1、传 染 病 学 整 理 第 一 章 总 论 传 染 病 ： 是 指 由 病 原 微 生 物 感 染 人 体 后 产 生 的 有 传 染 性 、 在 一 定 条 件 下 可 造 成 流 行 的 疾 病 。 感 染 性 疾 病 ： 是 指 由 病 原 体 感 染 所 致 的 疾 病 ， 包 括 传 染 病 和 非 传 染 性 感 染 性 疾 病 。 第一 节 感染 与免 疫 一 、 感 染 的 概 念 感 染 ： 病 原 体 对 人 体 侵 犯 的 过 程 ， 即 病 原 体 和 人 体 之 间 相 互 作 用 的 过 程 。 感 染 谱 ： 病 原 体 进 入 人 体 后 可 引 起 相 互 之
2、 间 的 作 用 。 由 于 适 应 程 度 不 同 ， 在 双 方 相 互 斗 争 的 过 程 中 可 产 生 各 种 不 同 的 表 现 ， 临 床 上 称 为 感 染 谱 。 首 发 感 染 ： 人 体 初 次 被 某 种 病 原 体 感 染 称 为 首 发 感 染 。 重 复 感 染 ： 人 体 在 被 某 种 病 原 体 感 染 的 基 础 上 再 次 被 同 一 种 病 原 体 感 染 称 为 重 复 感 染 。 混 合 感 染 ： 人 体 同 时 被 两 种 或 两 种 以 上 的 病 原 体 感 染 称 为 混 合 感 染 。 重 叠 感 染 ： 人 体 在 某 种 病 原 体
3、 感 染 的 基 础 上 再 被 另 外 的 病 原 体 感 染 称 为 重 叠 感 染 。 二 、 感 染 过 程 的 表 现 （ 一 ） 清 除 病 原 体 病 原 体 进 入 人 体 后 ， 可 被 处 于 机 体 防 御 第 一 线 的 非 特 异 性 免 疫 屏 障 所 清 除 ， 同 时 ， 亦 可 由 事 先 存 在 于 体 内 的 特 异 性 体 液 免 疫 与 细 胞 免 疫 物 质 将 相 应 的 病 原 体 清 除 。 （ 二 ） 隐 性 感 染 指 病 原 体 侵 入 人 体 后 ， 仅 诱 导 机 体 产 生 特 异 性 免 疫 应 答 ， 而 不 引 起 或 只 引
4、 起 轻 微 的 组 织 损 伤 ， 因 而 在 临 床 上 不 显 示 出 任 何 症 状 。 （ 三 ） 显 性 感 染 指 病 原 体 侵 入 人 体 后 ， 不 但 诱 导 机 体 发 生 免 疫 应 答 ， 而 且 ， 通 过 病 原 体 本 身 的 作 用 或 机 体 的 变 态 反 应 ， 导 致 组 织 损 伤 ， 引 起 病 理 改 变 和 临 床 表 现 。 （ 四 ） 病 原 携 带 状 态 即 无 明 显 临 床 症 状 而 携 带 病 原 体 。 （ 五 ） 潜 伏 性 感 染潜 伏 期 感 染 期 间 ， 病 原 体 一 般 不 排 出 体 外 （ 没 有 感 染
5、性 ） ， 这 是 与 病 原 携 带 状 态 不 同 之 处 。 三 、 感 染 过 程 中 病 原 体 的 作 用 取 决 于 病 原 体 的 致 病 能 力 和 机 体 的 免 疫 功 能 。 致 病 能 力 包 括 以 下 几 方 面 ： （ 一 ） 侵 袭 力 ： 指 病 原 体 侵 入 机 体 并 在 机 体 内 生 长 、 繁 殖 的 能 力 。 （ 二 ） 毒 力 （ 三 ） 数 量 （ 四 ） 变 异 性 第三 节 传染 病的 流行过 程及 影响因 素 传 染 病 的 流 行 过 程 就 是 传 染 病 在 人 群 中 发 生 、 发 展 和 转 归 的 过 程 。 一 、
6、流 行 过 程 的 基 本 条 件 （ 一 ） 、 传 染 源 ： 是 指 病 原 体 已 在 体 内 生 长 、 繁 殖 并 能 将 其 排 出 体 外 的 人 和 动 物 。 （ 二 ） 、 传 播 途 径 ： 呼 吸 道 传 播 、 消 化 道 传 播 、 接 触 传 播 、 虫 媒 传 播 、 血 液 体 液 传 播 。 （ 三 ） 、 人 群 易 感 性 ： 对 某 种 传 染 病 缺 乏 特 异 性 免 疫 力 的 人 称 为 易 感 者 。 第四 节 传染 病的 特征 一 、 基 本 特 征 （ 一 ） 病 原 体 ： 每 种 传 染 病 都 是 由 特 异 性 病 原 体 引
