《精神卫生法》解读与务实.ppt

1、精神卫生法解读与务实,中国精神卫生立法的艰难历程,立法过程 -历时27年，过程漫长而曲折。 -可以分为三个阶段。,中国精神卫生立法的艰难历程,第一阶段：卫生部起草阶段 -1985年2007年，用时22年 -1985年8月，卫生部指示四川、湖南两省卫生厅组成专家小组，起草精神卫生法。 -1988年，刘协和教授精神卫生法第一稿形成。其后，“数易其稿”。卫生部成立专门起草小组。,中国精神卫生立法的艰难历程,第二阶段：国务院法制办审查修改阶段 -2007年底-2011年9月 -国务院法制办多次各方面，特别两次征求了世界卫生组织等国际组织的意见，并分专题召开专家论证会。 -2011年6月，向社会公开征求

2、意见。,中国精神卫生立法的艰难历程,第三阶段：全国人大常委会审议阶段 -2011年9月-2012年10月 -2011年10月、2012年8月和10月，全国人大常委会三次审议了精神卫生法草案。 -2012年10月26日表决通过。 -2013年5月1日起，开始施行。-为何立法突然加速？,中国精神卫生立法的艰难历程,近几年重大案件 -北大幼儿园杀人事件。2004年8月4日，具有精神分裂症病史的徐和平持刀行凶，砍伤18人，其中一名儿童死亡。 -武汉徐武“被精神病事件”。2011年4月19日，在被医院精神科监护治疗4年多的徐武自医院逃离，来到广州，试图证明自己没有精神病。4月27日，他在南方电视台大院内

3、接受采访后，被武汉警方的便衣警察带走，并送回其之前接受治疗的武钢二院。,地方立法：地方“包围”中央,地方立法 -2002年04月07日，上海市精神卫生条例 -2006年04月01日，宁波市精神卫生条例 -2007年03月01日，北京市精神卫生条例 -2007年03月01日，杭州市精神卫生条例 -2007年11月01日，无锡市精神卫生条例 -2010年09月01日，武汉市精神卫生条例 -2012年01月01日，深圳经济特区心理卫生 条例,地方立法：无法解决非自愿问题,非自愿治疗 -涉及对公民人身自由的限制 法律保留原则 -限制人身自由的强制措施和处罚，只能由全国人大或常委会制定法律。 -除上海外

4、，其他六地方法规均规定只能由公安机关强制送诊。北京拒绝出诊。,精神卫生法结构及内容,全文共7章，85条 第一章 总则，12条 第二章 心理健康促进和精神障碍预防，12条 第三章 精神障碍的诊断和治疗，29条 第四章 精神障碍的康复，6条 第五章 保障措施，12条 第六章 法律责任，11条 第七章 附则，3条,立法背景 精神障碍的诊断、治疗，始终是立法的重点和核心内容 我国精神卫生法第三章的内容，体现了国际精神卫生立法的基本原则和发展水平，也是国内精神卫生立法相关问题的阶段性结论,10,第三章 精神障碍的诊断和治疗,立法背景 立法宗旨“规范精神卫生服务”和 “维护精神障碍患者合法权益”的集中落脚

5、点 条款最多，二十九条，全法的1/3 充分体现国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则等） 立法焦点问题最突出（如非自愿住院等） 与精神卫生机构的日常工作直接相关,11,第三章 精神障碍的诊断和治疗,三大部分 第一部分 原 则 第二十五条至二十七条诊疗活动的基本条件和应遵循基本准则 这些准则与国际原则是完全一致的 第二部分 程序与标准 第二十八条至第四十五条就诊过程中关键步骤“送”、“诊”、“治”、“出”的标准（条件）和程序进行了明确规定精神卫生日常工作第一次“有法可依” 第三部分 权益保障与救济 第四十六条至五十三条 患者权益保护和法律救济有关规定 监护人、医疗机构、政府职责的规定 心理治

