【C1】主动报告护理不良事件的制度与激励措施.doc

1、 主动报告护理不良事件制度与激励措施 一、护 理 不 良 事 件 主 动 报 告 制 度 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件， 包 括护理差错及事故、严重护理并发症（ 非难免压疮、静脉炎等 )、严 重 输 血、输 液 反 应、特 殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件 (烫伤、自杀、走失等 )等情况。 二、不良事件分级 （ 1） 警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2） 不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与 功能损害。 （ 3） 未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任

2、何损 害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （ 4） 隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。 三、护理不良事件报告流程 （ 1） 发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理 措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、 处理 及护理措施。 （ 2） 护士长应及时了解情况，于 24 小时内电话上报护理部并及时在科室内通报以 引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、 事件处理结果进行评价， 同时制定整改措施，通 过不良事件上报系统及时上报。 （ 3） 各护

3、理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时 据实登记。 （ 4） 发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保 管，不得擅自涂改销毁。 （ 5）护理部每月汇总工作中护士发生的各类风险事件，包括护理风险、医技、信息、 药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件， 及时与相关部门沟通改进， 避免和减少其它部门 给护理工作增加的风险系数。 （ 6） 护理部对严重不良事件组织护理质量管理委员会进行根因分析，寻找事件发生 的根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。对造成的不良影响做好有关善后工作。 四、管理 加强对全院护理人员的

4、护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、 规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报 不良事件。 （ 1）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。 （ 2）对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予 相应的 奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励 （ 3）发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不釆取积极有效措施减少 护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚相应的奖金、待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月的津贴及奖金。 护士主动报告护理安全（不良 ） 事件

5、培训内容 : 一、护理不良事件的定义 是指患者在医院就诊 ,诊疗期间， 发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事 件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与 患者安全相关、 非正常的意外事件等。 （要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。 其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因 药物滥用 、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。 ） 二、护理不良事件的鉴定 不 在护理工作过程中因工作流程不合理、 管理不到位、 护理人员未遵守

6、护理规范、 常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。 三、护理不良事件分类 护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、 烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的 非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面， 各种护理不良事件的频繁发生 或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降 分类： 1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实； 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害 . 3.轻度伤害不良事件

7、：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复； 4.中度伤害不良事件； 5.重度伤害不良事件； 6.极重度伤害不良事件。 四、护理不良事件 50 项 1、错漏重要治疗 1 次或一般性治疗超过 3 天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后 2 小时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。 7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。 8、药物错发、误服、误注。 9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。

8、 10、错 （漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延 误。 11、执行查对制度不认真、打错、发错药。 12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。 13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。 14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。 15、输血、 输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导 致空气栓塞。 16、标本留置不及时。 17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。 18、重要检查标本丢失或混淆。 19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。 20、术前备皮刮破皮肤。 21、未停饮食延误检查治疗及手术者。 22、术前

9、准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。 23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。 24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。 25、术中物品清点错误致异物滞留体内。 26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。 27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。 28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。 30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。 31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。 32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。 33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发

10、生坠床、跌倒。 34、抱错婴儿，经发现及时换回者 。 35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。 36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处 理。 37、病人身份识别错误。 38、一般情况下不消毒分娩。 39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 40、产妇产后纱布遗留阴道内。 41、因无菌操作不严，造成不良后果等。 42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。 45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。 46、在院病人摔倒。 47、病人走失或私自离院。 48、病

11、人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 49、病历丢失。 50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。 五、护理不良事件的发生原因 因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 护理不良事件主要表现在以下几个方面： 1、 对制度不严因不认真执行各种查对制度， 而在实际护理工作中出现的不良 事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 2、 严格执行医嘱表现在盲

12、目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄 漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。 对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏 服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结 果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4、 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度 ，表现在不按时巡视病

13、房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合 症；静脉注 射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影 响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5、 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉， 离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外， 护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的 病情变

