1、儿童结核病影像学表现,韩礼良,概述,全世界每年死于结核病人数为2百万,每年新发现结核病人数为8百万。 全球结核感染人数20亿,约占三分之一。 结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉丁美洲。 中国目前结核感染人数3.3亿,现有结核病人数600万。 014岁儿童结核感染率6%9. 每年3月24日为世界结核病日。,银河酒店新闻源 http:/ 结核病的早期诊断最为重要; 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,球探网 http:/www.bet007.org/admin163/login.php,病因,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。 原发性肺结核是儿童最
2、常见的结核病类型。 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。,流行病学,结核的主要传播途径为呼吸道,小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染,经消化道、皮肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居,尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。,发病机制,抗酸杆菌,进入体内(胞内寄生),致敏T淋巴细胞(细胞免疫,4-8周),释放cytokines/lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,小儿结核病特点,重症感染多; 组织与器官对结核杆菌高度敏感;1.肺内表现:原发病灶周围有广泛的炎症反应; 2.肺外表现: 结节性红斑
3、 、多发性浆膜炎等;3.PPD反应大多呈强阳性反应。,小儿结核病特点,淋巴系统广泛波及; 全身播散倾向; 肺部原发病灶部位特殊; 大多数预后良好,以吸收钙化痊愈; 大多有明确的结核接触史; 年龄越小,PPD试验的价值越大。,诊断,性别: 女 男 年龄: 5 岁 病史:结核中毒症状:低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦;结核接触史:尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触; 卡介苗接种史:卡介苗接种史,检查有无卡痕;既往病史:结核、麻疹、水痘、其他。,相关检查,病原学诊断:结核菌检(查痰液、胃液等) 病理诊断:淋巴结穿刺; 组织活检;纤维支气管镜。结核特征性病变:中央为干酪样坏死,周围为增生的上皮样
4、细胞,其内散在Langerhans巨细胞。,临床表现,起病常隐匿,无症状病例占 80%。上呼吸道感染结核中毒症状营养不良 超敏反应: 皮肤结节性红斑;疱疹性眼结膜炎;关节炎。少数患儿起病较急。肺部症状:喘息、咳嗽等。,诊断,病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 胸部X线检查 纤维支气管镜检查,原发型肺结核,定义:原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%。 原发肺结核X线征象包括: 原发综合征:典型征象呈哑铃状的双极影;支气管淋巴结结核三型:炎症型、结节型、微小型; 病理:基础病理改变:渗出;增殖;坏死。病理转归:
5、吸收好转;进展;恶化。,胸部X线检查,原发综合征:原发病灶;淋巴管炎;淋巴结炎。 X线呈典型“哑铃状双极影”。,原发综合征:哑铃状双极影,原发综合征:女,4岁,左肺原发综合征,右肺原发综合征,支气管淋巴结结核(炎症型),支气管淋巴结结 (结节型),原发综合征 女,4岁,原发肺结核胸内淋巴结结核,女,9岁,咳嗽一周,痰中带血,不发热,原发综合症,原发综合症,胸部X线检查,胸内淋巴结结核: X线表现为肺门影增浓。,支气管淋巴结结核,肺结核:纵隔淋巴结钙化,肺内小叶干酪性肺炎,男,6月。间断烧、轻咳1个月,并抽搐,干酪性肺炎,男,1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天,急性血行播散型肺结核,男,12岁。发热、
6、咳嗽2月余,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史; 持续两周以上的咳嗽,抗生素治疗无效; 结素试验阳性:无卡介苗接种史者10mm;有卡介苗接种史者15mm; 符合肺结核诊断的X线征象; 抗结核治疗有效(两个月后体重增加10%以上, 症状好转) -具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm; 3岁、尤其1岁未种卡介苗结素试验阳性; 有发热及其他结核中毒症状; 找到结核菌; 胸片显示活动性原发性肺结核改变者; 血沉增快而无其他原因可解释者; 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。,治疗,直接督导下的短程化疗; 原发性肺结核直接
7、督导下的短程化疗:标准化疗方案:2HRZ/4HR 。 最差的治疗是单一用药。,潜伏结核感染,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性(除外卡介苗接种后反应),X线胸片或临床无活动性结核病证据者,称为结核感染。 儿童无症状性结核感染:结核菌素试验阳性,胸部影像学检查正常,无明显阳性体征。,结核性脑膜炎,定义:结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内婴幼儿,常在结核原发感染后1年以内发生,尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 病原:结核杆菌。 感染途径:血源性感染(主要方式):上呼吸道感染/肺炎;皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等;肠炎: 如沙门氏菌感染。邻近组织的感染:鼻: 鼻炎,
8、鼻窦炎;耳: 中耳炎, 乳突炎;颅骨损伤或脑脓肿破裂。,血脑屏障,血,脑膜,细菌,发病机制和病理改变,神经系统不成熟,血脑屏障不完善,免疫功能低下; 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分; 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜,如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等; 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖;软脑膜、蛛网膜均可受累; 炎症渗出物易在脑底部积聚; 血管病变;脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。,临床表现,中枢神经系统感染临床表现 一般症候群:结核中毒症状。 CNS症候群:“两颅、两脑、一脊髓”。两颅:颅内压增高,颅神经受累(面神经,其次是动眼神经、外展神经 ) ;两
9、脑: 脑膜刺激征,脑实质受累;一脊髓:脊髓受累。,临床表现,结脑早期(前驱期):约1-2周。主要症状:性格行为改变 结脑中期(脑膜刺激期):约1-2周。主要症状:两颅、两脑、一脊髓颈项强直:Kernig征或Brudzinski征阳性定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等; 结脑晚期(昏迷期):约1-3周。无反应,角弓反张,去大脑强直,视神经乳头水肿。,动眼神经自脚间窝出脑,紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行,进入海绵窦侧壁上部,再经眶上裂眶,立即分为上、下两支。上支细小,支配上直肌和上睑提肌。下支粗大,支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根,它由内脏运动纤维(副交感)
10、组成,进入睫状神经节交换神经元后,分布于睫状肌和瞳孔括约肌,参与瞳孔对光反射和调节反射。 动眼神经麻痹时,出现上眼睑下垂,眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视,并有瞳孔散大,调节和聚合反射消失。,左侧动眼神经麻痹,左侧动眼神经麻痹,右侧面神经麻痹,周围型:为面神经核或面神经受损时引起,出现病灶同侧全部面肌瘫痪,从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失,鼻唇沟变浅,不能露齿、鼓腮、吹口哨,口角下垂(或称口角歪向病灶对侧,即瘫痪面肌对侧)。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。,常见脑膜炎的脑脊液比较,诊断,常有结核接触史; 结核菌素试验常阳性; 胸片可有结核病改变; 脑脊液检查对本病的诊断极为重要; 脑脊液静置几小时可有薄膜现象。,颅底脑膜炎合并脑积水,治疗,一般治疗:休息,护理,营养。 治疗两个关键:控制炎症,控制颅高压。,预后,决定结核性脑膜炎预后的两个因素:发病年龄,治疗时间。 最常见的神经系统后遗症:发育迟缓,颅神经瘫痪,脑积水,视神经萎缩,耳聋,瘫痪,昏迷,惊厥,抽搐,垂体功能紊乱。,
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