乳腺癌的诊疗.ppt

1、乳腺癌的诊疗,发病和流行状况,乳腺癌是目前女性常见恶性肿瘤之一。全世界每年乳腺癌发病率上升的幅度为0.2%-8%。据报道，美国平均每3分钟就有一位妇女被诊为乳腺癌。我国虽是乳腺癌的低发区，但发病率仍是女性恶性肿瘤的首位或第二位。,中国乳腺癌概况,中国每年约有20多万新发乳腺癌病例 2014年全国乳腺癌年龄标化发病率34.3/100000 发病率：城市农村 高发年龄段：45-50岁，65岁。 预计到 2021 年，中国乳腺癌患者将高达 250 万。年龄在 55 岁到 69 岁之间的女性增加到超过 100 例 /10 万女性。,乳腺癌致病因素,1. 激素因素：* 月经情况（初潮年龄 17岁：2.2

2、倍,绝经年龄 55岁 / 30岁：1/3）* 哺乳情况* 激素替代（相对危险因子1.02 1.35）* 避孕药的使用？ 2. 遗传因素：* 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3）* P53，BRCA 1-2突变,乳腺癌致病因素,3. 乳腺良性疾病：上皮重度增生或不典型增生。 4. 生活方式及饮食习惯:* 高脂、高蛋白、低纤维素饮食习惯。* 肥胖：脂肪组织中的雌激素增加。 5. 电离辐射：斗蓬野照射后。,中国女性乳腺癌的危险因素,1.月经年限长（初潮早，绝经迟）。 2.未生育。 3.初产年龄推迟。 4.母乳喂养受限。 5.生育率下降。 6.肥胖，低水平体育活动。 7.饮食习惯的西化。,乳腺癌的

3、诊断,一、临床诊断： 全面体格检查 检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。 检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。,乳腺癌的诊断,检查步骤和内容 望诊 乳腺发育情况，双乳对称性，乳头是否回缩和凹陷，乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。 乳房皮肤，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌）,乳腺癌的诊断,触诊 用指腹顺时针方向或按象限检查 肿块大小、质地、边界和活动度。 乳房皮肤粘连： “酒

4、窝征 胸肌粘连 乳头溢液 腋下淋巴结 锁骨上淋巴结,乳腺癌的诊断,乳腺癌的特殊检查方法 影像学检查乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌钼靶的直接征象：肿块影，细沙样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，结构扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。,乳腺癌的诊断,乳腺彩色多普超声波检查： 在月经来潮后的9-11天检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。 乳腺磁共振检查：可获得没有重叠的3mm厚影像，可有效发现小病灶。,乳腺癌的诊断,细胞学检查：细针穿刺细胞学检查或三次以上的乳头溢液涂片

5、细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。 组织学检查： 粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。,乳腺癌的分类,非浸润性癌（原位癌） 小叶原位癌 导管内癌 浸润性癌 非特殊性癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 特殊性癌和罕见型癌 乳头状癌 髓样癌 腺管样癌 腺样囊性癌 粘液性癌 大汗腺癌 鳞状细胞癌 Paget病 粘液表皮样癌 类癌 未分化癌 分泌型癌 其它 乳腺肉瘤 乳腺淋巴瘤,乳腺癌分期,1 原发肿瘤(T) Tis 原位癌。 T1 肿瘤最大径2cm 。 T2 肿瘤最大径大2cm, 但5cm T3 肿瘤最大径5cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤,乳腺癌分期,2

6、 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结不能确定(例如曾经切除) N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结固定或相互融合或与周围组织粘连。 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移,乳腺癌分期,3 远处转移 (M) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移,乳腺癌的诊断-病期诊断,TNM/AJCC分类组成临床/病理分期,乳腺癌的治疗,手术 放疗 化疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 中医中药治疗,乳腺癌手术治疗,1.乳腺癌根治术

7、2.乳腺癌扩大根治术 3.乳腺癌改良根治术 4.全乳房切除术 5.保乳术 6.乳腔镜腋窝淋巴结清扫术,手术治疗趋势,、期乳腺癌的手术治疗，其共识是手术范围在逐渐缩小。保留乳房的手术治疗方法在西方已成为、期乳腺癌的主要术式。,乳腺癌的手术治疗,目前临床常用的外科手术治疗 1.改良根治术 2.保乳术 3.肿块扩大切除+前哨淋巴结活检术 4.乳房重建,乳房重建,1.自体组织：背阔肌肌皮瓣（LDF）、横行腹直肌肌皮瓣(TRAM) 、游离腹壁下深动脉穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。 2.乳房植入物：生理盐水假体、硅胶假体、组织扩张器。,乳房重建方式,1.保留乳头-乳晕复合体的乳房重建病灶距乳头乳晕复合体

8、有一定距离，术中冰冻切片证实乳头乳晕复合体后方无癌细胞残留。 2.保留皮肤的乳房重建 术中切除乳腺组织、乳头乳晕及肿瘤上方部分皮肤，保留绝大部分乳腺皮肤。适合于肿瘤位于乳头乳晕下方或距离乳晕较近。,3. 横行腹直肌肌皮瓣重建 形体、手感好，长久保持乳房形态，是目前自体组织重建首选。适用于肥胖、下腹壁有足够脂肪组织且乳房丰满的人，缺点：腹壁疝发生增加。,4. 游离腹壁下深动脉穿支皮瓣重建 近年为减少腹壁疝发生而开展的，只转移下腹壁的脂肪组织，将腹壁下深动脉穿支与胸廓内动脉或乳内动脉吻合，涉及显微外科，难度大、费用高。,5.背阔肌肌皮瓣重建 将背部椭圆形皮瓣连同背阔肌转移至胸壁。皮瓣坏死率低，因L