6、疗的地点和人员资质的原则性规定,12,第三章 精神障碍的诊断和治疗,第三章 精神障碍的诊断和治疗,本法的核心章节，逐条释解,相关基本概念：条款项,法律的条款项 引用法律条文时，应按条、款、项、目顺序来写，即条下为款，款下为项，项下为目。 起段为款，括码为项。举例：第30条、第44条、第75条,1、精神卫生法第25条解析,第25条【设立精神卫生医疗机构的条件】 第1款：开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续： （一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士； （二）有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备； （三）有完善的精神障碍诊

7、断、治疗管理制度和质量监控制度。 第2款：从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。,【承担责任的情形及责任形式】,不符合法定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断、治疗（第73条） 没有相应的精神科执业医师、护士； 没有相应的诊疗需要的设施和设备； 没有完善的诊疗管理制度和质控制度； 没有配备从事心理治疗的人员； 没有办理诊疗科目行政许可手续。,【承担责任的情形及责任形式】,行政责任 行政处罚：责令停止相关诊疗活动，给予警告，并处5000元以上10000元以下罚款；没收违法所得；吊销医务人员执业证书。 行政处分；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降

8、低岗位等级或者撤职、开除的处分。,【临床操作与务实】,增员：医生（转正、综合医院非精神科医师从事精神疾病基本诊治双证培训与认证、挖人等 ） 护士（没有精神科职业护士，可过渡，精神科专科护士培训合格证书获得者） 心理治疗师（精神科医生，卫生部认证的心理治疗师-中级 建制：制定和完善相关质控与管理制度 设岗：临床心理部（科）心理评估、心理咨询与治疗 心理卫生科普教育 心理危机干预,非法行医罪相关问题,非法行医罪 刑法第336条：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制注意区分刑事责任和行政责任。(违法不犯罪),非法行医罪相关问题,最高法院规定（一） 具有下列情形

9、之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“未取得医生执业资格的人非法行医”： （一）未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的； （二）个人未取得医疗机构执业许可证开办医疗机构的；,非法行医罪相关问题,最高法院规定（二） （三）被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的； （四）未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的； （五）家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。,2、精神卫生法第26条解析,第26条【诊疗原则和规范】 第1款：精神障碍的诊断、治疗， 应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则， 保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。第2款：精神障碍分类、诊断标准和治

10、疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定。,联合国保护精神病患者权益和改善精神保健的原则第四 条原则关于“精神病的确定”原则如下(联合国大会决议 46/119 1991年) ： （1）确定一人是否患有精神病，应以国际接受的医疗标准为依据 （2）确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据 （3）家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素,【临床操作与务实】,联合国保护精神病患者权益和改善精神保健的原则第四条 原则关于“精神病的确定”的原

11、则如下(联合国大会决议 46/119 1991年) ： （4）过去作为患者的治疗或住院背景本身不得作为目前或今后对精神病的任何确定的理由 （5）除与精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者（医学的方法）,【临床操作与务实】,世界精神病学会（WPA）关于精神疾病患者权利和法律保障的宣言和观点 对道德、社会、政治和其他价值标准的适应不良者不能诊断为精神疾病。扰乱社会治安、既往精神病史，其本身不得作为目前诊断的依据。在某个特殊时期某少数民族县级政府指导下的7名精神障碍患者集体就医的案例（自愿的处理、安全的管理、疾病诊治的

12、告知等）,【临床操作与务实】,关于精神疾病的分类与诊断标准 “国际接受的医疗标准”ICD-10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点CCMD-3（2001） 作用与地位与法配套的关于诊断指南指定（进行中）,26,【条文解读与临床务实】,3、第27条解析与临床务实,第27条第1款【精神障碍的诊断依据】 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。 基本标准：“精神症状”的性质和病程 实务要点：必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助。-传统的隐患：重“病”轻“人” 重“他”轻“你” 隔山打虎 一叶障目,第27条第2款【医学检查自愿原则】 除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定

13、其是否患有精神障碍的医学检查。能否匿名、化妆进行诊断？ 以亲友、朋友身体给他人“咨询”的任何行为和意见，均必须与“医疗”和“医生”脱钩。,【条文解读与临床务实】,4、精神卫生法第28条解析,第28条第1款【就诊自愿原则】 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外， 疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。,“疑似精神障碍患者”的定义？,精神卫生法未定义本概念。 非临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人个人经验和社会常识的判断。 通常认为：有明显不同于常人的、