7、起 的 。 （ 二 ） 传 染 性 ： 这 是 传 染 病 与 其 他 感 染 性 疾 病 的 主 要 区 别 。 （ 三 ） 流 行 病 学 特 征 散 发 性 发 病 ： 当 某 传 染 病 在 某 地 的 发 病 率 仍 处 于 常 年 水 平 时 。 流 行 ： 某 传 染 病 的 发 病 率 显 著 高 于 近 年 来 的 一 般 水 平 。 暴 发 流 行 ： 传 染 病 病 例 发 病 时 间 的 分 布 高 度 集 中 于 一 个 短 时 间 之 内 。 （ 四 ） 感 染 后 免 疫 二 、 临 床 特 点 （ 一 ） 病 程 发 展 的 阶 段 性 1 、 潜 伏 期 ：
8、从 病 原 体 侵 入 人 体 起 ， 至 开 始 出 现 临 床 症 状 为 止 的 时 期 ， 称 为 潜 伏 期 。 2 、 前 驱 期 ： 从 起 病 至 症 状 明 显 开 始 为 止 的 时 期 。 3 、 症 状 明 显 期 ： 顿 挫 型 ： 某 些 传 染 病 ， 如 脊 髓 灰 质 炎 、 乙 型 脑 炎 等 ， 大 部 分 患 者 度 过 前 驱 期 后 可 随 机 进 入 恢 复 期 ， 临 床 上 称 为 顿 挫 型 ， 仅 少 部 分 患 者 进 入 症 状 明 显 期 。4 、 恢 复 期 ： 再 燃 ： 指 当 传 染 病 患 者 的 临 床 的 症 状 和 体
9、 征 逐 渐 减 轻 。 但 体 温 尚 未 完 全 恢 复 正 常 的 缓 解 阶 段 ， 由 于 潜 伏 于 血 液 或 组 织 中 的 病 原 体 再 度 繁 殖 ， 使 体 温 再 次 升 高 ， 初 发 病 的 症 状 与 体 征 再 度 出 现 的 情 形 。 复 发 ： 指 当 患 者 进 入 恢 复 期 后 ， 已 稳 定 退 热 一 段 时 间 ， 由 于 体 内 残 存 的 病 原 体 再 度 繁 殖 而 使 临 床 表 现 再 度 出 现 的 情 形 。 （ 二 ） 常 见 的 症 状 与 体 征 1 、 发 热 （ 1 ） 发 热 程 度 ： 口 腔 温 度 为 标 准
10、 。 低 热 ： 3 7 . 5 3 7 . 9 度 ； 中 度 发 热 ： 3 8 3 8 . 9 度 ； 高 热 ： 3 9 4 0 . 9 度 ； 超 高 热 ： 体 温 在 4 1 度 以 上 。 （ 2 ） 传 染 病 的 发 热 过 程 可 分 为 3 个 阶 段 1 ） 体 温 上 升 期 ： 是 指 病 人 于 病 程 中 体 温 上 升 的 时 期 。 2 ） 极 期 ： 是 指 体 温 上 升 至 一 定 高 度 ， 然 后 持 续 一 段 较 长 时 间 的 时 期 。 3 ） 体 温 下 降 期 ： 是 指 升 高 的 体 温 缓 慢 或 快 速 下 降 的 时 期 。
11、 （ 3 ） 热 型 及 其 意 义 ： 1 ） 稽 留 热 ： 体 温 升 高 达 3 9 度 以 上 而 且 2 4 小 时 相 差 不 超 过 1 度 ， 可 见 于 伤 寒 、 斑 疹 伤 寒 等 的 极 期 。 2 ） 弛 张 热 ： 2 4 小 时 体 温 相 差 超 过 1 度 ， 但 最 低 点 未 达 正 常 水 平 ， 常 见 于 败 血 症 。 3 ） 间 歇 热 ： 2 4 小 时 内 体 温 波 动 于 高 热 与 正 常 体 温 之 下 ， 可 见 于 疟 疾 、 败 血 症 等 。 4 ） 回 归 热 ： 是 指 高 温 持 续 数 日 后 自 行 消 退 ， 但
12、 数 日 后 又 再 出 现 高 热 ， 见 于 回 归 热 等 。 5 ） 不 规 则 热 ： 是 指 发 热 病 人 的 体 温 曲 线 无 一 定 规 律 的 热 型 ， 可 见 于 流 行 性 感 冒 、 败 血 症 等 。 2 、 发 疹 水 痘 、 风 疹 多 于 病 程 的 第 一 日 出 皮 疹 ， 猩 红 热 多 余 第 二 日 ， 麻 疹 多 余 第 三 日 ， 斑 疹 伤 寒 多 余 第 五 日 、 伤 寒 多 余 第 六 日 等 。 3 、 毒 血 症 状 毒 血 症 病 原 体 的 毒 素 和 代 谢 产 物 进 入 血 液 。 菌 血 症 病 原 体 进 入 血 液
