1、 ICS 03.080.30 A 12 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 2934 2018 养老机构入住评估规范 The assessment specification for the aged living in senior care organization 2018 - 11 - 12 发布 2018 - 12 - 30 实施 吉林省市场监督管理厅 发布 DB22/T 2934 2018 I 前 言 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。 本标准由吉林农业大学提出。 本标准由吉林省民政厅归口。 本标准起草单位：吉林农业大学。 本标准主要起草人：吴莹、于丹、姜晶书
2、、胡贺文、朱永香、赵丹、孙冬梅、李磊、张黎。 DB22/T 2934 2018 1 养老机构入住评估规范 1 范围 本标准规定了养老机构入住评估工作的基本要求、评估前准备、首次评估、评估结果、评估结果使 用、定期评估、即时评估、评估质量检查与改进。 本标准适用于各类养老机构入住人员评估。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 MZ/T 039 老年人能力评估 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。
3、3.1 送养人 guardian 将入住人员送至机构，与机构签订入住协议书的入住人员的监护人或持有委托授权书的代 理人员。 3.2 试入住期 the period of try to move into a senior care organization 入住人员入住养老机构时至签订正式入住协议书的时间段。 4 基本要求 4.1 养老机构要求 应符合GB/T 35796 的规定。 4.2 评估人员要求 4.2.1 评估人员宜具备以下资质或能力。 a) 医学 b) 护理学 c) 社会工作者 d) 高级养老护理员 e) 心理咨询师 f) 经过评估培训的人员 DB22/T 2934 2018 2
4、4.2.2 应遵守职业道德，着装规范、态度和蔼、语言文明。 4.3 评估场所要求 4.3.1 应设立评估服务的专门场所，设有谈话和处置空间，保护评估对象的个人隐私。 4.3.2 评估环境应安静、整洁、无异味，光线充足、空气清新、温湿度适宜。 4.3.3 应配备相应的设施设备和助老化设计的卫生间，至少有 4 把椅子和 1 张评估桌、4 个5 个台 阶（台阶宽度不小于 1 m，台阶踏步高度在 0.13 m0.15 m 之间，踏步宽度不少于 0.30 m），以供评 估使用。 5 评估前准备 5.1 入住人员及其代理人或监护人应提供身份证和户口薄的原件和复印件。 5.2 接受评估前应提供由省内二级甲等
5、以上医院出具的体检报告或病历，项目应包括一般常规血液和 尿液的检查、心电图、胸片或 CT 或 MRI 报告和其他传染疾病项目。 5.3 接受入住人员或送养人的申请后，应通过家访等方式了解入住人员的身份信息、家庭成员基本情 况、经济状况及入住意向、身体健康基本情况，并填写养老机构入住人员基本信息表，见附录 A。 6 首次评估 6.1 养老机构应组成不少于 3 人的评估小组。 6.2 评估人员应表明身份，解释评估目的和要求，征得入住人员和送养人的同意，解除疑虑。 6.3 对入住人员的能力评估应符合 MZ/T O39 的规定，见附录 B。 6.4 对送养人的基本情况进行评估，见附录 C。 7 评估结
6、果 应出具评估结果，形成评估报告，向送养人反馈评估结果，请送养人签字确认，并以评估结果作为 制定入住计划的依据。 8 评估结果使用 8.1 评定入住人员等级，确定入住人员是否适合入住养老机构。 8.2 确定入住人员的护理级别及入住区域，制定护理计划。 8.3 应为入住人员建立个人档案，内容要获得评估员的确认，应进行信息化管理，数据保存期限不低 于 15 年。 9 定期评估 9.1 对入住人员定期评估，评估程序参见 6。 9.2 根据评估结果，提供相应的养老服务。 9.3 完善入住人员档案。 10 即时评估 DB22/T 2934 2018 3 10.1 在入住人员发生健康变化后，应首先采取相应
7、处理措施。 10.2 回顾其既往评估情况，对入住人员即时评估，评估程序参见 6。 10.3 根据即时评估结果，调整入住人员护理级别和区域，制定下一步护理计划。 10.4 评估结果记录在个人档案中。 11 评估质量检查与改进 11.1 应定期征询入住人员或第三方评估机构的建议和意见。 11.2 应定期检查评估质量，可采取日常检查、定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行，并形成 检查报告。 11.3 应每年开展不少于 1 次的评估服务满意度测评，向入住人员或相关第三方发放满意度调查问卷， 并形成分析报告。 11.4 发现问题应及时制定整改措施。 DB22/T 2934 2018 4 A A 附
8、录 A （资料性附录） 养老机构入住人员基本信息表 养老机构入住人员基本信息表A.1。 表 A.1 养老机构入住人员基本信息表 入院编号： 房间/床号： 一、一般情况 姓名 性别 年龄 身高 体重 民族： 籍贯： 婚姻状况： 文化程度： 宗教信仰： 家庭住址： 经济来源： 联系人： 联系电话： 与老人关系： 家庭主要成员： 主要医疗诊断及病史： 有无过敏史： 无 有：药物 食物 其他： 来院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 其他： 原照护人 配偶 子女 自己 其他： 服务需求 家务料理 康复保健 紧急呼叫 心理慰藉 文化娱乐 其他： 二、身体健康状况 膳食情况 普食 软食 半流质 流质 禁食 进
9、食情况 自食 协助 喂食 鼻饲 大便情况 正常 便秘 偶尔失禁 完全失禁 其他： 小便情况 正常 前列腺症状 偶尔失禁 完全失禁 其他： 洗澡情况 自理 需要帮助 完全依赖 行动情况 正常 助行器 轮椅 卧床（自行翻身/不能自行翻身） 保护性器具使用情况 不用 需要时用 常用：部位 睡眠情况 正常：大于 6 小时 失眠 易醒 借助药物 有无跌倒记录 有过 经常（频率 次/月） 无 皮肤情况 正常 过敏 压疮（1 4 级） 换药 其他（皮肤病） 精神状况 神清 呆滞 昏乱 老年痴呆 情绪状况 正常 失忆 抑郁 幻觉 语言能力 清楚 含糊 无反应 听力能力 正常 弱听（左耳 右耳） 失聪 视力能力