14、化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6、 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎技术与服务 要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 六、 理不良事件预防措施 1.格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护 栏， 躁动病人应用安全约束带防止坠床， 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内

15、装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。 4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近” 字样，保 证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

16、 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做 好护理工作的保证。 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防 护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善 于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全

17、面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。 七、护理不良事件报告制度 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、病 区护 士长和

18、科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表” ， 由本人登记发生不良事件的经过分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、 工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。 护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工

19、作。 9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。 11.护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。护理不良事件谁都不愿意发生 ，一但真的发生了我们要以诚恳的态度去努力减小事件的不良影响。遵循报告制度，护理病人同时也保护好自己。 八、护理不良事件与隐患主动报告制度 （一）不良事件定义指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计

20、划中、未预计到或通常不希望发生的 事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他 与患者安全相关、非正常的意外事件等。 （二）上报范围 1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报 2、隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验 认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 （三）上报程序 1、 一般不良事件： 当事人立即口头报告护士长和分管护士， 并及时采取补救措施， 将损害减至最低。当事者 24 小时内填报 六十一团不良事件主动上报表签 字后上报护理部。 （一般不良事件包括潜在不良事件， 无伤害不良事

21、件，轻度伤害事件） 2、 严重不良事件：事件重大、 情况紧急者当事人立即口头报告护士长、 科主任或总 值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等， 同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在 6 小时内填报 六十一团医院护理不良事件主动上报表， 护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组 织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件） （四）处理与反馈 1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有 效落实。 2、 护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事

22、件进行分类 常 规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免 3 类， 重点关注创造条件可以避免、 可 以避免事件。制定整改措施，组织整改。 3、 护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。 每季度在护士长会议上对护理不 良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习， 严格落实整改措施， 消除护理隐患及缺陷。 （五）奖罚 1、 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理质量委 员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。 2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金 20%。

23、4、 发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金 20%， ；护士长隐瞒不报者， 扣发护士长当月管理奖 50%。 （ 六）、其他 发生差错事故者，执行护理部护理差错、事故评定标准 。 九、 护理不良事件主动报告的作用 1.实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人 满意度 。 2.不良事件管理增强了护士风险防范意识 通过对相关法律规则制度的学习与培训以及相关管理机制的建立，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 护 理人员对患者安全的意义有了深刻的理解， 依照标准护理患者逐渐变为自觉行动， 风险 防范能力不断提高 3.应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护

24、理工作过程中存在的问题， 并及时改进，加强了病区的自查与互查工作， 有效规范护理工作行为， 增强了护士工作 的自律性和工作责任心。如患者入院时， 护士在评估中发现患者有自杀倾向的， 立即采取相应的安全措施：清除所有不安全因素， 心 理 疏 导 ， 严格交接班， 加 强 巡 视 ， 根据情 况适当约束，告知家属留陪伴 24 小时守护，同时按流程主动报告，护理部督导措施的 落实，杜绝了自杀的发生。 实行无惩罚上报制度， 鼓励主动报告护理不良事件制度的实 施， 不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、 存在的安全隐患，并能及时改正，可以 起到警示作用， 使护理工作中的各个环节更加细致到位， 护理缺陷及

25、护理投诉下降，护 理质量及病人满意度明显提高。 4.护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关 系， 工作时间长、 学历高的护士更具有主动报告的趋向，而工作时间短、 学历低的护士 则相对害怕或避免进行主动报本科学历的护士受教育时间长， 知识结构完整， 注重管理能力的培养，学习能力与批判性思维能力较高，容易接受新思想如错误分享文化和不良事件报告等；工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更重，但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措施。说明应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的培训。 5.为了建立有效的主动报告制度