14、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的。 （凭经验和常识）,4、精神卫生法第28条解析,自愿原则的理解与适用 适用所有精神障碍患者，不因疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提； 推定患者能够自己决定，除非其他情况证实他不能； 并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定；- 1996，世卫组织精神卫生保健法：十项基本原则 患者有无行为能力，不是医生的决定范畴；自知力和行为能力亦非同一概念。前者为医学概念，后者为法律概念。 对非自愿患者治疗也应尽可能取得本人知情同意。,4、精神卫生法第28条解析,疑似患者非自愿就诊程序 精神卫生立法的焦点。 问题：谁可以送疑似患者到医院？

15、 “送” 申请人部分地区相关法律规定,部分地区相关法律规定,上海市精神卫生条例 精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有伤害自身、危害他人或者危害社会行为的，其监护人、近亲属、所在单位、住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门应当将其送到精神卫生医疗机构；其他单位和个人发现的，应当向其住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门报告。,部分地区相关法律规定,北京市精神卫生条例 精神疾病患者有危害或者严重威胁公共安全或者他人人身、财产安全的行为的，公安机关可以将其送至精神卫生医疗机构，并及时通知其监护人或者近亲属；单位和个人发现上述情形的，可以制止并应当及时向公安机关报告。具体办法由市公安局会

16、同有关部门制定。,部分地区相关法律规定,杭州市精神卫生条例 精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有严重危害公共安全、他人人身安全行为，或者有严重扰乱社会治安秩序行为的，公安机关可以对其采取保护性约束措施或者法律规定的其他措施。 其他单位和个人发现精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有严重危害公共安全、他人人身安全行为，或者有严重扰乱社会治安秩序行为的，应当向事发地公安机关报告。,部分地区相关法律规定,无锡市精神卫生条例 精神疾病患者有危害公共安全或者他人人身、财产安全行为的，公安部门可以依法将其送至精神卫生医疗机构，并及时通知其监护人；单位和个人发现上述情形的，可以制止并应当及时向公安部门报告。为何大

17、多数地方立法规定只能由警察送诊？,中华人民共和国人民警察法,第14条 公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施。需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人。 1995年2月28日开始实施，2012年10月26日修订。,4、精神卫生法第28条解析,第28条第2款【疑似患者非自愿就诊】 疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 问题医院可否介入送疑似精神障碍者到医

18、院？,4、精神卫生法第28条解析,第28条第3款【强制缔约义务】 医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。医疗机构的接诊义务。,【承担责任的情形及责任形式】,拒绝对送诊的疑似精神障碍患者作出诊断的法律责任（第74条第1项） 行政责任：责令违规的医疗机构改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职、开除的处分，并可以责令有关医务人员暂停一个月以上六个月以下执业活动。,5、精神卫生法第29条解析,第29条第1款【诊断主体】精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。,【临床操作与务实】,争议：非精神科医生能否从事精神障碍的

19、诊治？ 调查：45-80%的精神科药物是由综合医院非精神科医生开具。 解决方法： 1、综合医院开设精神科； 2、及时组织会诊或转诊； 3、提高医生的诊疗水平； 4、底线：不要出具诊断证明书。,5、精神卫生法第29条解析,争议：非精神科医生能否从事精神障碍的诊治？ 调查：45-80%的精神科药物是由综合医院非精神科医生开具。 解决方法： 1、综合医院开设精神科； 2、及时组织会诊或转诊； 3、提高医生的诊疗水平； 4、底线：不要出具诊断证明书。,5、精神卫生法第29条解析,第29条第2款【留院观察】 医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业

20、医师进行诊断，并及时出具诊断结论。据此，医生享有暂时滞留权、对非自愿患者的检查权及诊断权。 将疑似留院观察的目的是确诊和决定是否需要非住院治疗，而不是治疗。,6、精神卫生法第30条解析,第30条【自愿原则与非自愿住院条件】 第1款：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。实务难点：80-90%非自愿住院；改变观念,【临床操作与务实】,世卫组织精神卫生保健法：十项基本原则 1996 建议举措，促进非自愿原则实施：（5）在采取影响患者完整性或自由的举措前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意能力；请认为不能决定患者自身权益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促

