住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准.doc

1、江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 1 妇科 1.1 子宫肌瘤 病史 1病史摘要： 陈美英，女， 40 岁。主诉：月经量增多三年。 患者既往月经正常，周期 30天左右，经期 5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至 7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾 30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史： G2Pl， 10 年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于 1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体

2、健康，无身 体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经： 14， 5-6 30，量中等，轻度痛经，白带正常；生育： l-0-2-1。家族史无特殊情况。 2病史分析 (1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。 (2) 体格检查及辅助检查要侧重 于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊

3、娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。 (3) 病史特点：三年来月经周期虽然正常，但经期延长至 7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾 30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。 体格检查 1结果： T 37.4， P 80次分， R 20次分， BP ll0 80mmHg。 一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑

4、结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。 妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕 3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未 触及肿块、无压痛。 2体格检查分析： （ 1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕 3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。 江苏省 住院医师规范化培

5、训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 2 （ 2）体检特点：妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕 3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。 辅助检查 1结果： (1) 血常规： RBC 2.8 109 L， Hb 54g L， WBC 4.3 109 L， PLT l89 109 L。 (2) B超：子宫大小 12cm l1cm l0cm，子宫前壁见 5cm 5cm 5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见 4cm 3cm 3cm 稍低回

6、声区，子宫后壁 2.5cm 2cm 2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。 (3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 2辅助检查分析： 患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔 B 超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实 验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔 B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。 诊断及鉴别诊断 1诊断： (1) 多发性子宫肌瘤 (2) 继发性贫血 2诊断依据： (1) 患者 40 岁，已婚已育女性。 (2) 主诉月经量多三年。 (3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多

7、片，逐渐多达 30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。 (4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (5) 血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。 (6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。 3鉴别诊断： (1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血 HCG测定、B超可确诊。 (1) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过 3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状， B超检查可有助于诊断。 (2) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B

8、超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。 (4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不 正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助 B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 3 治疗 治疗原则：纠正贫血，手术治疗。 1.2 子宫内膜异位症 病史 1病史摘要： *，女， 40岁。主诉：突发左下腹坠痛十一天。 患者月经规律， 15 岁， 4-5/26-27，末次月经： 2013 年 9 月

9、 26 日，量多，约用卫生巾 3包 /次，痛经（ -），白带正常。十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适，呈阵发性坠痛，疼痛难忍，阴道分泌 物正常，无异味，无阴道流血，无恶心呕吐、发烧，无腹胀、腹泻，无尿频、尿痛等不适，自服康妇炎胶囊后腹痛未 缓解。遂于 2013 年 10 月 10 日就诊于我院门诊，行 B 超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（ NILM） , 建议住院治疗，患者未予重视。今为求进一步诊治，于 2013 年 10 月 21 日就诊于我院门诊，行 B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性

10、占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。 以“ 1.盆腔占位：左卵巢肿瘤（巧 囊？） 2.子宫畸形（纵隔子宫）” 收住我院妇科。病程中患者精神良好，饮食可，大小便正常，睡眠良好，体重无明显下降。 2病史分析 (1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问 (2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起 (3) 病史特点 体格检查 1结果： 体温 36.4，脉搏 92 次 /min, 呼吸 19 次 /min ，血压 110/66mmHg，正常面容，双肺未闻及干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，移动性浊音阴性。 妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充

11、血，分泌 物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕 3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。 2体格检查分析： （ 1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕 3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。 （ 2）体检特点：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂度， 宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触 及明显异常。 辅助检查 1结果： (1) 血常规： RBC 2.8 10

12、9 L， Hb 54g L， WBC 4.3 109 L， PLT l89 109 L。 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 4 (2) B超：子宫大小 12cm l1cm l0cm，子宫前壁见 5cm 5cm 5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见 4cm 3cm 3cm 稍低回声区，子宫后壁 2.5cm 2cm 2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。 (3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 2辅助检查分析： 1、（ 2013-10-10） B 超示 ：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm

13、），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（ NILM）。 2、 （ 2013-10-21） B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。 诊断及鉴别诊断 1诊断： (1)子宫内膜异位 (2) 继发性贫血 2诊断依据： 1、患者，女，岁，主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。 2、专科情况：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂度， 宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方 可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。 3、辅助检查：、（ 2013-10-10） B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（

14、大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（ NILM）。、 （ 2013-10-21） B超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。 3鉴别诊断： 1 .卵巢恶性肿瘤：表现为病程短，包块增迅速，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，一般情况差， B超检查液性暗区内 有杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清，根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，确诊有待病理组织学检查。 2.盆腔炎性包块：多由急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。根据患者

15、病史、查体及辅助检查，基本可排出本病， 3.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期 4.子宫腺肌病：是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长；子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经 期尤为显著； B-U：肌层中见到不规则回声增强。 治疗 治疗原则： 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻 随访、期待疗法 有生育要求 药物 /保留生育功能手术 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 5 年轻重度 保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重 根治性手术。 1.期

