1、 CNAS-GL23 医学实验室质量和能力认可准则 在临床微生物学检验领域的指南 Guidance on the Medical Laboratory Quality and Competence Accreditation Criteria in The Field of Clinical Microbiology 中国合格评定国家认可委员会 CNAS-GL23： 2008 第 1 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 前言 临床微生物学检验是中国合格评定国家认可委员会（英文缩写：CNAS）对医学实验室的认可领域之一。 本文件是 CNA
2、S 根据临床微生物学检验的特性而对 CNASCL02：2008医学实验室质量和能力认可准则所作的解释和说明，与 CNASCL02：2008 结合使用。本文件的条款编号同 CNASCL02：2008 的相应条款编号。由于仅对部分条款进行了解释和说明，故条款号是不连续的。 本文件用“宜”描述的内容为建议性内容，是期望医学实验室能够达到的要求；用“需”描述的内容为程度较强的建议，是期望医学实验室尽量能够满足的要求。 本文件为建议性， 但在本文件的使用过程中如果识别出了部分应该强制的内容，则会在将来进行文件修订时考虑将这些内容进行强制要求。 CNAS-GL23： 2008 第 2 页 共 12 页 2
3、008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 医学实验室质量和能力认可准则 在临床微生物学检验领域的指南 一 目的和适用范围 本文件针对 CNAS-CL02：2008医学实验室质量和能力认可准则第 5 章中的相关技术要求在临床微生物学检验领域的实际应用提供了建议。 本文件适用于为医学实验室申请认可以及评审员在医学实验室认可现场评审时提供在临床微生物学检验领域可以参考的相关建议，不作为强制性要求。 二 引用文件 (无) 三 术语和定义 （略） 四 技术要求的指南 5.1 人员 5.1.2 微生物实验室的工作人员在上岗前需接受辨色力检查。需具备相关教育背景， 并至少每年
4、接受微生物专业技术及知识培训， 熟悉微生物学实验室操作规程、消毒灭菌及生物安全知识。人员数量需满足所提供的服务的要求。 5.1.3 实验室负责人至少具有以下资格： a) 医学实验室工作经历或培训 2 年以上；或 b) 医学实验室相关专业高级技术职称；或 c) 检验、生物化学、化学、生物科学等主修专业博士，医学实验室工作经历或培训 2 年以上；或 d) 检验、生物化学、化学、生物科学等主修专业硕士，医学实验室工作经历或培训 4 年以上；或检验、生物化学、化学、生物科学等主修专业学士，医学实验室工作经历或培训 8 年以上。 CNAS-GL23： 2008 第 3 页 共 12 页 2008 年 1
5、2 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 当微生物实验室作为医学实验室的一部分申请认可时，其负责人需有大学本科以上学历或中级以上技术职称，五年以上本专业工作经历。 5.1.6 实验室需每年对各级工作人员制定培训计划并进行质量保证/质量管理培训、客户服务培训、安全培训、继续教育培训。至少每 6 个月对人员进行胜任该岗位的考核，没有通过岗位职责考核人员需再培训和再考核，并记录。 5.1.7 实验室各级人员所从事的工作需有实验室管理层的授权记录。 5.1.8 实验室需针对各级人员设置不同的管理权限，并提供清单。 5.1.10 需根据最新的生物安全水平推荐的方法制定本实验室的生物安全
6、操作规程并进行培训，以减小职业暴露的危险。需规定经空气传播有高度传染性或有潜在经空气、气溶胶传播危险的标本或病原体在生物安全柜内操作；标本安全运送及处理（如容器密封性、避免有害物质外漏、戴手套、呼吸道防护、接种疫苗、嗅平板时的潜在危害等） ；渗漏标本的处理措施；工作台的日常消毒。如果使用甲醛，宜限定空气中甲醛浓度；醚类试剂，宜以适宜的最小包装，贮存于通风良好的试剂架上。 5.2 设施和环境条件 5.2.1.1 微生物实验室建筑、设施需与实验室从事的相应生物安全等级相符合。 5.2.1.2 实验室需有足够的空间，适宜的工作场地，以不影响工作质量、工作人员安全或限制质量控制活动。 需有足够的办公、
