2018专家版-痛风的规范化诊疗.ppt

1、痛风的规范化诊疗,1,痛风概述,2,痛风的危害,目 录,CONTENTS,3,痛风最新诊断标准,4,指南推荐的治疗方案,5,药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）,痛风概述,痛风：既往史上的“帝王病”（kings disease),母义明、李长贵等，实用痛风病学.,亚历山大大帝,路易十四,查尔斯五世,菲利普二世,古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。,众多名人有痛风经历,牛 顿,达尔文,富兰克林,随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均有痛风的经历，痛风成为

2、常见病，是“病中之王”（king of diseases）,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,公元13世纪，Vielehardouin首先使用“Gout”一词，来自于拉丁语 gutta Gutta：形容关节内恶性液体堆积的疾病(To referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joint),Gout（痛风）：来自拉丁语gutta,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节

3、畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。,高尿酸血症是引起痛风的根本原因,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,痛风流行病学,痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异 目前我国痛风的发病率介于1-3%，已接近欧美发达国家水平,1Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27.,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 无高尿酸血症无痛风 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高,高尿酸血症是痛风最重要的生

4、化基础,2.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013，中华医学会内分泌学分会,血尿酸越高，痛风发病率越高,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸6mg/dL,发生痛风的危险明显升高；血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。,3.Edward Roddy,et al . Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223,血尿酸越低，痛风复发率越低,入选267例有过1次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复

5、发率不到10%,4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.,降尿酸治疗可以溶解痛风石,5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,入选：44例,21例,16例,7例,A,B,降酸治疗可以溶解痛风石,最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm； 小晶体数量（S）： 直径长度小于3 mm; 总晶体数量（T）,5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,6. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,血尿酸越低，痛风石溶解速度越快,研究表明

6、，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240mol/L以下，痛风石溶解速度最快。,0.99 0.5,痛风的危害,高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关,尿酸盐 沉积于关节,痛风性关节炎 痛风石,血尿酸 刺激 血管壁,动脉粥样硬化,尿酸盐 沉积于肾脏,痛风性肾病 尿酸性肾结石,尿酸盐 沉积于胰岛细胞 外周及肌肉组织,关节畸形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病,胰岛素分泌减少 胰岛素抵抗,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,高尿酸血症增加终末期肾病发生风险,日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男性7.0mg/dl，女性6.0mg/dl，终末期肾病累积发病风险

7、：男性增加约4倍，女性增加10倍。 无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。,7.Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Am J Kidney Dis, 2004, 44（4）:642-650.,女性增加10倍,男性增加4倍,8.Abbott, R.D., et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41: 237-42.,痛风增加冠心病和心绞痛发生风险,美国心脏病研究(Framingham Heart Study Cohort)报告指出：男性痛风病人增加60%冠心病发生风险，增加200%心绞痛发生风险。,n

8、=5209,痛风增加心肌梗死和脑卒中的风险,9.Olena O. Seminog and Michael J. Goldacre. Seminog.Rheumatology 2013;52:2251-2259.,1999-2011年全英国立数据库(England)。1963-1998年牛津大学研究数据(ORLS)： 202,033例痛风患者，研究痛风发生后所发生的心梗（MI）和卒中（stroke）风险。 结果表明：痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素，临床上应予以足够重视，做好痛风的管理,10.Choi, H.K. and G. Curhan. Circulation. 2007; 116:

9、894-900.,痛风增加全因死亡和心血管死亡风险,美国一项长达12年，针对51,297位患者的前瞻性研究结果显示：男性痛风病人相对于无痛风的病人，全因死亡风险增加28%，心血管死亡的风险增加55%。,N=51,297 随访12年,最新的痛风诊断标准,痛风的病程分期,1,2,3,急性关节炎期,痛风石及慢性关节炎期,4,肾病变期,无症状高尿酸血症期,第八版五年制教材内科学,一、关节液中有特异性尿酸盐结晶 二、用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 三、具备以下12条表现（临床、实验室、X线表现）中的6条,11.1977年ACR急性痛风关节炎诊断标准,1977年ACR有关痛风的诊断标准,1