9、DF提供组织量有限，可同时加乳房植入物，但假体包膜挛缩、硬化了发生高，更适用于乳腺较小的亚洲女性。,乳腺癌化疗,乳腺癌是一种全身性疾病，早期即有可能通过血道转移，化疗可减少乳腺癌患者转移、复发几率。乳腺癌对化疗相对敏感，化疗在乳腺癌治疗中占有重要地位。,术后辅助化疗的适应症,原位癌或微小癌（ 1cm），无高危指标者可不化疗。 高危指标：病理恶性高，分化差；血管癌栓；淋巴管癌栓；ER(-)；癌细胞DNA含量高；S相细胞比例高；肿瘤体积大，炎性乳腺癌；2次手术；妊娠哺乳期乳腺癌； 青年女性。,分类 1.术后化疗：目前常规化疗方案是包括蒽环类和/或紫杉类药物的联合化疗方案。 2.新辅助化疗：目的（1

10、）.观察化疗效果（2）.降期，为保乳创造条件。术后辅助化疗方案均可用作新辅助化疗。,化疗药物的发展：20世纪70年代化疗以氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等非蒽环类药物为主，随着蒽环类等联合化疗方案的使用，乳腺癌的生存率及生存期均明显提高。 90年代，紫杉类药物的问世进一步提高了乳腺癌疗效。 化疗方案的选择依照NCCN（美国国立综合癌症网络）指南。,乳腺癌分子基因分型基础上的个体化治疗肿瘤的分子分型与乳腺癌的预后及化疗反应密切相关。通过对乳腺癌细胞的基因组分析，将乳腺癌分为5个分子亚型：Luminal A型、 Luminal B型、Her-2阳性型（H型乳腺癌）、基底样型（三阴性乳腺癌）和正常乳腺

11、样型。,乳腺癌内分泌治疗的历史,1896年两例绝经前乳腺癌患者在行卵巢切除术后病情缓解。 二十世纪中期采用切除内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）治疗晚期乳腺癌。 1959-1966激素受体被发现，使乳腺癌内分泌治疗能有目的的选择。 1977年FDA批准三苯氧胺上市。,1.非药物治疗： （1）.手术：切除卵巢、肾上腺、垂体。 （2）.放疗：照射双侧卵巢。 2.药物治疗：雌激素受体拮抗剂芳香化酶抑制剂LH-RH类似物（促性腺激素释放激素）,乳腺癌内分泌药物分类,1.雌激素受体拮抗剂（TAM）：三苯氧胺、氟维司群 2.芳香化酶抑制剂（AI）：非甾体类(阿那曲唑、来曲唑)、甾体类（依西美坦）,3.LH-

12、RH类似物：代表药物戈舍瑞林（诺雷德），戈舍瑞林+阿那曲唑用于绝经前ER、PR阳性患者，推荐治疗时间23年。,乳腺癌放疗,推荐放疗 1.原发肿瘤T3/4 2.腋窝淋巴结转移=4个,乳腺癌改良根治术后照射范围,1.胸壁和锁骨上下。 2.内乳淋巴结无转移（临床或病理）时，不予照射，如果照射内乳，包括1-3肋。 3.腋窝清扫彻底时，不照射组腋窝。,保乳术后放疗,放疗是保乳术后病人的标准治疗。 放疗降低同侧乳腺肿瘤复发率，提高长期生存。 年龄70岁、T1N0M0、ER阳性，TAM治疗，如合并疾病较多，可以不放疗。,保乳术后化放疗顺序,先化先放均可腋窝淋巴结阳性、有脉管瘤栓者，可先化疗。手术切缘阳性、近

13、或不详者，可先放疗 一般不选择同步化放疗。,保乳术后放疗范围,整个患侧乳房：DT50Gy 60岁 瘤床补量DT10-16Gy 锁骨上下区：腋淋巴结转移4个，T3-4 腋窝：腋窝未手术SLN+，但未做腋窝清扫腋窝清扫不彻底 内乳：内乳淋巴结阳性,乳腺癌的分子靶向治疗,乳腺癌分子靶向治疗是指针对乳腺癌发生、发展有关的癌基因及其相关表达产物进行治疗。 一、HER2过度表达乳腺癌的治疗。 1.曲妥珠单抗是第一个用于临床的靶向治疗药物，主要用于HER2阳性的转移性乳腺癌，曲妥珠单抗单用的有效率在1136%。该药和铂类、多西他赛、长春瑞滨有协同作用，与阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺有相加作用，与5-Fu有拮抗作

14、用。,2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2过度表达的晚期乳腺癌的治疗，是一种口服的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂。 二、针对血管内皮生长因子（VEGF）的靶向治疗,代表药物贝伐单抗。 三、针对表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶的靶向治疗：代表药物吉非替尼、西妥昔单抗。,中医中药治疗,中医理论体系中，乳腺癌称为“乳岩”，与肝脾、冲任失调有关，成因多由七情所伤、血气枯槁、忧思伤脾、痰气郁结等。代表方剂：元代朱丹溪首创青皮甘草汤，清代王洪绪创制犀黄丸，在临床应用中多获奇效。,结语,虽然乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，但乳腺癌死亡率却在逐年下降，这得益于乳腺癌知识的普及、乳腺癌普查的开展及乳腺癌规范化、个体化治疗。乳腺外科每年进行的乳腺癌普查目的也是在于乳腺癌早发现、早治疗，减少晚期乳腺癌，降低乳腺癌死亡率，得到了广大农村妇女的欢迎，我们希望将这项工作一直做下去。,谢谢,