13、 ， 但 不 出 现 明 显 症 状 。 败 血 症 病 原 体 不 断 侵 入 血 液 ， 在 血 中 生 长 繁 殖 引 起 全 身 性 感 染 及 中 毒 症 状 。脓 毒 血 症 除 败 血 症 外 ， 病 原 菌 在 各 组 织 、 血 管 中 引 起 转 移 性 、 多 发 性 脓 肿 。 第 二 章 病 毒 感 染 性 疾 病 第一 节 病毒 性肝 炎 病 毒 性 肝 炎 是 由 多 种 肝 炎 病 毒 引 起 的 ， 以 肝 脏 损 害 为 主 的 一 组 全 身 性 传 染 病 。 【 病 原 学 】 （ 一 ） 甲 型 肝 炎 病 毒 1 、 病 原 学 、 形 态 结 构
14、 ： 单 股 正 链 R N A 病 毒 为 2 0 面 对 称 体 电 镜 下 可 见 实 心 和 空 心 两 种 颗 粒 可 分 为 7 个 基 因 型 2 、 抵 抗 力 ： 耐 酸 、 耐 碱 、 耐 乙 醚 。 H A V 体 外 抵 抗 力 较 强 ， 低 温 下 可 长 期 存 活 。 H A V 传 染 性 高 于 H E V ， 发 病 有 家 庭 聚 集 现 象 ， 对 热 和 紫 外 线 敏 感 ， 1 0 0 1 分 钟 可 使 病 毒 灭 活 。 3 、 病 毒 分 型 和 抗 原 抗 体 系 统 仅 有 一 个 血 清 型 和 一 个 抗 原 抗 体 系 统 抗 H
15、 A V - I g M ： 是 诊 断 H A V 急 性 感 染 的 指 标 抗 H A V - I g G ： 是 保 护 性 抗 体 ， 是 产 生 免 疫 力 的 标 志 。 即 过 去 感 染 的 标 志 。 （ 二 ） 乙 型 肝 炎 病 毒 1 、 病 原 学 H B V 是 嗜 肝 D N A 病 毒 科 正 嗜 肝 D N A 病 毒 属 。 鸭 乙 型 肝 炎 病 毒 则 是 同 科 中 禽 嗜 肝 D N A 病 毒 属 。 H B V 形 态 结 构 ： 大 球 形 颗 粒 （ D a n e 颗 粒 ） （ 为 完 整 的 H B V 病 毒 ） 、 小 球 形 颗
16、 粒 （ 数 量 最 多 ） 、 管 形 颗 粒 。 （ 后 两 者 均 为 过 剩 的 病 毒 外 壳 ， 仅 含 H B s A g ， 无 感 染 性 。 ） 2 、 H B V 基 因 组 结 构 3 、 H B V 血 清 标 志 物 及 其 临 床 意 义 （ 1 ） 表 面 抗 原 抗 体 系 统 （ H B s A g 和 抗 - H B s ）H B s A g ： 出 现 时 间 ： H B V 感 染 后 2 6 个 月 （ 潜 伏 期 ） 持 续 时 间 ： 急 性 自 限 性 肝 炎 ： 6 个 月 内 可 消 失 慢 性 肝 炎 或 慢 性 H B s A g 携
17、带 者 ： 可 持 续 阳 性 H B s A g 有 抗 原 性 而 无 传 染 性 抗 H B s ： 出 现 时 间 ： 急 性 感 染 后 期 或 H B s A g 消 失 后 （ 空 白 期 或 窗 口 期 ） 抗 - H B s 为 保 护 性 抗 体 （ 中 和 抗 体 ） ， 其 出 现 标 志 着 H B V 感 染 进 入 恢 复 期 抗 - H B s 对 相 同 H B s A g 亚 型 的 H B V 再 感 染 有 免 疫 力 ， 但 对 不 同 亚 型 的 H B V 保 护 力 不 完 全 。 抗 H B s 阳 性 感 染 恢 复 、 病 毒 清 除 、
18、传 染 性 消 失 和 免 疫 力 产 生 。 考 核 乙 肝 疫 苗 免 疫 效 果 的 指 标 。 （ 2 ） e 抗 原 抗 体 系 统 （ H B e A g 和 抗 - H B e ） H B e A g ： H B e A g 阳 性 - - - 感 染 早 期 ， H B V 在 体 内 复 制 ， H B e A g 是 病 毒 复 制 和 传 染 性 的 标 志 。 血 清 H B e A g 阳 性 者 中 ， H B V D N A 阳 性 率 为 9 2 % 左 右 。 H B e A g 持 续 阳 性 - - - 疾 病 预 后 不 良 ， 易 发 展 成 慢 性
19、。 抗 H B e ： 出 现 时 间 ： 随 着 H B e A g 的 消 失 而 出 现 。 抗 - H B e 的 出 现 标 志 着 病 毒 复 制 减 少 或 终 止 、 传 染 性 降 低 或 消 失 ， 病 情 开 始 恢 复 。 抗 - H B e 阳 性 者 中 ， 1 6 . 3 % 3 0 % 左 右 H B V D N A 仍 阳 性 血 清 转 换 ： H B e A g 消 失 而 抗 H B e 产 生 称 为 血 清 转 换 。 大 三 阳 ： 两 对 半 ： （ 3 ） 核 心 抗 原 抗 体 系 统 （ H B c A g 和 抗 - H B c ） H