16、待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。 2.药物治疗 : 采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。 .假孕疗法 .假绝经疗法 .药物性卵巢切除 3.手术治疗： 适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者 ;卵巢内膜异位囊肿直径 5 6cm。 1.3 病例 卵巢囊肿 病史 1病史摘要： 韩虹 ，女， 35岁。主诉：左下腹不适、隐痛 2月。 患者无明显诱因于 2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常， 5 2

17、729天，末次月经为 17天前，量同前。孕产史 1-0-2-1，末次分娩为 9年前、足月分娩一女，丈夫和 女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。 2病史分析： （ 1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适 2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科 B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。 （ 2）病史特点：左下腹不适、隐痛 2月，无放射痛，无阴道流血。无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。无发热等其他伴随症

18、状，未用任何药物治疗 。 体格检查 1结果： T 37.0， P 96次分， R16次分， BPl20 70mmHg。 一般情况可，身高 162cm，体重约 65kg营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率 96次分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。 妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧 未扪及异常。 2体格检查分析： （ 1）患者身体健康，体检除左附

19、件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 6 （ 2）体检特点：左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。体格检查无其他阳性发现。 辅助检查 1 结果： （ 1）血常规： WBC 7.9 109 L， RBC 3.5 109 L， Hb l10g L。 （ 2）尿 HCG：阴性。 （ 3） B超：见左附件囊肿直径约 3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包 膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿

20、可能性大。 （ 4）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。 2辅助检查分析： 尿 HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。 B超见左附件囊肿直径约 3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和 B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。 3诊断性治疗： 给予短效避孕药口服 3个周期共 2l天 ， 3个周期后复查 B超，提示囊肿消失。 诊断和鉴别诊断 1诊断：左卵巢囊肿 2诊断依据： (1) 34岁，已婚， l-0-2-l，宫内

21、避孕环避孕。 (2) 育龄期妇女，既往月经周期正常， 6个月前体格检查盆腔 B超未发现任何异常。 (3) 以左下腹不适、隐痛 2个月就诊。 (4) 盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。 (5) 阴道 B超提示左卵巢内直径 3cm包膜光滑无回声囊肿。 (6) 3个月口服短效避孕药后囊肿消失。 3鉴别诊断： (1) 卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或 B超检查时偶然 发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉； B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药 3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足 6 个月，口服避孕药 3个周

22、期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。 (2) 盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显； B 超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时 与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。 (3) 异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛 B超提示宫腔内不见妊娠囊，江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 7 附件区

23、可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿；尿 HCG阳性。 治疗 治疗原则： 5cm 的卵巢肿瘤患者可予随访观察，必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。 1.4 异位妊娠（如输卵管妊娠） 病史 1 病史摘要： 黄晓 ，女， 25岁。主诉：停经 50 天，刮宫术后 3天 ，腹痛 2小时。 患者平时月经规则，末次月经为 2010年 11月 01日， 2010年 12月 17 日因停经 47天、尿 HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。 2010 年 12 月 20日上午 l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗

24、、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊 B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出 2ml不凝固血液，急诊收入病房。 既往史：患者 2008年 3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史： 13 岁初潮，月经周期 5 28天，量中等，无痛 经，未避孕， 2007年行人工流产 1次。个人史、家族史无特殊。 2病史分析： (1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者 3 天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。

25、患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊， B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出 2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。 (2) 病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流 产史， 3天前行刮宫术（手术记录不详）。停经 50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。急诊 B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出 2ml不凝固血液。 体格检查 1结果： T 37.3， P 104 次分， R 24次分， BP 80 50rmnHg。 发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全

26、身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发 现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常神经系统检查正常。 妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径 6cm 的包块，双附件区压痛，以左侧为著。 2体格检查分析： 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 8 查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现 。 腹部略膨隆，下腹部有压痛、反

27、跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象 。 妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左 附件区似可及直径 6cm的包块，压痛明显 。 后穹隆穿刺抽出 2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。 辅助检查 1结果： (1) 血常规： Hb 65g L， WBC 9 109 L， PLT 230 109 L。 (2) 尿 HCG；阳性。 (3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。 (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。 (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。 2辅助检查分析： 血常规提示贫血，盆腔 B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿 HCG阳性，人

28、工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。 诊断及鉴别诊断 1诊断： (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂 ) (2) 失血性休克 2诊断依据： (1) 25岁已婚育龄妇女。 (2) 主诉：停经 50天，刮宫术后 3天，腹痛 2小时。 (3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。 (4) 体格检查特点：腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。后 穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。宫颈举痛，子宫正常大小，软。左附件触及 6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查： Hb65g L

29、，尿 HCG阳性。 (6) B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。 3鉴别诊断： (1) 妊娠流产；有停经史，尿 HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜 A-S 反应，则更有利于排除流产的诊断。 (2) 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部 B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以

30、明确诊断。 (3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限； B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 9 (4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或 外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验