7、文字处理、培养基制备、实验工作空间，并能安置仪器设备、贮物架、冰箱、冷藏柜、孵育箱等。宜有适当的水池、水槽、排水道、电源插座、通风，电话安装便于传呼。 分子微生物学试剂准备区、标本处理区、 核酸扩增/监测区需分开，以减小污染。 5.2.2 实验室门需带锁可自动关闭，有可视窗，有防止节肢动物和啮齿动物进入的设计；需通风，如有可开启的窗户，需设置防虫纱窗；洗手池宜设置在靠近出口处；实验室门口需设挂衣装置悬挂工作服，出口需有在黑暗中可明确辨认的标识；实验室内需设洗眼设施，必要时需有应急喷淋装置；需在实验室内配备生物安全柜，实验室所在的建筑内需配备压力灭菌器。 5.2.4 实验室内照明宜充足，避免阳光
8、直射及反射，如果可能，可在实验室内不CNAS-GL23： 2008 第 4 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 同区域设置照明控制，以满足不同实验的需要。宜有可靠的（不一定需要不间断电源或双路供电）电力供应和应急照明。必要时，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等宜设专用电源。宜有适当的气体供应，以满足工作类型及工作量的需要。 5.2.5 实验室温度、湿度需适宜（适用时） 。 5.2.10 病原微生物的存放及处置需遵守病原微生物实验室生物 安全管理条例 。 5.3 实验室设备 5.3.1 设备配置需与实验室服务相适应，如：有一定数量和类型
9、的孵育箱，以满足诊断需要（如特殊温度范围） ；贮存与诊断相配套的质控物，以便在染色、试剂、试验、鉴定系统和敏感性试验中使用；脑脊液检查配备细胞离心机。 5.3.2 设备性能需达到规定标准，并且符合检验要求，如：生物安全柜、高压蒸汽灭菌器以及检测相关仪器需定期检查和验证，以保证符合要求；温度依赖的设施（冰箱、孵育箱、水浴箱、加热块等）需放置或自带温度计。需制定仪器设备维护计划（包括显微镜、离心机等） ；用于定量检测的移液器、微量滴定管或自动分配器需核查其在使用区间内的准确性和重复性； 需有量程适宜的经检定的温度计，其它温度计在使用前与之比对。宜检查所使用接种环的完整性及光滑性。 5.3.4 需保
10、存仪器功能监测记录（包括孵育箱、冰箱、水浴箱、压力灭菌器等） 。 5.4 检验前程序 5.4.1 检验申请单需包括标本来源，必要时说明感染类型和/或目标微生物。 5.4.3 除一般要求外，微生物标本的采集及运送指南，需特别注意以下内容： a) 不同部位标本的采集方法。如：明确说明并执行血培养标本采集的消毒技术、合适的标本量； b) 合格的标本类型、送检次数、标本量。如：粪便常规培养在未向专业人员咨询前，每位患者采集标本不多于 2 份； c) 需明确规定需要尽快运送的标本，以最大程度地减少延误并尽快处理； d) 合适的运送培养基； e) 延迟运送时，标本的贮藏方法； f) 安全运送标本的方法（如
11、：密封容器、无标本外漏等） ； CNAS-GL23： 2008 第 5 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 g) 标本标识。 5.4.8 需制定标本接收标准，如无肉眼可见的渗漏、合适的标本类型/量、正确的保存、预防拭子干燥、适当的运送培养基等。需评估标本合格与否。不合格的痰标本需尽快通知医生、护士或患者（门诊） ，以便重新采集。 5.5 检验程序 5.5.1 细菌 ：所选择的涂片、染色技术、培养基需能从标本中分离、识别相应的病原菌；鉴定方法需符合要求（如：通过血清学、革兰染色、菌落形态、生长条件、代谢反应、生化和酶活性、抗菌药物耐药性谱
12、等特性鉴定） ；能处理组织标本。 抗菌药物敏感性试验方法包括纸片扩散法、稀释法（琼脂稀释法、肉汤稀释法） 、浓度梯度扩散法（E 试验）或自动化仪器检测。实验室需遵循一定的准则，提供与服务相适应的抗菌药物敏感性试验，并能检测苯唑西林耐药葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌等。 痰培养需包括肺炎链球菌、 、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的分离，若标本被唾液严重污染，可以不鉴定全部细菌或不做药敏试验；呼吸道和耳鼻喉标本需能分离溶血链球菌和嗜血杆菌属；支气管肺泡灌洗液和支气管镜检查标本需能定量培养。 尿液常规进行定量培养（菌落计数） ，需能分离、鉴定革兰阳