21、进其作出自我决定。（6）尊重患者在不能同意之前的任何意愿。 这是我们的重灾区，举例：胡言乱语、难以理喻等措辞,6、精神卫生法第30条解析,第30条【自愿原则与非自愿住院条件】 有害 生非 第2款：诊断结论、病情评估表明， 就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； 非意愿 （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的 。非自愿思考：害涉及的是生命财产，是否涉及他人声誉？,“严重精神障碍”的定义,第83条第2款 本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者

22、客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。 法律概念，非医学诊断名词，亦不同于“重性精神病”。不宜用具体的诊断名称进行对应，但可以给出一般的医学判断标准，并可列出代表性的病种，据此可以对“严重精神障碍”给出临床判断的指导性标准：,“严重精神障碍”的定义,“严重精神障碍”临床指导性标准 第一类：需要发病报告的“严重精神障碍”，包含以下6种精神障碍：精神分裂症、偏执性精神病、癫痫所致的精神病、分裂情感障碍、双相障碍、精神发育迟滞。为管理方便，将上述6种疾病，统称“重性精神疾病”。,“严重精神障碍”的定义,“严重精神障碍”临床指导性标准 第二类：同时符合下列两种情况： 1、疾病症状严重：

23、具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍。 2、社会功能等严重受损：因精神障碍而导致社会功能严重受损、或者生活不能自理；或者因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。,问题：“伤害自身”的确认,患者无自杀危险是否等于无伤害自身危险？ 例如精神分裂症患者由于存在被害妄想，担心食物被下毒药，拒绝进食，因影响生理需要，而伤害自身甚至危及生命。 “伤害自身”应包括所有可能给患者带来损害结果的行为，如拒食、拒饮等。（引自湖南医大王小平教授文章）,小结：无“害”则无

24、非自愿！,“害” 系指伤害自身、危害他人 无论是疑似患者，还是诊断明确患者，亦无论是症状如何严重，如果其无伤害自身或危害他人行为/危险，则不能违背其意志进行精神障碍的诊断和治疗。,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,本案事实(陈志华律师提供) 2003年2月，陈某与其家人因琐事发生言语和肢体冲突。陈某之父向公安机关报案，提出陈某曾多次出现精神反常行为，因多疑、冲动经常对家属进行殴打，怀疑患有精神疾病，要求公安机关协助送至精神病院治疗，公安机关同意予以协助。 当日，陈某之父将陈某送往北京某医院，被初步诊断为偏执型人格障碍。医院提出收治入院建议，陈某表示拒绝治疗。但原告之父要求住院，并与医院签订了入院协议

25、书。,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,陈某诉称 其为完全民事行为能力人，医院未经同意擅自将其收治 入院，对于可能产生的医疗风险没有告知，导致出院后 产生口齿不清、舌部僵硬等不良后果，要求赔偿后续治 疗费及因被强行收治而产生的精神抚慰金。 医院辩称 在对陈某的收治过程中履行了审查义务，治疗方法经过 家属同意，医疗行为并无过错，故不同意其诉讼请求。,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,法院判决 在收治住院方面，陈某入院时，北京市某医院确认了其及陪同人员的身份关系*，履行了必要的审查义务*，且在经陈某近亲属同意后*将陈某收治，收治过程合法。 具体理由如下：,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,法院判决 第一，北京某医院

26、在对陈某收治入院之前，向公安机关和陈某之父详细了解患者的行为表现和既往病史，在对陈某本人进行精神状态的诊断后做出了偏执型人格障碍的结论。北京市某医院已经最大限度地搜集患者病情资料，在此基础上做出的诊断结果经鉴定结论认定为是正确的；,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,法院判决 第二，陈某的精神疾病虽属于广义精神病，但仍为 医学治疗范畴。北京市某医院根据陈某精神疾病的 严重程度决定予以收治，鉴定人员出庭接受法庭询 问时一致认为陈某符合住院治疗的条件，医院履行 了收治入院的医学必要性审查；,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,法院判决 第三，北京市某医院在收治时，对陈某的家庭状况以及 与申请人的亲属关系均进行了核

