胆总管结石护理查房.ppt

1、胆道结石护理查房,普外科 陶,目的,了解胆道生理解剖特点,熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗,掌握胆道结石术后护理,介绍胆总管结石治疗的进展,4,1,2,3,胆道结石是胆道系统中最常见的疾病,肝内胆管结石,1,肝外胆管结石,2,肝外胆管结石包括肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊,胆管结石,二. 分类 1 按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 （1）黑色胆色素结石 （2）棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见,胆道系统解剖,胆汁的分泌和排泄,未进食时：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。 当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二

2、指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。,约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成， 成人每日分泌量约8001000ml， 参与脂肪的消化和吸收 。,胆道结石,不可更改因素 年龄增长、女性、种族、基因和家族史,病因,可逆转因素 妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。,胆管结石,二. 分类 1 按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 （1）黑色胆色素结石 （2）棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见,胆道结石临床表现,发热：提示合并胆道感染。,黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄

3、疸。,消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。,不同部位的胆结石鉴别,黄疸,黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素 增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出 现黄染。,隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1 34.2umol/L(1 2mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。 显性黄疸：如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)。,并发症,急性化脓性胆管炎特征性表现,Charcot（夏科）三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状顺序出现）。,Reynolds（雷诺）五联征：再加休克（血压下降

4、，脉搏细速等 ）和中枢神经系统抑制 （神智欠清，烦躁不安等 ）。,胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。 肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。,实验室检查,血常规：WBC升高 肝功能：AST,ALT, TBIL , DBIL升高 超声诊断 诊断准确率95%以上 CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP） 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 内镜逆行胰胆

5、管造影 （ERCP） 胆道镜检查,胆道结石-治疗原则,解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发,胆道结石-常用手术方式,ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术,OC+CBDE,胆囊结石手术适应症1.结石直径3cm;合并需要开腹的手术;2.伴有胆囊息肉1 cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5.合并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。 胆总管

6、切开取石、T管引流术1.适用于术前有梗阻性黄疸史 2.胆囊多发结石 3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现 4.有急性或慢性胰腺炎病史 5.胆总管切开后常规留置橡胶T管。,T管引流,手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后1-3月拔除。,（三）T管引流护理,T管引流的目的,1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。

7、 4.经T管溶石或造影等。,T管的观察,正常引流液: 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左右。,T管的观察,异常引流液：1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差）2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无（T管脱出或折叠或阻塞）,各种胆汁颜色的意义,(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。 (2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收

8、，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。 (3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。 (4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆 管内炎症而引起小血管破裂出血。,T管拔管指征,黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少 夹管后无腹痛发热黄疸加重表现 T管造影无残余结石或胆道狭窄 放置6周以上后试行拔管,护理要点,密切观察病情：注意病人生命体征的变化 观察腹部体征变化 遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗 加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性质 基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背） 并发症的预防及护理,术前诊

9、断及护理措施,术前诊断及护理措施,术前诊断及护理措施,术前诊断及护理措施,术前诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,提问,患者的护理要点有哪些 T管的作用,健康教育,1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食。2.少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐3.注意休息，避免劳累，增强抗病能力4.做好T管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔 软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。,T管留置的家庭护理指导,1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅 全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医,Thank You!,