胸闷胸痛.ppt

1、胸痛,梁 春 长征医院心内科,胸闷胸痛是一组常见症状,急诊常见症状重症的警钟,胸痛发生的机理,任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。,胸痛在急诊的意义,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，约占急诊内科病人520，三级医院约2030； 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命，国外报道3在

2、急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；误诊影响预后，或造成不必要的压力； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 ,应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理,约1/3 = 冠心病,浅,深,黄帝内经：心痛者，旦发夕死，夕发旦死。 1972年长沙马王堆汉墓出土女尸解剖证实死于心肌梗死（距今2100年）

3、。,2000 心肌梗死 第5位 脑卒中 第6位 By 2020 心肌梗死 第1位 脑卒中 第4位,全球疾病病种死因排序,临床表现,位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂； 性质：压迫、发闷、或紧迫感； 持续时间：不超过30分钟； 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等； 缓解方式：休息、硝酸酯类药物； 体征：心率增快、血压升高、出汗等。,Angina Pectoris,疼痛可能出现的部位,异位疼痛型牙痛 龉齿？颈部、下颌痛肩背痛腹痛 急腹症？,关节炎？,临床表现不典型,男，48岁。 9月25日：突然出现活动后胸痛伴气急，运动耐量下降 10月7日：活动后气急、乏力，阵发性干咳，伴发

4、热.T38.1，胸部CT：两肺支气管病变，胸膜增厚粘连。白细胞10.2109/L，N70.6%。考虑肺部感染，给予左克、青霉素等抗感染治疗。 10月22日：症状无好转，出现咳嗽，痰中带血，偶有血块，午后低热T37.6，同时气急较前加重。25日转我院呼吸科，拟诊支气管内膜结核。 10月28日：凌晨小便出现晕厥，2分钟后意识恢复，无大小便失禁，中午于体位变动时再次出现晕厥，伴大小便失禁。,心脏彩超：右房（62）、右室大（34），三尖瓣关闭不全，主肺动脉扩张，肺动脉高压。 血气分析：PH7.49,PCO2:28.9mmHg,Po2:77.6 mmHg,sO2:96.2%. D二聚体：6500ug/L

5、 股静脉超声：右侧股静脉增宽12mm，血栓形成。 CTPA：左右肺动脉主干及大分支栓塞。 爱通立100mg溶栓，低分子肝素5000U，华法令口服。,1、皮肤带状疱疹,带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊,案 例 1：,男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫

6、描及Holter 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊,查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。,诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）,带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为

7、右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。,来自地狱的“花环”,点评：凡有局部红肿/压痛点，均表明病在胸廓外,6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸,疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主,胸腔积液（肺下）,右中叶肺炎,右侧肺癌（肺不张）,7、其他各种心血管病,包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等 相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）,右侧气胸（肺被高度压缩）,右侧水气胸,主动脉夹层是主动脉壁

8、内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,主动脉瘤（巨大），气管右移,案 例 2：,64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作,查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失 病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿）,超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液 后前位胸部平片：心影明显增大 （烧瓶样）,诊断：脚气病性心脏病（继发性心肌心包病变） 给予维生素B1及B

9、12肌注，1周后，症状基本消失 因经济困难，未复查，带维生素B1、Bco片剂回家,8、肥厚型心肌病,用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流,案 例 3：,男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征） 其后给予氨酰心安12.5毫克

10、 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好,9，胃/食管病变,前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛,案 例 4：,52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎,溃疡型食管癌： 气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,10、胆道系统疾病,疼痛多与进油腻食有关 有的也与体力活动有关,案

11、 例 5：,女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石 最后诊断为：胆石症，胆心综合征,胆心综合征发病机制,由于支配心脏的胸25脊神经与支配胆囊的胸4 9脊神经在胸45处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常,内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系,内脏器官疾病时的牵涉性痛区,11，神经官能

12、症,疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解 多见于青中年女性,案 例 6：,50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。,12、其他原因,近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊 只要有胸闷痛都认为是冠心病 误诊率高,案 例 7：,男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。 患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/

13、80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音） 超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。,总 结：,对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清： 症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛） 发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻）,心绞痛特点（发作性）,诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时） 部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下 性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感 不是针刺/刀割/触电/抓搔感 历时:3-5分钟,一般不到半小时 规律:各次发作情况基本相同 治疗反应：抗心绞痛药有效 持续性：不是心绞痛,硝酸甘油可以缓

14、解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过4050分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用 硝酸盐类的快速耐药问题 不适合于长期使用！,查 体,疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 有无皮疹（带状疱疹） 有无压痛点，如有，表明病在胸廓 皮下：蜂窝组织炎， 肌肉：肌劳损、筋膜炎， 神经：肋间神经痛， 骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤,举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：是否加重疼痛（不适）(+) 病在胸廓/神经 颈胸椎/椎

15、旁压痛(+) 病在肌肉/神经/骨骼 两臂端平，手掌相对用力(+) 病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸(+) 病在背阔肌 咳嗽是否加重 (+) 病在肋骨或胸膜 吞咽痛 (+) 病在食管 墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+) 病在胆囊 剑突下压痛(+) 病在胃、十二指肠,疼痛部位提示：,l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛； 2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹； 3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛 脾曲综合征；,放射部位的提示,1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI，心包炎 2、放射到背部：主动脉夹层,性质的提示,1、压迫性、压榨性、闷涨感：

16、支持心肌缺血性疼痛 2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 撕裂样剧痛：主动脉夹层 4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,诱发和缓解因素的提示,1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解； 2、非心肌缺血性胸痛： 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作,时限的提示,1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2、2至10分钟：心绞痛 3、10至30分钟：不稳定心绞痛 4、3

17、0分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌骨骼痛；,伴随症状的提示,1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂或肺栓塞； 2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌； 3、胸痛伴发热一见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自 发性气胸、和纵隔气肿； 5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病； 6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。,由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的 但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法,心电图有ST-T改变就

18、是冠心病吗？,心肌缺血冠脉病变 心肌肥厚、劳损高血压 病理性Q波心肌病 药物影响洋地黄 束支传导阻滞老年性改变、心肌炎 电解质失常钾、钙、镁 精神、心理因素 要看形态、程度、规律,时刻记住：,胸闷憋气心绞痛 胸闷憋气心电图ST-T改变冠心病 冠心病也不一定有心电图ST-T改变 没有冠脉病变也可有心绞痛症状 应通过临床思维仔细鉴别 治疗冠心病的药有多种 要寻找导致心绞痛的基本疾病做个体针对性处理,老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维 我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病,古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出： “病有内同而外异，也有内异而外同” 意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状 这些见解是颇有根据的,胸痛急诊处理原则,1、快速排除最危险、最急的疾病： 2、不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。,