[医学类试卷]妇产科主治医师专业实践能力（案例分析题）模拟试卷6及答案与解析.doc

1、妇产科主治医师专业实践能力（案例分析题）模拟试卷 6 及答案与解析0 患者李某，女性，28 岁。G1P0A0L0.因“停经 32+2 周，腹痛伴发热 6 小时” 就诊。患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，常规产前检查无异常所见。6 小时前无明显诱因，突然自觉腹痛。疼痛主要位于右侧上腹部，持续存在，阵发性加剧，不能耐受。向右侧腰肋部放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。寒战，高热，自测体温 397，伴头痛、周身肌肉关节酸痛。发病后有肛门排气，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血、流水。查体：T386 ，P116 次分，R22次分，BP13580mmHg。急性病容，神志清，精神萎靡。心肺

2、(一)，腹部膨隆，宫高 30cm，腹围 90cm，子宫张力不大，未扪及宫缩。LOA，胎心 160 次分。水肿(+)。1 为进一步明确诊断，最需要进行的检查包括以下哪些项（A）血常规（B）尿常规（C）肝功能（D）肾功能（E）产科超声2 相关辅助检查结果提示。血常规：WBC 164 10 9L ，N 90，PLT 221 x 109L，Hb 97gL 。尿常规：白细胞、红细胞密布，见白细胞管型。肾功能及血生化正常。双肾、输尿管及膀胱 B 超检查未见明显异常。根据现有临床资料，患者急腹症病因最有可能为（A）胎盘早剥（B）急性阑尾炎（C）胆石症（D）急性肾盂肾炎（E）急性胃肠炎3 患者诊断为妊娠合并急

3、性肾盂肾炎。以下处理措施哪些是不正确的（A）平卧位（B）侧卧位（C） NST（D）必要时应用糖皮质激素降温（E）记尿量4 患者血、尿培养结果均提示为大肠埃希菌感染。因患者青霉素皮试(+)，应用克林霉素治疗。治疗后 48 小时，症状无明显改善。T 399 ，P 116 次分，R 23 次分，BP 13085mmHg，应用地塞米松对症处理。2 小时后，患者自述乏力倦怠，胸闷憋气。查体：神志清，精神萎靡，表情淡漠。监测生命体征，示：T：361 。P：121 次/分，R：23 次/分，BP：8651mmHg ，SaO 290。首先考虑为（A）治疗显效（B）低体温（C）感染性休克（D）充血性心力衰竭（E

4、）肺栓塞5 患者发生感染中毒性休克，以下处理措施不正确的是（A）严密监测生命体征（B）出入量（C）建立通畅的静脉通道（D）首先快速输注胶体液（E）休克症状改善后行剖宫产术，并行子宫切除5 患者王某，女性，28 岁，G1P0A0L0。因“停经 34 周，咳嗽伴白色痰 7 天。食欲缺乏、恶心、呕吐 2 天，自觉胎动消失 1 天”入院。患者有糖尿病病史 10 年，孕前口服降糖药治疗。本次妊娠后改用胰岛素治疗，自 22 周妊娠开始调整为应用诺和灵 30R18U，16U，16U 三餐前 ih，诺和灵 N14Uih10pm。此后未随诊及监测血糖。7 天前患者受凉后出现咳嗽，伴低热。口服阿奇霉素，效果不佳。

5、近 2 天食欲减退，伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。伴乏力、头痛。胎动明显较前减少，近 1 日未觉胎动。入院查体：T372，P96 次分，R22 次分，BP13580mmHg，神志清，烦躁，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性哕音，腹部膨隆，宫高 30cm，腹围 90cm，LOA 。未闻及胎心。水肿 (+)。B 超：死胎。尿酮体(+)。6 根据现有临床资料。患者初步诊断包括（A）34 周妊娠，G1P0A0L0（B） 34 周妊娠待产，G1P0A0L0（C） LOA（D）死胎（E）糖尿病合并妊娠7 患者入院以后，病情进一步恶化。出现嗜睡、皮肤潮红，呼吸深快、尿量减少，脉搏细弱，血压下降。呼气带有烂苹