20、B c A g 主 要 存 在 于 H B V 感 染 的 肝 细 胞 内 或 D a n e 颗 粒 核 心 中 ， 到 血 液 中 即 被 降 解 为 H B e A g ， H B c A g 阳 性 - - - 存 在 病 毒 颗 粒 ， 具 有 传 染 性 。 （ H B c A g 的 免 疫 原 性 最 强 ） 抗 - H B c 持 续 阳 性 抗 H B c - I g M （ 持 续 时 间 6 8 个 月 ） ： 是 H B V 近 期 感 染 或 慢 性 感 染 者 病 毒 活 动 的 标 志 。抗 H B c - I g G （ 可 终 身 阳 性 ） ： 凡 “ 有
21、 过 ” H B V 感 染 者 均 可 阳 性 。 （ 4 ） H B V D N A ： 是 病 毒 复 制 和 有 传 染 性 最 直 接 的 证 据 （ 5 ） D N A P （ D N A 多 聚 酶 ） ： 是 逆 转 录 酶 。 也 是 直 接 反 应 病 毒 复 制 、 传 染 性 的 指 标 之 一 （ 6 ） H B x A g ： 也 可 作 为 病 毒 复 制 的 标 志 。 4 、 抵 抗 力 ： H B V 对 外 界 环 境 抵 抗 力 较 强 ， 对 热 、 低 温 、 干 燥 、 紫 外 线 及 一 般 浓 度 的 消 毒 剂 均 能 耐 受 。 （ 三 ）
22、 丙 型 肝 炎 病 毒 ： 丙 肝 是 经 济 发 达 国 家 病 毒 性 肝 炎 的 主 要 类 型 1 、 病 原 学 ： 黄 病 毒 科 丙 型 肝 炎 病 毒 属 2 、 H C V 形 态 特 征 ： H C V 为 单 股 正 链 R N A 病 毒 ， 9 4 0 0 个 核 苷 酸 。 病 毒 直 径 3 0 6 0 n m ， 球 形 ， 与 黄 病 毒 相 似 ， 归 为 黄 病 毒 科 。 3 、 H C V 基 因 组 结 构 ： 基 因 组 两 侧 分 别 为 5 和 3 非 编 码 区 ， 中 间 为 O R F ， 编 码 区 从 5 端 依 次 为 核 心 蛋
23、 白 区 （ C ） ， 包 膜 蛋 白 区 （ E 1 ， E 2 / N S 1 ） ， 非 结 构 蛋 白 区 （ N S 2 ， N S 3 ， N S 4 ， N S 5 ） 。 4 、 抗 - H C V ： 抗 - H C V 为 非 保 护 性 抗 体 ， 阳 性 为 病 毒 感 染 标 志 。 H C V R N A 是 H C V 感 染 和 传 染 性 的 直 接 证 据 。 5 、 抵 抗 力 ： 抵 抗 力 较 强 ， 耐 热 ， 对 氯 仿 敏 感 。 （ 四 ） 丁 型 肝 炎 病 毒 1 、 形 态 结 构 ： H D V ， 又 称 因 子 ， 是 单 股 负
24、 链 R N A 缺 陷 病 毒 ， 其 自 身 不 能 复 制 ， 必 须 依 赖 嗜 肝 D N A 病 毒 才 能 复 制 。 2 、 H D A g 和 抗 - H D V H D A g 和 H D V R N A 均 是 H D V 感 染 的 直 接 标 志 。 抗 H D V - I g M ： 是 H D V 早 期 感 染 标 志 。 抗 H D V - I g G ： 是 H D V 既 往 感 染 的 标 志 。 慢 性 H D V 感 染 时 ， 二 种 抗 体 可 同 时 存 在 。 （ 五 ） 戊 型 肝 炎 病 毒 1 、 形 态 结 构 戊 肝 ， 原 称 为
25、 肠 道 传 播 的 非 甲 非 乙 型 病 毒 性 肝 炎 。 为 无 包 膜 球 形 颗 粒 。 H E V 为 单 股 线 状 正 链 R N A 病 毒 ， 现 暂 归 类 于 嵌 杯 病 毒 科 。 2 、 抗 原 抗 体 系 统抗 H E V - I g M ： 是 近 期 内 H E V 感 染 的 标 志 ， 有 早 期 诊 断 价 值 。 抗 H E V - I g G ： H E V 感 染 后 可 长 期 存 在 ， 可 用 于 流 行 病 学 调 查 。 戊 肝 ， 其 流 行 病 学 特 征 、 发 病 机 理 及 临 床 表 现 与 甲 肝 类 似 ， 不 转 为