10、、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、可见关节发红5、第一跖趾关节疼痛或肿胀6、单侧第一跖趾关节发作,7、单侧跗关节发作8、可疑痛风石9、高尿酸血症 10、 X线关节内偏心性肿胀 11、 X线皮质下无骨侵蚀囊肿 12、发作时关节液微生物培养阴性,对1977年痛风的诊断标准分析,一、ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶，即可 确诊痛风，但作为创伤性检查，尿酸盐结晶获取存在一定的困难。 二、临床工作中，90%以上的痛风患者通过ACR诊断标准中第三条来诊断。 三、参照ACR诊断中的第三条（符合12条中的6条）来诊断痛风的敏感性为87.6%，误诊率

11、为19.5%。,对2015年ACR最新痛风诊断分析,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分8分可诊断痛风。 满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92和89。 若不考虑后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85和78。,12. Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 132017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,2016年中国痛风诊治指南关于痛风诊断的推荐意见,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899,指南推荐的治

12、疗方案,痛风的治疗原则,迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病。,13.2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.,降尿酸药物起始治疗及治疗目标,5,9,8,7,6,痛风最终治疗目标,痛风初始治疗目标,所有对象 开始药物治疗,有心血管疾病或 心血管危险因素 或代谢性疾病， 开始药物治疗,单位： mg/dl,有痛风， 开始治疗,13.2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义

13、明、李长贵等，实用痛风病学.,300mol/L,360mol/L,420mol/L,480mol/L,540mol/L,1mg/dl60mol/L,指南推荐的痛风治疗路径（2013中国专家共识）,15.2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会,长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风,痛风不能仅进行止痛治疗,已进行的降尿酸治疗不应中断,降尿酸才有望“根治”痛风,加强患者教育，开始自我治疗,血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标,已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药,痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风,痛风急性期时，最好静

14、止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.,药物治疗是降尿酸的重要手段,15. 2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会 16. 2009年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，单纯饮食控制和改变生活方式至多只能降低7090 mol/L尿酸，疗效有限，药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段,每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。,每日中等强度运动30 min以上，肥胖者应减体重，使体重控

15、制在正常范围。,多饮水，戒烟限酒,坚持运动，控制体重,饮食应以低嘌呤食物为主,健康饮食,改善生活方式辅助降尿酸治疗,各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14.2016中国痛风诊疗指南 17. 2011年原发性痛风诊断和治疗指南. 18.2007年英国风湿病学会痛风管理指南.,2014,2013,2016,2007,欧洲14国痛风诊治指南,痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.,2016中国痛风诊疗指南,将患

16、者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L(6 mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。,英国风湿病学会痛风管理指南,复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.,长期达标,2017,2017中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共识,控制血尿酸水平360 mol/L(6 mg/dl) ，有痛风石、痛风性关节炎者血尿酸300 mol/L(5 mg/dl),镇痛药物的合理选择,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,镇痛药物的合理选择,2016中国痛风指南推荐意 见四：痛风急性发作期，推荐 及早(

17、一般应在24 h内)进行抗 炎止痛治疗(2B)：,镇痛药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）,NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史，该类药物镇痛效果好，目前是急性痛风的一线用药，也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。但存在潜在的心血管和消化道风险，规范合理的选择和使用这些药物至关重要。 2016中国痛风指南推荐意见：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)。,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医

18、学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,镇痛药物：秋水仙碱,秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年的历史，但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用该药治疗痛风的患者出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状，限制了该药在临床的广范使用。近年来，多中心研究结果显示，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，美国和欧洲均对每日秋水仙碱的最大用量进行了限制并写入了诊疗指南。2016中国痛风指南推荐意见：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱(2B)。,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,

19、 2016,55(11) 892-899,镇痛药物：秋水仙碱,首服 1.0mg，1小时后单次附加 0.5mg 12小时后给预防剂量0.5mg，每日1-3次，直到症状缓解；2016中国痛风指南推荐意见：痛风患者在降尿酸治疗初期， 建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(2B)： 痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少36个月可 减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,痛风急性发作期推荐秋水仙碱

20、用量：,镇痛药物：糖皮质激素,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 仅适合对NSAIDs和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏时使用 全身用药患者停药后易反跳，可合用秋水仙碱0.5mg bid 糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用 反复使用糖皮质激素增加痛风石发病机会,2016中国痛风指南推荐意见：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素， 其疗效和安全性与NSAIDs类似(2B),14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,关于镇痛药物间联合应用,1、联合治疗方案： 1）秋水仙碱+ NSAIDs；