6、果味道。高度怀疑为酮症酸中毒。还需要完善的实验室检查包括（A）尿常规（B）机血糖（C）血常规（D）餐后 1 小时血糖（E）餐后 2 小时血糖8 患者尿糖(+)，尿酮体(+)，随机血糖 21mmol/L，K +30mmol/L ，Na + 133mmol/L，pH 728，CO 2CP 16mmol/L。诊断为酮症酸中毒。酮症酸中毒主要需要和一些异常情况鉴别诊断，不正确的是（A）高渗性非酮症糖尿病昏迷（B）酸性酸中毒（C）肾小管性酸中毒（D）Wernicke 脑病（E）低血糖昏迷9 此时正确的处理措施包括（A）普通胰岛素，入生理盐水，静脉滴注（B）普通胰岛素，入 5葡萄糖氯化钠注射液，静脉滴注（

7、C）普通胰岛素，入 5葡萄糖注射液，静脉滴注（D）胰岛素静滴速度 28Uh，平均 6Uh（E）胰岛素静滴速度 24Uh，平均 3Uh10 经积极处理，2 小时后监测血糖已降至 136mmol/L 。此时正确的处理措施包括（A）维持原治疗措施（B）将输注胰岛素的生理盐水改为 5葡萄糖氯化钠注射液（C）将输注胰岛素的生理盐水改为 5葡萄糖注射液（D）将输注胰岛素的生理盐水改为 10葡萄糖注射液（E）胰岛素用量按照葡萄糖：胰岛素=(24)：111 酮症酸中毒如果处理不当。可能发生的严重并发症不包括以下哪些情况（A）心力衰竭（B）心律失常（C）心肌梗死（D）休克（E）急性阑尾炎、急性胰腺炎11 初产妇

8、，40 周妊娠，临产 6 小时，胎膜未破。宫缩间歇 45 分钟，持续3040 秒，胎心正常，阴道检查：宫口开大 3cm，宫颈软，先露头，一 1，小囟位于 4 点处，大囟位于 10 点处，骨盆内诊无异常。12 目前的诊断是（A）40 周妊娠临产（B） 40 周妊娠先兆临产（C）持续性枕后位（D）枕后位（E）前不均倾位13 观察 1 小时，阴道检查宫颈开大 4cm，宫缩较前减弱。间隔 56 分钟，持续2030 秒。此时的诊断是（A）40 周妊娠临产（B） 40 周妊娠先兆临产（C）持续性枕后位（D）枕后位（E）继发性宫缩乏力14 目前处理，首选的是（A）剖宫产终止妊娠（B）静滴缩宫素加强宫缩（C）

9、地西泮 10mg 静推（D）灌肠（E）人工破膜15 经处理后，宫缩规律，间隔 3 分钟，持续 40 秒，胎心 130150 次分钟，观察 2 小时，阴道检查：宫颈水肿。有产瘤，宫颈开大 4cm，先露棘上 1cm，后囟位于 4 点处，前囟位于 10 点处。目前诊断为（A）相对头盆不称（B）宫缩乏力（C）持续性枕后位（D）活跃期停滞（E）前不均倾位16 正确的处理是（A）剖宫产终止妊娠（B）停用缩宫素（C）地西泮 10mg 静推（D）灌肠（E）继续经阴试产17 该病例选择剖宫产的手术指征是（A）胎儿窘迫（B）宫缩乏力（C）持续性枕后位（D）活跃期停滞（E）相对头盆不称17 患者 35 岁，因下腹痛

10、伴阴道流血在外院诊为盆腔炎、功能失调性子宫出血，抗生素止血治疗 10 天。仍有阴道流血，伴外阴瘙痒于 2010 年 5 月 2 日来诊。妇科检查：外阴略肿，阴道分泌物豆腐渣样，宫颈度糜烂，肥大，触血，有摆痛，颈管内流出咖啡色液体，子宫前位略大，轻度压痛，右附件区可触及 3cm 包块，压痛，左附件区(一)。既往未进行常规体检，G4P0A0L0。18 首先应进行的问诊和检查不包括（A）末次月经情况（B）白带常规检查（C）宫颈涂片检查（D）宫颈活检（E）子宫输卵管碘油造影19 经问诊该患者未避孕，尿妊娠试验阳性，末次月经 3 月 20 日，月经周期 30 天。白带常规示念珠菌感染，妇科 B 超示有附