26、慢 性 。 3 、 抵 抗 力 ： H E V 碱 性 情 况 下 较 稳 定 ， 对 高 热 、 氯 仿 、 氯 化 铯 敏 感 。 （ 六 ） 其 他 相 关 病 毒 五 型 肝 炎 病 毒 简 要 对 照 H A V H B V H C V H D V H E V 基 因 组 R N A D N A R N A R N A R N A 传 播 途 径 消 化 道 血 液 / 体 液 血 液 / 体 液 血 液 / 体 液 消 化 道 慢 性 化 否 否 是 是 是 否 血 清 学 抗 H A V - I g M H B V M 抗 - H C V H D A g 抗 H E V - I
27、g M 检 测 抗 H A V - I g G 抗 H D V - I g M 抗 H D V - I g G 【 流 行 病 学 】 （ 一 ） 甲 型 肝 炎 1 、 传 染 源 ： 主 要 为 急 性 患 者 和 隐 性 感 染 者 。 粪 便 排 毒 期 始 于 发 病 前 2 周 ， 至 A L T 高 峰 后 一 周 ， 当 血 清 抗 H A V 出 现 时 基 本 停 止 。 急 性 黄 疸 型 患 者 ， 黄 疸 前 期 传 染 性 最 强 。 发 病 后 3 - 4 周 ， 基 本 无 传 染 性 。 2 、 传 播 途 径 ： 粪 口 传 播 散 发 流 行 ： 以 日
28、常 生 活 接 触 为 主 或 偶 经 输 血 与 注 射 感 染 。 暴 发 流 行 ： 水 源 或 食 物 污 染 ， 尤 其 是 生 食 毛 蚶 、 蛤 蛎 、 牡 蛎 等 水 产 品 最 易 引 起 。 3 、 易 感 人 群 及 免 疫 力 ： 抗 H A V 阴 性 者 。 好 发 于 儿 童 与 青 少 年 。 感 染 后 免 疫 力 持 久 。 六 个 月 以 下 的 婴 儿 不 易 感 。 4 、 流 行 特 点 （ 二 ） 乙 型 肝 炎 1 、 传 染 源 ： 主 要 为 急 、 慢 性 乙 肝 患 者 或 病 毒 携 带 者 。 排 毒 时 间 从 起 病 前 数 周
29、， 持 续 于 整 个 急 性 期 。 慢 性 乙 型 肝 炎 和 病 毒 携 带 者 ： 其 传 染 性 贯 穿 整 个 病 程 。 传 染 性 的 大 小 与 病 毒 复 制 指 标 有 关 ， （ H B e A g ， H B V D N A ， D N A P ） ， 与 转 氨 酶 水 平 高 低 无 关 系 。 2 、 传 播 途 径 ： 母 婴 传 播 ， 在 我 国 ， 携 带 H B V 的 母 亲 是 垂 直 传 播 的 主 要 传 染 源 ； 血 液 体 液 传 播 ； 其 他 。3 、 人 群 易 感 性 ： 人 对 H B V 普 遍 易 感 。 人 感 染 H B
30、 V 后 可 获 得 持 续 性 免 疫 力 ， 其 标 志 是 血 清 中 出 现 抗 - H B s ， 免 疫 力 的 大 小 和 持 续 性 与 抗 - H B s 滴 度 成 正 比 。 （ 1 ） 感 染 者 年 龄 高 峰 ： 低 发 病 区 ： 2 0 4 0 岁 ； 高 发 病 区 ： 4 8 岁 （ 2 ） 男 女 感 染 率 相 近 ， 但 发 病 者 男 多 于 女 （ 3 ） 感 染 时 年 龄 越 小 ， 越 易 形 成 慢 性 肝 炎 、 肝 硬 化 或 慢 性 H B V 携 带 状 态 （ 免 疫 耐 受 ） 。 （ 4 ） 感 染 后 对 相 同 H B s
31、 A g 亚 型 的 H B V 再 感 染 有 持 久 免 疫 力 ， 但 对 不 同 亚 型 的 保 护 力 不 完 全 。 4 、 流 行 病 学 特 征 （ 三 ） 丙 型 肝 炎 1 . 传 染 源 ： 主 要 为 急 、 慢 性 丙 肝 患 者 和 慢 性 H C V 携 带 者 。 急 性 患 者 从 起 病 前 两 周 起 有 传 染 性 。 起 病 后 血 中 H C V R N A 阳 性 代 表 有 传 染 性 。 由 于 H C V 在 血 中 的 浓 度 很 低 ， 因 此 即 使 H C V R N A 阴 性 仍 不 能 排 除 有 传 染 性 ， 抗 H C V
