1、医疗不良事件,医务处 袁伟伟,医疗不良事件,定义1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。,患者安全问题不容乐观,哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有1
2、0%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。,【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循 证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30,医疗差错、事故发生率,1999年美国相关调查表明,其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）,重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件,核心条款,报告范围,1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的
3、事件。2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。,现有的报告渠道,药品不良反应,可疑医疗器械不良反应,医疗安全类指标,重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件,如何看待不良事件,传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全
4、隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验,如何看待不良事件,如何看待不良事件,医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有构建一个更安全的保健系统”,孰能无错,创建更加安全的医疗卫生保健系统,报告原则,自愿性,信息共享性,非处罚性,保密性,主要体现,非惩罚性主动报告人人参与持续、动态、双向检查“1+3”质量管理模式PDCA闭合式管理,践行“1+3”质量管理模式,发现一个问题,找到一个根本原因,完或善建立 一套制度和流程,分享一批人,构建我院的不良事件报告系统,是新一轮医院等级评审的要求 同我院“以更好的质量服务更多的患者”的理念一致 构建医疗质量和安全文化 使用信息化的手段,问题讨论,如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？如何处理奖励与保密之间的关系？,谢谢！,