11、件区囊性包块，直径 4cm。子宫内膜厚10cm。宫颈涂片示重度炎症，HCG 测定 4000UL 。该患者的诊断包括（A）异位妊娠（B）念珠菌性阴道病（C）细菌性阴道炎（D）外阴瘙痒症（E）慢性宫颈炎20 进一步还需完善的检查，错误的是（A）妇科性激素六项（B）尿常规（C）凝血功能检查（D）病毒系列检查（E）宫颈 LEEP 活检21 患者下腹痛逐渐明显。血压进行性下降，治疗措施包括（A）选用广谱抗生素（B）期待治疗，仅补液（C）性伴侣需常规治疗（D）静滴伊曲康唑抗真菌（E）行腹腔镜或开腹探查术21 患者，女性，57 岁，绝经 3 年，近 2 个月出现少量阴道流血，伴下腹部胀痛。患者从未生育，无应

12、用雌激素替代治疗病史。糖尿病病史 20 年，慢性肾炎病史 13年，乙肝病毒携带者。查体，患者呈肥胖体态，体重 94kg，身高155cm，BP15090mmHg，T372，心、肺检查正常。腹部肥大，未触及肿块。妇科检查：阴道无异常，宫颈光滑，子宫稍大、稍软，双附件正常。宫颈细胞学检查无异常。22 对诊断有价值的病史应是（A）肥胖（B）未育（C）乙肝病毒携带者（D）高血压（E）糖尿病23 为进一步诊断，可选择的辅助检查方法较多首选的两项是（A）超声检查（B） MRI 检查（C）分段刮宫活组织检查（D）腹腔镜检查（E）官腔镜检查24 该患者入院后探查宫腔深度 9cm，刮出少许烂肉样内膜组织，病理诊断

13、子宫内膜样腺癌，正确的临床分期是（A）Ia 期（B） Ib 期（C） 期（D）期（E）0 期25 该患者术前 MRI 检查示病灶直径为 3cm，侵袭深度为 13 肌层，处理方案是（A）筋膜外子宫切除+双附件切除后送快速病理检查，进行手术一病理分期（B）广泛子宫切除术+ 双附件切除+ 盆腔及腹主动脉淋巴结切除术（C）筋膜外子宫切除+ 双附件切除+ 盆腔及腹主动脉淋巴结切除术（D）腔内放射治疗（E）大剂量孕激素治疗26 术中取盆腔冲洗液查到癌细胞，且快速病理结果为：宫底部位病灶 3cm，透明细胞癌。最深处侵及 12 肌层则按照 FIGO 2009 正确的分期应当是（A）I a 期（B） I b 期

14、（C） 期（D）期（E）0 期27 根据术中病理，确定了手术一病理分期。后续的处理方案应当是（A）停止手术，关腹（B）盆腔淋巴结切除术（C）盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术（D）停止进一步扩大手术范围，术后放射治疗（E）不再清扫淋巴结，术后大剂量孕激素治疗28 术后常规病理证实为透明细胞癌，且已有淋巴结转移，后续的治疗应当是（A）术后加放射治疗（B）术后加甲羟孕酮 400mgd，连用 3 个月（C）术后加他莫昔芬 10mgd，连用 3 个月（D）手术已可满足要求，每月随访（E）补充化疗28 患者为围绝经期妇女，48 岁，G3P3，近 2 年来，每天出现 45 次溢尿现象而就诊。患者溢尿多发生于咳嗽

15、、打喷嚏和负重物时，并伴有排尿困难和尿急。患者行中段尿检查无明显异常，尿细菌培养结果阴性。体格检查：患者轻度肥胖，血压13080mmHg，心率 80 次分，体温 372。乳房、心肺、腹部和盆腔检查均未见明显异常。29 患者最可能的诊断是（A）子宫脱垂（B）膀胱膨出（C）直肠膨出（D）压力性尿失禁（E）急迫性尿失禁30 为明确诊断，患者还应做哪些实验室检查（A）妇科超声（B）棉签试验（C）指压试验（D）心电图（E）尿动力学检查31 患者诊断明确后，应行何种治疗（A）抗胆碱药物治疗（B）盆底肌肉训练（C）子宫切除术（D）尿道悬吊术（E）子宫切除术及阴道前后壁修补术妇产科主治医师专业实践能力（案例分