32、 阴 性 ， 亦 不 能 排 除 有 传 染 性 。 这 就 是 为 什 么 不 能 完 全 防 止 输 血 后 丙 型 肝 炎 的 发 生 。 2 . 传 播 途 径 ： 血 液 、 体 液 传 播 ， 性 传 播 ， 垂 直 传 播 3 . 易 感 人 群 ： 普 遍 易 感 ， 而 且 不 同 株 、 不 同 型 之 间 无 交 叉 免 疫 。 抗 H C V 抗 体 是 非 保 护 性 抗 体 ， H C V 感 染 的 母 亲 所 生 婴 儿 感 染 率 高 。 （ 四 ） 丁 型 肝 炎 1 、 传 染 源 ： 急 、 慢 性 丁 肝 病 人 及 慢 性 H B V / H D V
33、 携 带 者 。 H D A g 和 抗 H D 阳 性 代 表 有 传 染 性 。 2 、 传 播 途 径 ： 同 H B V 3 、 易 感 人 群 ： c o - i n f c t i o n 未 受 H B V 感 染 的 人 群 s u p e r - i n f e c t i o n 已 受 H B V 感 染 的 人 群 （ 五 ） 戊 型 肝 炎 1 、 传 染 源 ： 主 要 为 潜 伏 期 未 和 急 性 期 病 人 。 以 急 性 患 者 为 主 ， 其 传 染 性 从 起 病 前 9 天 到 发 病 后 8 天 最 强 。 2 、 传 播 途 径 ： 主 要 经 粪
34、 一 口 途 径 传 播 。3 、 人 群 易 感 性 ： 普 遍 易 感 。 戊 肝 病 后 有 一 定 的 免 疫 力 ， 1 2 年 内 不 易 再 感 染 ， 感 染 后 免 疫 反 应 不 持 久 。 4 、 流 行 病 学 特 点 ： （ 1 ） 暴 发 流 行 均 由 于 粪 便 污 染 水 源 。 （ 2 ） 隐 性 感 染 多 见 ， 显 性 感 染 主 要 发 生 于 成 年 人 。 （ 3 ） 有 慢 性 H B V 感 染 者 或 晚 期 孕 妇 感 染 H E V 病 死 率 高 。 （ 4 ） 冬 春 季 高 峰 。 （ 5 ） 抗 H E V 多 在 短 期 内
35、消 失 ， 少 数 可 持 续 一 年 以 上 。 【 发 病 机 制 与 病 理 解 剖 】 （ 一 ） 发 病 机 制 1 、 甲 型 肝 炎 ： H A V 导 致 肝 细 胞 损 伤 的 机 理 以 宿 主 免 疫 反 应 为 主 。 2 、 乙 型 肝 炎 ： （ 1 ） 慢 性 H B V 感 染 的 自 然 病 程 一 般 可 分 为 三 个 阶 段 ， 第 一 阶 段 为 免 疫 耐 受 阶 段 ， 第 二 阶 段 为 免 疫 清 除 阶 段 ， 第 三 阶 段 为 非 活 动 或 低 （ 非 ） 复 制 阶 段 。 （ 2 ） H B V 在 体 内 的 复 制 过 程 ：
36、是 一 个 逆 转 录 过 程 H B V D N A c c c D N A 前 基 因 组 m R N A （ 3 ） H B V 损 伤 肝 细 胞 的 机 理 ： 以 细 胞 免 疫 介 导 的 肝 损 伤 为 主 ， H B V 本 身 无 细 胞 致 病 性 3 、 丙 型 肝 炎 （ 1 ） 肝 细 胞 损 伤 有 下 列 因 素 的 参 与 ： H C V 直 接 杀 伤 作 用 宿 主 的 免 疫 因 素 H C V 特 异 性 细 胞 毒 性 T 淋 巴 细 胞 （ C D 8 T 细 胞 ） 攻 击 H C V 感 染 的 肝 细 胞 ； C D 4 T h 细 胞 释
37、放 的 细 胞 因 子 免 疫 损 伤 ； 自 身 免 疫 细 胞 凋 亡 H C V 感 染 肝 细 胞 有 大 量 的 F a s 表 达 （ 2 ） H C V 感 染 慢 性 化 的 可 能 机 制 主 要 有 ： H C V 的 高 度 变 异 性 ， 准 种 变 异 。 H C V 对 肝 外 细 胞 的 泛 嗜 性 ， 特 别 是 存 在 于 外 周 血 单 核 细 胞 （ p e r i p h e r a l b l o o d m o n o n u c l e a r c e l l ， P B M C ） 中 的 H C V ， 可 能 是 反 复 感 染 肝 细 胞