21、2）口服激素+秋水仙碱； 3）关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱 4）不推荐NSAIDs联合激素 2、联合治疗剂量 1）两种药均足量； 2）一种药物足量+另一种药物预防量,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,降尿酸药物的合理选择,降尿酸药物指南推荐意见,2016中国痛风指南推荐意见八： 对急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)：降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。,推荐意见九： 痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸

22、生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)。,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,降尿酸药物指南推荐意见,2016中国痛风指南推荐意见十： 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应(2C)：慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物(别嘌醇

23、和非布司他)和促进尿酸排泄的药物(苯溴马隆)均可降低肾小球尿酸负荷。,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,2017年美国FDA发布非布司他增加心血管事件风险警报,2017年11月15日 美国FDA官方发布非布司他增加患者心血管事件的安全警报风险： 已有心血管疾病或心血管危险因素的痛风患者，慎用非布司他。,美国卫生部网站,2016年加拿大卫生部通报警示非布司他可能增高心力衰竭风险,2016年4月，加拿大卫生部通报非布司他相关的心力衰竭风险,要求生产商在说明书中进行声明！,加拿大卫生部网站,加拿大卫生部评估非布司

24、他相关的心力衰竭风险,加拿大卫生部进行的安全性回顾分析显示，截止至2015 年3 月1 日，在世界卫生组织( WHO)全球个例安全性报告数据库系统中共有32 例可疑与使用非布司他相关的病例报告，其中8 例死亡。非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险，需慎用！,加拿大卫生部网站,非布司他欧洲说明书中，不推荐缺血性心脏病和充血性心衰患者使用,19.非布司他欧洲说明书,非布司他安全使用建议-有心血管危险因素的患者不推荐使用,美国卫生部网站 加拿大卫生部网站,非布司他说明书,美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症：适用于痛风患者，不推荐无症状高尿酸

25、血症患者使用，严格按照说明书用药，对于无症状高尿酸血症患者，若确实需要使用，需充分评估其获益和风险； 非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险； 欧洲说明书中明确指明，不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者； 痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求，注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测； 中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于30ml/min）无充分临床数据，应慎用。,降尿酸药物比较,20 Schumacher HR,Rheumatology(Oxford)2009 Feb ;48(2) 21 Ming-Han H. Lee, Drug

26、 Safety 2008; 31 (8): 643-665 22 FDA非布司他说明书.,苯溴马隆对肾功能不全患者降尿酸效果显著,入选1061例痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，结果发现，eGFR30ml/min患者，苯溴马隆的降尿酸效果与肾功能正常者相同，降尿酸效果依然显著。,23.痛風核酸代謝.2011;35(1):19-30.,苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强,6. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,研究证实：苯溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石更快 苯溴马隆（101 11mg/天）最快在7.7个月痛风石全部溶解，

27、平均时间为13.5个月。 别嘌醇（320 88mg/天）最快在20.8个月痛风石全部溶解，平均时间为29.1个月。,P 0.01,苯溴马隆治疗费用低，性价比高,为了规避药物严重不良反应风险，2008年我国台湾地区对于使用别嘌醇的患者实施HLA-B*5801基因的检测，检测费用（400-600元/次），结果阳性者不予使用。尔同舒月治疗费用只需60元，不需做额外的检测，相比于别嘌醇缓释胶囊和非布司他，尔同舒不仅安全，有效，性价比也最高，适用患者长期服用。,尔同舒是国家医保用药：2012年国家医保目录乙类 2010年北京市医保目录甲类,总结,高尿酸是引起痛风的根本原因，无高尿酸血症无痛风 痛风除了关节损害外，同时也是高血压、糖尿病，肾脏疾病、冠心病的高危因素 开始降尿酸治疗时用低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防3-6个月，可降低尿酸波动导致的痛风急性发作 对于已经发生痛风的患者，在药物治疗同时结合饮食治疗，将血尿酸长期控制在360umol/L，最好300umol/L，可以有效降低体内的尿酸负荷，减少痛风的急性复发次数和并发症的发生风险 苯溴马隆（尔同舒）肾脏排泄只占6%，肾脏负担小，适用于轻到中度肾功能不全患者（Ccr20ml/min）,苯溴马隆高效降低血尿酸，更快溶解痛风石，可作为痛风和高尿酸血症病人的优选,谢谢聆听,