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医疗事故赔偿协议书.doc

医疗事故赔偿协议书甲方:_(医疗机构)乙方:_(患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_ 年龄:_ 性别:_ 籍贯:_ 住 址:_身份证号:_ 住院号:_疾病诊断:_治疗结果:_二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_ 三、医疗事故原因:_ 四、赔偿数额 1医疗费:_元;2误工费:_元;3住院伙食补助费:_元;4陪护费:_元;5残疾生活补助费:_元;6残疾用具费:_元;7丧葬费:_元;8被抚养人生活费:_元;9交通费:_元;10住宿费:_元;11精神损害抚慰金:_元;12患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_元(不超过2人)合计:_元 五、赔偿款给付时间:_ 六、违约责任 七、其他 1出院处理:_2如为死亡患者,尸体处理:_3其他:_八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_ 乙方:_代理人:_ 代理人:_日期:_ 日期:_见证人:_ 日期:_注:具体条款根据不同情况可以增减

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