31、阴性。 (5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性， B超子宫双附件无明显异常。 治疗 1治疗原则： 立即开放静脉输晶体和胶体 液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。 2治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。 1.5宫颈病变（例如宫颈瘤变、 宫颈癌等） 病史 1病史摘要： 刘洁 ，女， 22岁。主诉：阴道接触性出血半年。 患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊

32、治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。 患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚， 16 岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。 2病史分析： （ 1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。 （ 2）病史特点：阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。 16 岁开始性生活，有多个性伴侣。 体格检查 1结果： T 36.8， P 80次分， R18次分， BP 100 65mm

33、Hg。 一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形 ，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率 80次分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。 妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。 2体格检查分析： 江苏省 住院医师

34、规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 10 （ 1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发 现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。 （ 2）体检特点：妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。 辅助检查 1结果： (1) 血常规： RBC 3.3 109 L， Hb l05g L， WBC 4.3 109 L。 (2) 肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。 (3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (4) CT：

35、宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见 肿大。 (5) 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌级。 2辅助检查分析： B 超、 CT 提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌， B超、 CT 可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。 诊断与鉴别诊断 1诊断：宫颈癌 ( b期 ) 2诊断依据： (1) 阴道接触性出血半年。 (2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。 (3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约 4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。 (4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。 (5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (6) 宫颈 病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。 3鉴别诊断： (

36、1) 宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。 (2) 宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。 (3) 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位 肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。 (4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。

37、治疗 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 11 1治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。 2治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。 1.6 妇科炎症（如：慢性盆腔炎） 病史 1病史摘要： 张苗 ，女， 40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血 3月余，发现腹部包块 1月。 患者平素月经规则， 6 28天。 3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道 出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为 38.0左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟

38、诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近 1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔 B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕 70 余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳 ，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约 5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮 16岁， 6 28天， 23岁结婚， 2-0-2-2，育有两

39、子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。 2病史分析： （ 1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状， 因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。 （ 2）病史特点： 3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。 B超发现“盆腔包块”。半年前因孕 70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲

40、下降，体重下降约 5kg。 体格检查 1结果： T 37.9， P 108 次分， R 20次分， BP l00 70mmHg。 一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤 未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率 108次分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下 lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约 10cm 7cm 6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部

41、有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音 (一 )，肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。 妇科检查：外阴 (一 )，阴 道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻 -中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕 3月大小，压痛 (+)；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。 2体格检查分析： 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 12 患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕 3月大小

42、，压痛 (+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的 辅助检查来加以鉴别。 辅助检查 1结果： (1) 血常规： RBC 2.3 1012 L， Hb 68g L， WBC 12.9 109 L、 N 85， PLT214 109 L。 （ 2）尿常规：红细胞 67 HP，余 (一 )。 （ 3）生化检查：肝肾功能正常。 （ 4）肿瘤标志物； CA125 851U ml ， CEA、 CAl99均为正常值高界， AFP、血 HCG正常。 （ 5） B 超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探

43、及 9cm 5cm 5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子 宫无明显界限，盆腔内见少量积液。 （ 6）结核菌素试验 (+)，抗结核抗体 (一 )。 （ 7）诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。 （ 8）肠镜及胃镜：未发现异常。 2辅助检查分析： 血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块， CAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。 诊断与鉴别诊断 1诊断： 慢性盆腔炎急性发作 2诊断依据： (1) 主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史 3个月余，发现腹部包

44、块 1个月 。 (2) 病史特点：半年前因孕 70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术； 3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。 (3) 体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。 (4) 白细胞总数和中性粒细胞升高。 (5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。 3鉴别诊断： (1) 子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者 B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。

45、 (2) 妊娠子宫：患者血 HCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 13 (3) 结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。 (4) 卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是 ：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状

46、况差。该患者有慢性消耗症状， B 超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。 综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。 治疗 1治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。 2治疗方案： (1) 支持疗法：卧床 休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理

47、降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。 (2) 药物治疗：抗生素治疗。 (3) 手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后，于入院后 2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约 8cm6cm 5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗， 与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。 产科 2.1 妊娠期高血压疾病 病史 1病史摘要： 苏美娟，女性， 24岁。主诉：停经 40 周，发现血压升高一周，加重一天

48、。 患者为第一次妊娠，现停经 38+4周，平素月经规则、 45 35天，末次月经 2011年 10月 01日，预产期 2012 年 07月 08 日，停经 40天始出现早孕反应及尿 HCG(+)，停经 4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无 腹痛、阴道流血流水史。停经 12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查 6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为 135 80rnmHg，尿常规检查正常，未用药。入院前 1 周检查发现血压升高： 145/90mmHg，尿常规正常，嘱注意休息。 入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐

49、，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为 160 110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史否认手术外伤史。婚育 史： 23岁结婚，爱人体健，生育史 0-0-0-0，初潮 13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。 2病史分析： 江苏省 住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准 amis 14 （ 1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。 （ 2）病史特点：停经 40 周，发现血压升高一周，加重