27、实。由于精神病学是复 杂的医学学科，北京市某医院在做出初步诊断后，需要 经过一定期间的治疗最终确定陈某的最后诊断结论，在 此之前医院根据亲属关系的审查有理由相信陈某之父具 有监护人资格，因此北京市某医院的主观判断是善意且 无过失的。 因此，北京市某医院履行了应尽的审查义务。,陈某诉北京某医院医疗纠纷案,法院判决 在诊断方面，医院在听取陈某之父的主诉病情并对陈某 进行精神方面的检查后，做出偏执型人格障碍的诊断结 论正确。 在治疗方面，陈某服用的氟哌啶醇是治疗陈某疾病的药 品，服用剂量亦符合用药常规，服药后的不适系正常药 物反应。判决驳回原告的诉讼请求。,7、精神卫生法第31条解析,第31条【伤害

28、自身患者非自愿住院】 精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。,7、精神卫生法第31条解析,参考第79条 医疗机构出具的诊断结论表明精神障碍患者应当住院治疗而其监护人拒绝，致使患者造成他人人身、财产损害的，或者患者有其他造成他人人身、财产损害情形的，其监护人依法承担民事责任。,8、精神卫生法第32条解析,第32条【危害他人患者的救济途径】 第1款【要求再次诊断和鉴定权】 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论

29、有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。,8、精神卫生法第32条解析,第32条第2款【再次诊断程序】 依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。,8、精神卫生法第32条解析,第32条第3款【自主委托鉴定】 对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示

30、经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。,9、精神卫生法第33条解析,第33条 【鉴定程序及回避制度】 鉴定人应当到收治精神障碍患者的医疗机构面见、询问患者， 该医疗机构应当予以配合。 鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。,10、精神卫生法第34条解析,第34条 【鉴定规范】 鉴定机构、鉴定人应当遵守有关法律、法规、规章的规定，尊重科学，恪守职业道德，按照精神障碍鉴定的实施程序、技术方法和操作规范，依法独立进行鉴定，出具客观、公正的鉴定报告。

31、鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录的内容应当真实、客观、准确、完整，记录的文本或者声像载体应当妥善保存。,11、精神卫生法第35条解析,第35条第1款【“疑病从无”原则】 再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。,11、精神卫生法第35条解析,第35条第2款【伤人者服从诊断和鉴定结论义务】 再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。,

32、11、精神卫生法第35条解析,第35条第3款【异议不影响住院治疗原则】 在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。如果患者/监护人仍然不服，怎么办？,精神障碍患者的司法救济权,第82条 精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。,12、精神卫生法第36条解析,第36条第1款【住院手续办理】 诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手

33、续。 注意：包括自愿与非自愿患者。,12、精神卫生法第36条解析,第36条第2款【第类非自愿住院手续】 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。,13、精神卫生法第37条解析,第37条【患者权利的告知义务】 医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。患者的权利：隐私权、知情同意权、通讯会见权，查阅复制病历资料权，申请再次诊断、鉴定权，依法提起诉讼等。,14、精神卫生法第38条解析,第38条【安全保障义务】 医疗机构应当配备适宜的设

34、施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。,某精神病患者跳楼自杀案（陈律师提供）,患者系在校大学生，诊断精神分裂症。某天下午5时30分许，患者自行从病房走出，上到病房楼的七楼楼顶，当场跳楼身亡。 家属认为（1）医生诊断马虎，没有发现患者有自杀倾向，未将其安置在封闭病区；（2）监护不力，医护人员未能及时阻止小华自杀；（3）医院安全防护措施不到位。,某精神病患者跳楼自杀案,法院查明 患者在跳楼身亡当天本是在同学的看护下，其却趁同学不备，走出病房自杀。另查，病房楼通往楼顶有一门锁，门锁上的明锁处于锁闭状态，但门锁的螺栓不牢固