13、性和/或革兰阴性细菌。 泌尿生殖道标本需有合适条件培养淋病奈瑟菌； 阴道炎患者标本需进行革兰染色；如开展孕妇（怀孕 35-37 周）B 群链球菌的筛查，药敏试验需包括林可霉素和红霉素。 粪便标本需能分离、鉴定腹泻相关病原菌（如沙门菌属、志贺菌属、耶尔森杆菌属、弯曲菌属、肠出血性大肠杆菌、嗜水气单胞菌） ，结果报告需标明具体的细菌名称，如未检出沙门菌属、志贺菌属等；无症状携带者，常规使用增菌培养基或选择培养基；需能检测霍乱弧菌、艰难梭菌；粘性较低的培养标本，宜进行直接显微镜检查。年龄大于 6 个月，有抗菌药物治疗史的严重腹泻患者，粪便常规培养无异常发现时，可检测艰难梭菌毒素。 脑脊液培养标本需立
14、即处理，常规进行革兰染色，培养基和孵育条件确保能CNAS-GL23： 2008 第 6 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 培养常见苛养菌（脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、产单核细胞李斯特菌、诺卡菌等） ； 需根据实验室制定的危急值处理规程报告阳性结果 （包括显微镜检查结果） ；抗原试验，无论结果为阳性还是阴性，需再进行细菌培养；最好有其他方法检测不能培养或难培养的细菌。 伤口标本需明确培养程序，深部伤口感染需至少包括标本采集、需氧菌及厌氧菌的培养及鉴定。如果不具备厌氧培养条件，则需有程序表明，标本置合格的运送系统迅速送有条件的实验室。需有
15、适当的方法检测苛养菌（如放线菌，快速生长的分枝杆菌） 。最好进行直接涂片革兰染色检查并报告结果。 厌氧菌培养时间与标本类型、诊断有关，但在第一次培养评估之前需有足够的培养时间（至少 48 小时） 。需有合适的液体培养基（如巯基乙酸盐培养基） ，有合适的鉴定方法（适用时） 。 分枝杆菌： 标本需置密闭的防渗漏容器内；某些标本（如：尿液、痰液）抗酸染色及培养前应浓缩。需以密闭的螺旋盖试管置密封的离心架内离心，以最大程度减少气溶胶危害。需进行原始标本涂片分枝杆菌荧光染色；常规培养在35-37，当临床有特殊说明（某些特殊菌属）时，可置 30-32或 42。标本量大时，至少接种 2 类培养基。需在收到标
16、本 24 小时内报告抗酸染色结果。 真菌 ：需选择适当的培养基和环境，以保证分离重要的致病菌，并尽量减少污染；分离和鉴定程序需包括直接镜检或染色镜检（如 10KOH，墨汁染色或吉姆萨染色） 、合适的选择性培养基、孵育温度以及药敏试验。需准备两种培养基（含或不含抗菌药物） 。如果在室温下培养，需每天监测并记录室温（22-26）以确定室温持续满足真菌的生长。 提供鉴定服务的实验室，需建立完善的真菌鉴定程序，包括玻片培养（必要时） ，生化反应，营养试验（必要时） 。否则需送有条件的实验室鉴定。 经空气传播有高度传染性的微生物标本、 含菌丝体的真菌需在生物安全柜或安全罩内处理。若采用平板培养，需有适当
17、的安全措施（如封盖） ，以防止平板意外打开。只有具备严格的、适当的安全措施才能进行玻片培养。 病毒 ：单层细胞应孵育一定时间，以满足相应病毒的生长要求；需详细记录细胞类型、传代数、细胞来源、培养基及生长状况；需检测并记录培养基和稀释剂的无菌试验和 pH；需监测细胞 病变效应，以优化培养的最佳时间。宜比较未CNAS-GL23： 2008 第 7 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 经接种或接种无菌物质的单层细胞与接种临床标本的培养物。 需建立程序，对定量血清试验的红细胞悬 液进行检测并标准化。工作表和/或记录需显示试剂或参比血清的滴度（如
18、果可能） ，以及检测结果的实际滴度。所有血清学试验检测抗原或抗体，需设立阳性和阴性对照。 寄生虫： 实验室需与临床医师协商制定寄生虫常规检验操作规程并遵循，其中包括常规寄生虫学试验粪便标本的采集时间、次数、标本量。粪便显微镜检查虫卵和寄生虫，需包括浓缩过程和固定染色试验；新鲜稀便显微镜检查需包括直接湿片检查，以观察寄生虫的动力。 血液寄生虫（疟原虫或其他血源性寄生虫）显微镜检查应制备厚血涂片和薄血涂片，阳性结果按传染病法中疫情报告程序上报。血涂片检验疟原虫阳性时，需同时报告鉴定结果。 分子微生物学： 每次患者标本核酸提取、 准备过程（手工或自动化） ，需平行设立阴阳性质控。需规定并记录所有孵育