16、析题）模拟试卷 6 答案与解析1 【正确答案】 A,B,D【试题解析】 患者以急性腹痛伴发热就诊，主要需要与常见的急腹症鉴别。右上腹痛主要需要排除急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性肾脏或输尿管积水、肾脏及输尿管结石症、急性胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、急性肾盂肾炎。产科急腹症还包括子宫肌瘤红色变性、卵巢肿瘤扭转或破裂。根据病史及查体初步考虑为泌尿系统异常所致的急腹症。所以应选择 A、B、D、I、L，进一步排查。2 【正确答案】 D【试题解析】 进一步排除急性肾脏或输尿管积水以及结石症后，初步诊断为妊娠合并急性肾盂肾炎。3 【正确答案】 A【试题解析】 妊娠合并急性肾盂肾炎，应收入院。严密监测生

17、命体征，记尿量。补液，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。降低体温。孕周已超过 32 周，所以不宜选用非甾体抗炎药，以避免发生胎儿动脉导管早闭。为利于引流，取侧卧位，左右交替。留血、尿培养及药敏试验，应用广谱抗生素控制感染。同时加强对胎儿的监护。4 【正确答案】 C【试题解析】 患者出现低体温、低血压、淡漠嗜睡，脉搏细数，血氧饱和度降低，符合感染性休克的临床表现。妊娠合并急性肾盂肾炎，有约 3可发生感染性休克，应予重视。5 【正确答案】 D,E【试题解析】 患者发生感染性休克，应严密监护生命体征，持续氧气吸入，必要时机械通气。记尿量。首先快速输入林格液。纠正酸中毒。应用有效的广谱抗生素，控制感染。为挽

18、救胎儿，在病情控制后应尽早行剖宫产术。除非子宫有严重感染，一般不会切除子宫。患有肾盂肾炎的患者，常常因为结石、肾周围脓肿和肾蜂窝织炎造成泌尿系统梗阻而引起持续性败血症。对于以上情况，经皮肾盂切开术或输尿管插管是有效的抢救措施，必要时可施行清创探查。对于某些终末期脓性肾炎者，需要行肾切除术。血管活性药物只用于大量补液治疗仍不能纠正的低血压和存在组织灌流异常时。糖皮质激素对改善预后无效。只有当血容量有效纠正后，为保护肾功能可应用利尿剂。6 【正确答案】 A,C,D,E【试题解析】 患者孕前即已诊断为糖尿病，所以为糖尿病合并妊娠。有较明确的上呼吸道感染，尚未达到肺炎程度。患者具有发生酮症酸中毒的高危

19、因素。妊娠期胎盘产生 HPL、雌激素、孕激素等多种具有抗胰岛素作用的激素，自妊娠 24 周开始，对胰岛素的需要量增加，至妊娠 34 周达到峰值。患者孕前监护不规范，没有相应调整胰岛素用量。同时，患者合并感染，这也是导致酮症酸中毒的高危因素。患者的临床表现也符合酮症酸中毒的表现。但是相关实验室检查尚未完善，仅仅依据尿酮体增高不能排除饥饿性酮症的可能性。7 【正确答案】 B,C【试题解析】 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者实验室检查主要表现为：尿糖、尿酮阳性；血糖增高(在 167333mmoLL)；血白细胞增高(感染或脱水)；BUN 增高；二氧化碳结合力、pH 下降；电解质紊乱。题干提示尿常规已查。8

20、 【正确答案】 C,D【试题解析】 以上均为需要与酮症酸中毒鉴别的情况。高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类患者亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见。但血糖常超过333mmol L。血钠超过 155mmolL，血浆渗透压超过 330mmolL，血酮体为阴性或弱阳性。乳酸性酸中毒：此类患者起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmolL)，阴离子间隙超过 18mmolL 。乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧吐致血 一羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时其渗透压亦升高。饥饿性酮症：因进食不

21、足造成，患者脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。低血糖昏迷：患者曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。急性胰腺炎：半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。9 【正确答案】 A,D【试题解析】 确诊酮症酸中毒后，测血糖139mmoLL普通胰岛素，入生理盐水，静脉滴注。按 01 U(k.h)小剂量持续静滴；酮体消失前胰岛素用量为46Uh，使血糖每小时下降 3956mmol L；酮体消失后胰岛素用量为23Uh，使血糖维持于 111mmolL，以免低血糖及脑水肿。每 12 小时复查血