35、。,某精神病患者跳楼自杀案,法院认为 医院门锁不牢固，存在安全隐患，未尽到合理限度范围内的安全保障和注意义务，应承担30的赔偿责任。患者监护人及陪护人未尽到完全的监护责任，应承担主要责任。,住院精神病人自杀案,一审法院认为 精神病人住院治疗期间医院对其实行封闭式管理，不允许家人陪护，其法定监护人在该期间实际上已经失去对被监护人的控制，无法履行监护职责。 医院基于与精神病人的法定监护人之间的医疗合同而负有对精神病人的临时监护义务。精神病人在住院期间，医院除给予恰当的治疗外，还应当严格履行监护职责。,住院精神病人自杀案-2,二审法院认为 监护具有法定性。监护作为民事权利义务的结合体，集监护权与监护

36、职责于一身。监护的权利义务双重属性和不可分离性，意味着监护责任的转移必须以监护权的转移为前提。监护职责的变更与监护人的变更是密切相关的，而且必须遵守严格的法律程序而不能随意约定或推定变更。一审以医院方为临时监护人而承担责任的认定无法律依据。,15、精神卫生法第39条解析,第39条【遵章守规与治疗方案告知】 医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。与医疗机构内其他科室的医患纠纷相比较，精神科涉及诊断和治疗的相对较少，更多的是涉及护理问题。,16、精神卫生法第40条解析,第40条【合理使用保护

37、性医疗措施】 第1款：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。,16、精神卫生法第40条解析,第2款：禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩 罚精神障碍患者。违法实施约束、隔离等保护性医疗措施的法律责 任（第75条第1项）,世卫组织精神卫生保健法：四项基本原则关于限制性医疗措施的原则： 选择最少限制时应考虑的条目包括：（1） 所涉及的疾病（2）有效治疗（3）患者的自理水平（4）患者的可接受性和合

38、作性（5）潜在的自伤或伤人的危险,【临床操作与务实】,世卫组织精神卫生保健法：四项基本原则关于限制性医疗措施的原则： 治疗包括使用物理（如约束、隔离）和化学方法的限制，如需要，可依情况而定：.（4）常规观察（5）对约束者定时复查（物理约束需半小时检 查一次）（6）严格限制持续时间（物理约束在4小时以内）（7）记录患者的病历（实施前、中、后）,【临床操作与务实】,限制性、保护性医疗措施注意事情 实施地点：医疗机构内 实施对象：发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为患者 实施条件：没有其他可替代措施 实施规范：遵循诊断标准和治疗规范 告知义务：在实施后告知患者的监护人 禁止规定

39、：禁止利用约束、隔离等惩罚患者一个因惊恐发作极度恐惧行为失控的患者要求约束的个案,【临床操作与务实】,相关医疗纠纷 保护性措施本身导致伤害： 约束时患者常极度反抗、用力不够平稳或过大、过猛导致骨折； 约束时间过长、局部长期受压且没有做好皮肤护理导致褥疮； 约束时肢体未处于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧造成臂丛神经损伤等。 非医务人员实施操作,【临床操作与务实】,17、精神卫生法第41条解析,第41条【合法使用药物 禁止强迫劳动】 对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。 医疗机构不得强迫精神障碍患者从事生产劳动。,18、精神

40、卫生法第42条解析,第42条【精神外科治疗的限制】 禁止对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。,19、精神卫生法第43条解析,第43条【特殊治疗实施程序】 医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：（一）导致人体器官丧失功能的外科手术；（二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。,19、精神卫生法第43条解析,第43条第2款 实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机

41、构负责人和伦理委员会批准。,两智障女子宫次全切除案,2005年4月14日，南通市福利院为了免除两位严重智障女因痛经带来的痛苦及可能在不经意间怀孕等后果，将其送到医院做了子宫次全切除。 南通市崇川人民法院作出判决：四名被告人构成故意伤害罪，判处福利院院长有期徒刑一年缓刑二年，判处其余三名被告人管制六个月。,19、精神卫生法第43条解析,第43条第3款【实验性临床医疗的限制】 禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。,20、精神卫生法第44条解析,第44条第1款【自愿患者出院程序】 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。,20、精神卫生法第44条解析,第