19、（反应）温度。如果孵育温度超出规定范围， 需在发报告前采取纠正措施。 试验操作和结果报告需遵循制造商的建议，而不用其他试剂、探针取代。 5.5.2 需制定程序验证所有环节，包括染色、试剂、培养基、抗血清和分析软件等符合预期性能。需规定特殊病原体的识别、隔离、报告，以及特殊处理程序。 5.5.3 除一般内容外，程序还需包括适宜的培养环境和足够的培养时间；非选择性培养基（平板直径大于 9cm）宜只接种一份标本。需能够尽快完成白喉杆菌、气性坏疽菌群、 炭疽杆菌、 肉毒梭菌和破伤风杆菌检测； 痰标本需进行常规涂片、革兰染色，以确定标本的可接受性或培养范围。 5.6 检验程序的质量保证 5.6.1 实验
20、室的内部质量控制体系需以文件形式明确规定，包括整个实验操作过程，如实验分析前、中、后（报告） ，以及病人识别及准备；标本采集、标识、保存、运送、处理、检测后贮藏；报告发送时间。这些内容需符合相关标准。如：需对检测仪器进行维护、功能评估及温度监测；在报告患者结果之前，需确认质控在可接受范围；缺乏审核者的报告结果，需由适当人员在 24 小时内进行评估；需有措施发现并更正重大的文字错误、 实验错误以及可能影响患者处理的不寻常的检测结果。 CNAS-GL23： 2008 第 8 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 标准化操作规程内容宜包括：实验
21、原理、临床意义、标本类型、检测试剂、定标试剂、质控、操作步骤、计算方法、生物参考区间及检测结果的解释，并注明分析前后注意事项。操作者宜能方便取阅，实际操作应与之相符。 需有文档资料证明，工作人员了解其操作活动涉及的所有文件。质量管理体系文件至少每年一次由实验室负责人或其指定人员评估。新的制度、操作规程或原有文件的重要变更实施前，需由实验室负责人或其指定人员评估并批准。 需有措施保证所有工作人员显微镜检查结果判断及报告的一致性。 试剂： 所有试剂宜标注：名称和质量、浓度或滴度；存放条件；配制时间；失效期。以上内容亦宜记录。若试剂启封，改变了有效期和储存条件，宜记录新的有效期。试剂的储存条件宜遵循
22、生产商的建议，并在标明的有效期内使用。 新批号或货次的试剂使用前，需通过直接分析参考物质、新旧批号平行实验或常规质控等方法进行性能验证，并记录。定性试验试剂需至少检测一个已知阳性和一个已知阴性样本。 直接抗原检测试剂，若含内质控，每一新批号或相同批号不同货次需检测阳性和阴性外质控并记录。 若不含内质控， 实验应每天检测阳性和阴性质控并记录。 培养基 ：外观宜良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管培养基湿度适宜） ，需有明确标签，标签包含生产日期（批号） 、保质期、配方（适用时） 、质量控制、贮存条件等信息。 购买的有质量保证标准的培养基， 实验室需保存制造商所遵循的质量保证标准，
23、以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化反应及质量控制性能的合格证明等文件；无质量保证标准的培养基，每批号和/或每次购买的产品需检测相应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时） 、生化反应（适用时）等。每个批号和/或每次购买时，需检查并记录产品的破损、污染，及外观、冷冻或加热现象。 自制培养基，每批号产品需检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时） 、生化反应（适用时）等。 细菌 ：所有染色剂（革兰染色,特殊染色 ，荧光染色）的新批号，以及使用中的染色剂，至少每周用已知阳性和阴性（适用时）的质控菌株检测染色程序；使用的每种染色方法，
24、需有操作程序（如：每种试剂作用时间等） ，并遵循。 CNAS-GL23： 2008 第 9 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 新批号及每一货次的试剂、纸片，如吲哚试剂，杆菌肽，奥普托辛，X、V、XV 因子纸片等需有阴阳性质控。凝固酶、过氧化氢酶、氧化酶、内酰胺酶，除新批号及每一货次外，使用每天需做阴性和阳性质控，但商业头孢菌素试剂的内酰胺酶试验可遵循制造商的建议。 需验证商业鉴定系统 （包括自动、 半自动、手工）结果的可靠性。 诊断性抗血清试验需设阴阳性，尤其是阴性对照。 有多种组成部分的试剂盒， 需使用同一批号的成分， 除非生产商有
