1、糖尿病乳酸酸中毒 （Diabetic lactic acidosis),永州市中心医院 刘玮,糖尿病并发昏迷的鉴别,DLA是最严重的并发症之一，病死率高达50% 以上 9.0mmo/L，死亡率高达80% 15mmo/L，罕有抢救成功的患者,糖尿病乳酸酸中毒的分类,L-乳酸性酸中毒（L 5mmol/L ）供氧不足时，通过糖酵解途径生成 D-乳酸性酸中毒（D 3mmol/L）肠道细菌产生,病因与分类,L-乳酸酸中毒（常见） 组织缺氧型：心衰、心源性休克、窒息、脓毒败血症 非组织缺氧型：糖尿病恶性肿瘤肝肾衰竭严重感染,先天性代谢疾病 I型糖原积症 丙酮酸脱氢酸缺陷症 药物： 双胍类、果糖、山梨醇、木
2、糖醇 中毒： 甲醇/乙二醇 一氧化碳中毒,D-乳酸性酸中毒（少见）,生成过多： 胃肠手术 短肠综合征 肠外营养 代谢障碍（亚临床酸中毒） 糖尿病 新生儿 严重缺血缺氧 创伤,常见诱因和临床表现,双胍类药物诱发 缺氧、感染、DKA、HHS、肺心病、酗酒、一氧化碳中毒,DLA的表现常被基础疾病、DKA、HHS掩盖,好发人群： 长期或过量服用苯乙双胍并伴有肝肾、心疾病的老年糖尿病患者，无特异性 常见表现： 乏力、食欲减低、嗜睡、腹痛、头痛、血压下降、意识障碍、昏迷及休克,诊断和鉴别诊断,不能用DKA或HHS解释的意识障碍提示此病,诊断要点:,糖尿病 血乳酸5mmol/L 乳酸酸中毒 血乳酸2-5mm
3、ol/L，高乳酸血症 代谢性酸中毒：PH 7.35，碳酸氢根离子10mmol/L，阴离子间隙大于18mmol/L 排除DKA和尿毒症,实验室检查,血糖、血酮体、尿酮体和血渗透压 阴离子间隙=钠-氯-碳酸氢根离子 血乳酸的测定 正常：0.5-1.6，不高于1.8mmol/L 血气分析PH 7.35，碳酸氢根离子10mmol/L，阴离子间隙大于18mmol/L,预防及治疗,当血肌酐大于125umol/L时，避免使用双胍类药业,去除诱因并治疗原发病,诱因和原发病的治疗 停用双胍类药物，保持气道通畅和给氧 纠正休克，避免使用肾上腺素和去甲肾上腺素 如有原因不明的严重乳酸酸中毒者，考虑有感染性休克的可能，及早行病原体培养,DKA和HHS的治疗,合并存在，按DKA或HHS的治疗 严重的乳酸酸中毒，更积极治疗原发病，补碱的原则同DKA 糖尿病的治疗 小剂量胰岛素静滴，监测血钙及血钾,纠正酸中毒并维持水电解质平衡,纠正酸中毒 PH 7.2，补碱 透析疗法 CRRT 连续性静脉静脉血液滤过 支持和对症处理,