42、44条第2款【第1类非自愿患者出院程序】 对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。,如何解决监护人遗弃患者问题,难！ 向监护人讲解法律知识； 如达到出院标准，办理出院手续，将患者送回家，同时通知当地公安、居委会等； 如监护人拒绝接收或将患者赶出家，则可考虑向公安机关报案、控告，或向人民法院提起诉讼。,张某遗弃患精神病妻子案（陈律师提供）,被告人张某于1999年2月1日与妻子刘某登记结婚，婚后发现刘某患有精神病。2010年4月20日，刘某因病情严重入住某精神卫生中心治疗。在刘某住院期间，张某既不照顾、陪护，也拒绝缴纳医疗费用，在

43、公安机关对张某刑事拘留后才将医疗费用缴纳。但在刘某出院后，张某仍然拒绝扶养刘某。,张某遗弃患精神病妻子案,法院判决 张某明知其妻子患有严重的精神疾病，在刘某住院治疗期间，既不提供经济供应，也不给予必要的生活照料；在刘某出院后，仍以起诉离婚为由，不让刘某回家生活，致使刘某无家可归，情节恶劣，其行为已构成遗弃罪。判处有期徒刑一年。,20、精神卫生法第44条解析,第44条第3款【不宜出院的告知与记录】 医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认

44、。,20、精神卫生法第44条解析,第44条第4款【第类非自愿患者出院】 对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。,20、精神卫生法第44条解析,第44条第5款【定期检查评估】 医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。,21、精神卫生法第45条解析,非自愿住院患者的出院标准 本法没有做出明确规定。 “不需要继续住院治疗”的标准：不再符合当初非自愿住院的标准，即诊断/危险性二

45、者之一不符。如诊断不变，患者病情稳定，无/暂无危险性传统出院思维模式的挑战-自知力 开放式住院服务的提供与实施,21、精神卫生法第45条解析,第45条【监护人办理出院手续义务】 精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。,22、精神卫生法第46条解析,第46条【尊重患者通讯会见探访者权】 医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利。问题：患者可否使用手机进行通讯？,23、精神卫生法第47条解析,第47条【病历的书写、保管和复制】 医疗机构及其医务人

46、员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。,24、精神卫生法第48条解析,第48条【禁止推诿拒绝治疗躯体疾病】 医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。,25、精神卫生法第49条解析,第49条【监护人的看护义务】 精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。村民委员会、居民委员会、患者所在单位

47、等应当依患者或者其监护人的请求，对监护人看护患者提供必要的帮助。 参考：监护人相关问题研究,监护人的定义和确定,监护人的定义 负责对未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人的人身、财产和其他合法权益依法实行监督和保护的人。两个条件 诊断为精神障碍：医学判断问题； 依法定程序宣告：法律判断问题。,监护人的定义和范围,民法通则 第19条 精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人。民事诉讼法 第187条 申请认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力，由其近亲属或者其他利害关系人向该公民住所地基层人民法院提出。澄清：精神病人并不必然无民

48、事行为能力！ 现实：推定精神病人无/限制行为能力。,监护人的定义和确定,精神卫生法的定义 第83条第3款，该法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人。,哪些人可以担任监护人？,民法通则第17条第1款 无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：(一)配偶； (二)父母；(三)成年子女； (四)其他近亲属；(五)关系密切的其他亲属、 朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。,哪些人可以担任监护人？,民法通则第17条 没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或

49、者民政部门担任监护人。,26、精神卫生法第50条解析,第50条第1款【卫生行政部门定期检查】 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期就下列事项对本行政区域内从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构进行检查：（一）相关人员、设施、设备是否符合本法要求；（二）诊疗行为是否符合本法以及诊断标准、治疗规范的规定；（三）对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符合本法规定；（四）是否依法维护精神障碍患者的合法权益。,26、精神卫生法第50条解析,第50条第2款【检查程序要求】 县级以上地方人民政府卫生行政部门进行前款规定的检查，应当听取精神障碍患者及其监护人的意见；发现存在违反本法行为的，应当立即制止或者责令改正，并依法作出处理。,27、精神卫生法第51条解析,第51条【心理治疗相关规则】 心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。,争议：心理咨询师可否从事心理治疗,第23条 心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。 两套管理体制 心理咨询师：劳动与社会保障部 心理治疗师：卫生部,