38、的 来 源 。 H C V 在 血 液 中 的 滴 度 低 ， 免 疫 原 性 弱 ， 机 体 不 能 产 生 有 效 的 免 疫 反 应 ， 甚 至 产 生 免 疫 耐 受 ， 造 成 病 毒 持 续 感 染 。 4 、 丁 型 肝 炎 目 前 认 为 H D V 本 身 及 其 表 达 产 物 对 肝 细 胞 有 直 接 作 用 。 另 外 ， H D A g 的 抗 原 性 较 强 ， 可 能 是 特 异 性 C D 8 T 细 胞 攻 击 的 靶 抗 原 ， 因 此 ， 宿 主 免 疫 反 应 参 与 了 肝 细 胞 的 损 伤 。 5 、 戊 型 肝 炎 （ 二 ） 病 理 解 剖
39、1 、 基 本 病 变 各 型 病 毒 性 肝 炎 病 理 改 变 以 弥 漫 性 肝 细 胞 变 性 、 坏 死 、 再 生 、 炎 症 细 胞 浸 润 和 间 质 增 生 为 基 本 特 征 。 2 、 各 临 床 型 肝 炎 的 病 理 特 点 （ 1 ） 急 性 肝 炎 ： 以 肝 细 胞 水 肿 、 气 球 样 变 和 嗜 酸 性 变 性 为 特 点 ， 可 有 点 状 坏 死 和 灶 性 坏 死 。 （ 2 ） 慢 性 肝 炎 ： a ) 轻 度 ： 类 似 急 性 肝 炎 ， 但 可 有 轻 度 纤 维 组 织 增 生 b ) 中 度 和 重 度 ： 以 碎 屑 样 坏 死 或
40、桥 状 坏 死 为 特 点 ， 有 明 显 的 纤 维 组 织 增 生 或 间 隔 形 成 （ 3 ） 重 型 肝 炎 ： 以 大 块 状 或 亚 大 块 状 肝 坏 死 为 特 征 a ) 急 性 重 肝 ： 主 要 为 大 块 状 肝 坏 死 。 b ) 亚 急 性 重 肝 和 慢 重 肝 ： 主 要 为 亚 大 块 状 肝 坏 死 ， 可 有 肝 细 胞 再 生 ， 假 小 叶 形 成 。 （ 4 ） 肝 炎 肝 硬 化 （ 5 ） 淤 胆 型 肝 炎 ： 炎 细 胞 浸 润 及 肝 细 胞 坏 死 轻 微 ， 有 明 显 毛 细 胆 管 扩 张 、 胆 汁 淤 积 和 胆 栓 形 成
41、。 （ 6 ） 慢 性 无 症 状 携 带 者 【 临 床 表 现 】 不 同 类 型 病 毒 引 起 的 肝 炎 潜 伏 期 不 同 ， 甲 型 肝 炎 2 6 周 ， 平 均 4 周 ； 乙 型 肝 炎 1 6 个 月 ， 平 均 3 个 月 ； 丙 型 肝 炎 2 周 6 个 月 ， 平 均 4 0 日 ； 丁 型 肝 炎 4 2 0 周 ； 戊 型 肝 炎 2 9 周 ， 平 均 6 周 。 （ 一 ） 急 性 肝 炎 1 、 急 性 黄 疸 型 肝 炎 特 征 ： 发 热 、 乏 力 、 纳 差 、 厌 油 、 黄 疸 及 肝 功 异 常 。各 期 主 要 表 现 ： （ 1 ） 黄
42、 疸 前 期 （ 5 7 天 ） 1 ） 发 热 及 上 感 样 症 状 ： 热 程 多 6 月 ， 或 原 有 乙 、 丙 、 丁 型 肝 炎 或 H B s A g 携 带 史 而 再 次 发 作 。 发 病 日 期 不 明 而 临 床 有 慢 肝 表 现 者 。 轻 度 轻 度 症 状 和 体 征 ， 轻 度 肝 功 异 常中 度 介 于 轻 度 和 重 度 之 间 重 度 乏 力 、 纳 差 等 症 状 严 重 、 肝 脾 肿 大 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 、 肝 病 面 容 活 动 其 主 要 表 现 ： 乏 力 、 倦 怠 、 下 肢 酸 软 、 肝 区 隐 痛 ； 纳 差 、 腹
43、胀 、 面 色 灰 暗 ； 慢 性 肝 病 面 容 ； 病 情 较 重 者 可 有 黄 疸 、 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 、 男 性 乳 房 发 育 ； 可 有 肝 脾 肿 大 ； 少 数 有 肝 外 表 现 ： 皮 疹 、 关 节 痛 、 乙 肝 相 关 性 肾 炎 、 乙 肝 相 关 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 自 身 抗 体 可 阳 性 ； 化 验 ： A L T 反 复 轻 中 度 升 高 ， 球 蛋 白 持 续 升 高 ， 严 重 者 白 蛋 白 减 少 （ 三 ） 重 型 肝 炎 （ 肝 衰 竭 ） 1 、 诱 因 ： 过 劳 、 营 养 不 良 、 过 度 饮 酒 、