26、，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的 绝对无惩罚性， 作为一种科学的管理模式， 目的在于建立健康的报告文化氛围， 完善防 范系统， 改进系统错误， 而不是处罚当事护士和当事科室， 从而建立有效、 通畅、 无障碍、 非惩罚性的不良事件报告系统。作为医院的护理管理部门， 我们力争能以科学数据为基础，制定出合乎现代护理事业发展方向的指导政策及符合护理工作发展的规章制度，趋利避害，尽最大可能减少由护理差错带来的所有损失。护理职业属于高风险职业，而风险源自于细节，细节决定成败。加强对护理工作的每一个环节的规范化管理，重视风险防范，达到持续改进护理质量，实现安全管理的最 终目标。建立护理不良事件主

27、动报告制度是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机 制。 十、护理不良事件报告的意义 1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。 2.不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 十一、护理不良事件报告的时限 早发现早报告 一般不良事件的报告时间为 2448 小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在 2448 小时内补填不良事件报告表。

28、 十二、护理不良事件报告的原则 坚持非惩罚性， 主动报告的原则。 我院鼓励医务人员主动、 自愿报告不良事件。 包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 护理部将定期收集信 息， 并对其进行分析， 每月对信息进行汇总并反馈给各科室， 向各科室提出护理安全警 示信息和改进建议。 十三、医疗安全（不良）事件报告制度 医疗安全 （不良） 事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提 高医疗质量、 保障患者安全、 促进医学发展和保护患者利益的重要措施。 为达到卫生部 提出的病人安全目标，落实建立

29、与完善主动报告医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的要 求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析， 反馈并从医院管理体系、 运行机制与规章 制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应 /事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格 和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 (一 )定义 医疗安全（不良） 事件是指在临床诊疗活动中以及医院

30、运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二 ） 等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级： 级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全（不良）事件报告

31、的原则： （一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理 条例 、 卫生部、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 （二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开

32、和公示，分享医疗安全信息及 其分析结果， 用于医院和 科室的质量持续改进。 公开的内容仅限于事例的本身信息， 不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部： 1、 指派专人负责收集有关护理的 医疗安全（不良） 事件报告表 ，并对事件进行 分类统计和分析，于每月 8 日前将上月所有护理安全 （ 不 良 ） 事件汇总， 填写护理不 良事件汇总表后上交质量控制科。 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作

33、出初步分析， 并在 10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三）质量控制科： 1、 指派专人负责收集有关诊疗的 医疗安全（不良） 事件报告表 ，并对事件进行 汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇 总， 组织相关部门或科室讨论并提出改进建议， 必要时上报医疗质量管理委员会 （或院 长书记会）讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

34、（四）医疗质量管理委员会 1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、医疗安全（不良）事件的上报 （一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外， 应立即向所在科室负责人报告， 科室负责 人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 （二） 、级事件报告流程 1、 主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，应按我院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度的

35、程序进行上报。 2、 当事科室需在 2 个工作日内填写 医疗安全（不良） 事件报告表 ， 并上交护理 部或质量控制科。 （三）、级事件报告流程 报告人在 5 个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至护理部或质量控制科。 七、奖惩 （一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议， 并以院长书记会 决议为准。 医疗安全（不良）事件发生的当事人和科室 事件严重程度判断 行政总值班 主管职能科室 核查、分析、及时处理 PDCA 改进 一般不良事件 严重不良事件 电话上报(3h 内 ) 工作 时间 非工作 时间 医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报 /填写医疗安全（不良）事件报

36、告表 医务部 上级行政主管部门 院领导 48h 反馈科室 （二）对于主动报告医疗安 （不良）事件的个人， 根据报告的先后顺序、 事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 （三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖， 评 定标准： 1、主动报告医疗安全（不良）事件达到 3 例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到 3 项以上的科室； 2、 发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。 （四）当事人或科室在医疗安全 （不良） 事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害， 但给患者造成一定痛苦、 延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 （五）已构成医疗事故和差错的医疗安全 （ 不 良 ） 事件， 按 医疗事故和差错处罚规定 （修订）的通知执行。 （六） 对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷， 医疗质量管理委员会将根 据情况酌情减免处罚。