25、特别说明。 需每天监测并记录 CO2孵育箱内的 CO2浓度。 抗菌药物敏感性试验 ： 常规采用的药敏试验方法 （纸片扩散法、 琼脂稀释法、微量肉汤稀释法、E 试验或其他）需制定 操作程序（含各类病原体和/或标本的检测药物、质控标准、结果解释等） ，该程序宜遵循适用的标准。 实验室常规采用的药敏试验方法需以参考菌株连续检测 2030 天，每一组药物/微生物超出参考范围（抑菌圈直径或 MIC）的频率需小于 1/20 或 3/30。此后，检测频率可为每周一次。 每一新批号药敏试验纸片、试剂或培养基使用前，需以质控菌株验证。 需以单个菌落或纯培养物，而非混合培养物进行药敏试验。需有措施保证菌液浓度符合
26、检测要求。 需建立多重耐药细菌检测方法，如苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA)、万古霉素耐药肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs） ，青霉素不敏感的肺炎链球菌等。为保证结果的准确性，操作程序宜涉及对少见或矛盾的药敏试验结果的处理。 需保存抗菌药物敏感性试验资料，并至少每年向临床医师报告。 厌氧菌： 需以有效的方法检测厌氧培养环境（如以亚甲兰试条、厌氧菌或适当的程序检测厌氧系统的厌氧条件） 。当厌氧培养系统出现问题时，需及时处理，必要时通知送检者。 分枝杆菌 ：抗酸染色需在实验的每天用适当的阳性和阴性质控验证；荧光染色需每次以阴性和阳性对照验证。 真菌 ：直接染色（如：抗酸染
27、色，PAS， 吉姆萨染色，墨汁染色）检查患者标本的，需每天做阴性和阳性质控（某些染色如吉姆萨染色，玻片本身作为阴性CNAS-GL23： 2008 第 10 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 质控。KOH 制备的玻片不需要质控） 。 病毒 ： 连续细胞传代时需定期监测支原体污染 （宜监测阴性未传代的质控株，而不是培养支原体） ；需监测用于细胞生长培养液的动物血清的细胞毒性；需具备相应的细胞株用于病毒培养。 寄生虫 ：操作者需能方便获取参考资料（如显微照片或印刷图谱等） 。 如果使用硫酸锌，需定期监测该溶液比重（1.18 用于新鲜标本，1
28、.2 用于甲醛固定标本） ，比重计量程需合适。硫酸锌悬液需贮存于密封瓶。 需以目镜测微尺确定虫卵、 幼虫、 包囊或滋养体的大小。 目镜测微尺需定标，每次更换目镜或物镜时需重新定标。 分子微生物学 ：需妥善存储所有试验试剂，包括缓冲液和蒸馏水，以防止DNA/RNA 污染；需妥善保存含目的序列的阳性质控和含核酸但无目的序列的阴性质控。 检测患者标本的每天，需平行检测适当的阳性和阴性质控。若阴性质控呈阳性或阴阳不定时，需监测实验室工作台面、水浴箱等环境核酸，并记录监测结果及对污染区所采取的清洁措施。 如果实验室不能确定某类标本中缺乏核苷酸抑制物， 则需取出患者的部分标本，以评估扩增反应的抑制性。 5
29、.6.3 实验室所开设的检测项目需参加 CNAS 承认的能力验证(室间质量评价)。缺乏 CNAS 承认的能力验证(室间质量评价)的项目，需至少每 6 个月进行一次性能评估，方法包括:与参考实验室或其它实验室分割标本检测；与本实验室建立的方法分割标本检测；分析纯物质、地方数据库或临床证实资料；或其它适宜的和规定的方法。发生此种情况，在初次认可和复审时，实验室的评价报告需通过由 CNAS 组织的技术评估后给予承认。 所有能力验证(室间质量评价)及实验室选择 的性能评估方法的标本需纳入常规工作，由常规工作人员采用与患者标本相同的方法检测。鉴定水平需与患者标本一致。 5.6.4 实验室负责人或其指定人
30、员需审核性能评估结果，当结果为“不可接受”时，需尽快采取纠正措施并记录（一般项目，宜在收到结果一个月内完成） 。 5.7.3 标本及污染培养基需尽可能以减少处理者危害的方式丢弃，最好在实验室CNAS-GL23： 2008 第 11 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 内消毒或去污染。如果在处理前运送，需置坚硬、防渗漏容器内，并适当标记。 5.8 结果报告 5.8.7 需有文件规定，当某些对患者处理具有重要意义的实验结果达到危急值时，立即通知临床医生或相关人员。操作者需熟悉其工作范围内的危急值。 5.8.9 必要时，需尽可能及时发送分级报告，如标本直接涂片或湿片直接镜检、培养皿的判读等。 CNAS-GL23： 2008 第 12 页 共 12 页 2008 年 12 月 01 日发布 2008 年 12 月 01 日实施 参考文献 1. 病原微生物实验室生物安全管理条例 2. 传染病法
