的制度流程 。 、 制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。 、 出现下列情形之一的，归口部门应当及时制定 (修订 )相关制度，如未及时制定 (修订 )，上级管理部门可以责成归口部门实施。 (1)管理机制发生较大调整的 。 (2)部门管理职能或者管理架构发生较大调整的 。 (3)经实践证明是无效的管理制度 。 (4)诊疗过程或 管理出现漏洞。 、 根据 医院 工作安排， 每一年或二年 召开 一次 职工代表大会及中层领导会议， 组织 对
4、重要 制度及流程进行修订， 必要时 报上级管理部门备案。 (三 )制度文本格式 、 文本结构：篇、章、节；制度正文后附流程和表格。 、 字体字号：制度标题为 仿 宋体 二 号加粗；正文为 仿 宋体 小三 号(正文内小标题加粗 )。 、 排版格式：页边距上左右均为 2.6cm， 下为 2.6 cm， 装订线 0.5cm；制度标题段后 0.5 行间距；正文的 间 距为 单倍行距 。 、 序号要求：按程序文件编制的要求编排序号，严禁出现英文字母。 3 (四 )制度审核 、 制度制定 (修订 )出初稿后，应在两个工作日内，通过制度制定 (修订 )审阅表收集各部门对制度的修改意见。特殊性、机密性的制度经
5、 院长 认可，可以不经此程序。 、 经 审核的制度，由 分管院长 签发。 、 制度审核出现下列情形之一的，应予驳回 ： (1)严重偏离建章立制的原则 、违法国家相关法律法规、医疗操作规范的 。 (2)制度拟定部门未征集相关部门意见 的 。 (五 )制度签发 、 各部门 根据相关素材进行最终的修订工作 后， 向 办公室 获取文件 标号 ，并 填制制度签发表， 按流程完成审核，并 由 分管院长 签发 ，由医院办公室统一下发至各科室 。 、 适用于各 科室 内部管理的制度，由 科室 负责人签发。 (六 )备案存档 所有制度文件必须在 医院办公室 存档， 重要制度文件 及时向上级部门备案。 (七 )制度废止 、 新制度出台，原有制度即自动作废 。 、 对于失去实效的制度，归口科室 可以申请作废，经 分管院长 批准后作废，并在 办公室 备案。