22、糖，调整胰岛素滴速。若血糖下降30，则将胰岛素加倍，否则维持不变。按照患者体重的 10估计补液量，第一个 2 小时可以滴注 1000ml，此后以250mlh 滴速滴注。见尿补钾，每 500ml 液体加入 10KCl 不超过 15ml，每小时不超过 15g，24 小时总量为 6 一 10g，要在 46 天补足。轻、中度酸血症不必补碱。pH 71、CO 2CP89mmoLL、HCO 3-10mmolL 者需要补碱。可用 5NaHCO 3 液，05mlkg，使二氧化碳结合力升高 0449mmoLL。10 【正确答案】 B,E【试题解析】 当血糖降至 139mmolL 及以下后，将输注胰岛素的生理盐水

23、改为 5葡萄糖氯化钠注射液，胰岛素用量按照葡萄糖：胰岛素=(2 4) ：1，胰岛素滴速 12Uh。尿酮体(一)，尿糖(+)后继续点滴 1224 小时。停用胰岛素滴注前1 小时，皮下注射一次胰岛素以防血糖反跳。当血糖111mmolL，补液速度调整为 150mlh。11 【正确答案】 E【试题解析】 酮症酸中毒如果处理不当，可能发生的严重并发症包括：心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随

24、时警惕。急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。弥散性血管内凝血(DIC)：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等。糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。其他：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。12 【正确答案】 A,D13 【正确答案】 A,D,E14 【正确答案】 E15 【正确答案】 A,C,D16 【正确答案】 A,B17 【正确答案】 C,D,E18 【正确答案】 D,E19 【正确答案】 A,B,E20 【正确答案】 A,E21 【正确答案】 A,E22 【正确答案】 A,B,D,E23

25、 【正确答案】 A,C24 【正确答案】 B25 【正确答案】 A【试题解析】 MRI 对内膜癌术前临床分期有一定的帮助，且与手术一病理分期有一定的符合率，临床上不以 MR1 提示的临床分期，决定手术范围。筋膜外子宫切除+双附件切除是内膜癌的基本术式，如术前分段诊刮提示宫颈间质受累，按宫颈癌术式处理，否则采用内膜癌的基本术式，术中切下子宫后，送快速病理检查，进行手术一病理分期，再决定是否清扫淋巴结。手术一病理分期：I 期子宫内膜癌存在以下几个因素应考虑行盆腔及腹主动脉淋巴结切除术：G2G3； 高危组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌；肌层浸润 12； 肿瘤直径超过2cm；肿瘤位置低。26 【

26、正确答案】 B【试题解析】 FIGO 2009 分期要求细胞学检查单独报告，但不改变分期。27 【正确答案】 C28 【正确答案】 A,E【试题解析】 子宫内膜癌的手术联合放射治疗、期，可在术前放射治疗，可减少复发或缩小手术范围。也可在术后根据手术病理情况，辅助放疗。对于病理类型为透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌，组织分化差，侵肌深，淋巴结转移者应术后进行放射治疗。老年或有严重合并症不能耐受手术，、期病例不宜手术者均可考虑放射治疗。化疗主要用于：晚期不能手术； 手术后有复发高危因素者(低分化，深肌层浸润，淋巴血管间隙受侵，淋巴结癌转移，特殊组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌)；复发患者。29 【正确答案】 D【试题解析】 患者围绝经期经产妇，腹压增加时频繁出现尿失禁、排尿困难和尿急症状，而无泌尿道感染、子宫脱垂和膀胱尿道膨出征象，应诊断为压力性尿失禁。30 【正确答案】 B,C,E【试题解析】 压力性尿失禁需要与急迫性尿失禁、充盈性尿失禁以及感染相鉴别，可行压力试验、棉签试验、指压试验以及尿动力学检查。31 【正确答案】 B,D【试题解析】 轻中度压力性尿失禁治疗以及手术治疗前后的辅助治疗可采用盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练等非手术治疗方式，尿道悬吊术可有效治疗压力性尿失禁。