44、应 用 损 肝 药 物 、 妊 娠 感 染 2 、 分 类 ： a . 急 性 重 型 肝 炎 急 性 黄 疸 型 肝 炎 起 病 2 周 内 出 现 极 度 乏 力 ， 消 化 道 症 状 明 显 ， 迅 速 出 现 度 以 上 肝 性 脑 病 表 现 ， 凝 血 酶 原 活 动 度 4 0 % 者 。 b . 亚 急 性 重 肝 起 病 1 5 天 至 2 6 周 出 现 重 肝 表 现 者 。 首 先 出 现 度 以 上 肝 性 脑 病 者 ， 称 为 脑 病 型 ， 首 先 出 现 腹 水 及 相 关 症 候 者 ， 称 为 腹 水 型 。 晚 期 可 出 现 难 治 性 并 发 症
45、。 c . 慢 性 重 型 肝 炎 临 床 表 现 同 亚 重 肝 ， 但 有 慢 性 肝 炎 、 肝 硬 化 或 H B s A g 携 带 史 者 ； 或 有 慢 性 肝 病 辅 助 诊 断 依 据 ； 或 肝 穿 刺 支 持 慢 性 肝 炎 等 。 3 、 临 床 表 现 三 类 重 型 肝 炎 临 床 表 现 类 似 ， 但 发 展 速 度 和 病 程 不 同 。 急 重 肝 ： 来 势 迅 猛 ， 病 情 凶 险 ， 病 死 者 自 然 病 程 多 在 2 周 以 内 。 亚 重 肝 ： 进 展 较 慢 ， 自 然 病 程 多 在 数 周 数 月 。 慢 重 肝 ： 进 展 速 度
46、与 亚 重 肝 相 似 ， 但 病 程 更 长 ， 且 有 反 复 波 动 趋 势 ， 常 迁 延 数 月 。 4 、 重 型 肝 炎 的 临 床 特 征 性 表 现 极 度 乏 力 ； 消 化 道 症 状 进 行 性 加 重 ， 尤 常 出 现 频 繁 恶 心 、 呕 吐 及 顽 固 呃 逆 ； 黄 疸 迅 速 进 行 性 加 深 ； （ 每 天 上 升 1 7 . 1 m m o l / L 或 大 于 正 常 值 1 0 倍 ） 出 血 倾 向 进 行 性 加 重 ， 后 期 消 化 道 大 出 血 ； 腹 胀 明 显 ， 腹 水 ； 后 期 可 出 现 肝 肾 综 合 征 ； 可 出
47、现 肝 性 脑 病 表 现 ； 肝 浊 音 界 缩 小 ； 酶 胆 分 离 ； 凝 血 酶 原 时 间 明 显 延 长 ， 凝 血 酶 原 活 动 度 3 5 u m o l / L ， P T A 6 0 % 。 有 腹 水 、 肝 性 脑 病 、 上 消 化 道 出 血 等 。3 、 几 种 特 殊 人 群 的 肝 炎 ： a 小 儿 病 毒 性 肝 炎 ， 急 性 多 为 黄 疸 型 ， 甲 肝 为 主 。 慢 性 肝 炎 以 乙 型 及 丙 型 多 见 ， 病 情 较 轻 。 b 老 年 病 毒 性 肝 炎 ， 急 性 肝 炎 以 戊 型 肝 炎 多 见 ， 黄 疸 型 为 主 。 c
48、 妊 娠 期 合 并 肝 炎 ， 病 情 较 重 ， 易 发 展 为 肝 衰 竭 ， 病 死 率 较 高 。 合 并 戊 型 肝 炎 病 死 率 高 达 3 0 % 以 上 。 【 并 发 症 】 肝 内 并 发 症 ： 肝 硬 化 、 肝 癌 、 脂 肪 肝 肝 外 并 发 症 ： 胆 道 炎 症 、 胰 腺 炎 、 糖 尿 病 、 甲 状 腺 机 能 亢 进 、 再 生 障 碍 性 贫 血 、 溶 血 性 贫 血 、 心 肌 炎 、 肾 炎 等 重 型 肝 炎 ： 肝 性 脑 病 （ 分 4 度 ） 、 上 消 化 道 出 血 、 肝 肾 综 合 征 、 感 染 1 、 肝 性 脑 病 1
49、 度 ， 轻 度 肝 性 脑 病 ， 以 精 神 症 状 为 主 ， 定 时 、 定 向 、 计 算 力 等 异 常 2 度 ， 中 型 肝 性 脑 病 ， 以 神 经 症 状 为 主 ， 可 出 现 扑 翼 样 震 颤 ， 肌 张 力 增 强 ， 腱 反 射 亢 进 ， 嗜 睡 ， 脑 电 图 有 异 常 波 ， 性 格 行 为 异 常 ， 属 昏 迷 前 期 。 3 度 ， 重 型 肝 性 脑 病 ， 昏 睡 状 态 ， 对 刺 激 尚 有 反 应 ， 脑 电 图 见 异 常 波 和 三 相 慢 波 ， 属 昏 迷 起 。 4 度 ， 昏 迷 状 态 ， 对 刺 激 无 反 应 ， 腱 反 射 消 失 。 2 、 上 消 化 道 出 血 病 因 有 ： （ 1 ） 凝 血 因 子 、 血 小 板 减 少 ； （ 2 ） 胃 黏 膜 广 泛 糜 烂 和 溃 疡 ； （ 3 ） 门 脉 高 压 。 3 、 肝 肾 综 合 征 往 往 是 严 重 肝