10、 正常 弱视 失明 老花眼 白内障 其他 护理风险评估 跌倒风险高 走失风险高 噎食风险高 烫伤风险高 其他 其他需要说明情况： 信息提供者签名： 评估员意见： 签名： 年 月 日 护理班组意见： 签名： 年 月 日 管理部门意见： 签名： 年 月 日 DB22/T 2934 2018 5 B B 附 录 B （资料性附录） 老年人能力评估表 老年人能力评估表见表B.1。 表B.1 基本状态信息表 表单号： 老人姓名： 评估编号： 评估基准日期： 年 月 日 老人性别： 1.男 2.女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 社保卡号： 医疗费用支付方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本
11、医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他 信息提供者 与老人的关系 评估原因 1.首次评估 2.定期评估 3.即时评估（状况变化后重新评估） 4.其他 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 1.汉族 2.其他 宗教信仰 1.无 2.有： 文化程度 1.文盲及半文盲 2.小学 3.初中 4.高中/技校/中专 5.大学专科及以上 6.不详 职业 1.国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2.专业技术人员 3.办事人员和有关人员 4.商业、服务业人员 5.农、林、牧、渔、水利业生产人员 6.生产、运输设备操作人员及有关人员 7.军人 8.
12、其他从业人员 婚姻状况 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他： 居住状况 1.独居 2.与配偶/伴侣居住 3.与子女居住 4.与父母居住 5.与兄弟姐妹居住 6.与其他亲属居住 7.与非亲属关系的人居住 8.养老机构 经济来源 1.退休金/养老金 2.子女补贴 3.亲友资助 4.其他补贴 痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 精神疾病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 疾病 诊断 其他 过去病史： 跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3
13、发生过3次及以上 噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 近30 天内 意外 事件 其他 DB22/T 2934 2018 6 日常生活活动信息表见表B.2。 表B.2 日常生活活动信息表 1 进食 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 分 2 洗澡 5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分，在洗澡过程中需他人帮助 分 3 修饰 5 分，可自己独立完成 0分，需他人帮助 分 4 穿
14、衣 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 分 5 大便控制 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次） ，或需要他人提示 0 分，完全失控 分 6 小便控制 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1 次） ，或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿管 分 7 如厕 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 分 8 床椅转移 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分，需
15、极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分，完全依赖他人 分 9 平地行走 15 分，可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需 他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依 赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分，完全依赖他人 分 10 上下楼梯 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10 15 个台阶） 5 分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 分 日常生活活动能力评估结果 分级 0能力完
16、好：总分100分 1轻度受损：总分61 99分 2中度受损：总分41 60分 3重度受损：总分40分 总得分： 日常生活活动能力等级： DB22/T 2934 2018 7 精神状态评估表见表B.3。 表B.3 精神状态评估表 1 认知功能 测验： “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您” ：苹果、手表、国旗 （1）画钟测验： “请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” （2）回忆词语： “现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： 、 、 （不必按顺序） 评分标准： 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确） ，且能回忆出 2 3个词 1 分，
17、画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确） ，或只回忆出 0 1 个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 分 2 攻击行为 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 分 3 抑郁症状 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 分 精神状态评估结果 分级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2 3分 3重度受损：总分4 6分 总得分： 精神状态等级： DB22
18、/T 2934 2018 8 感知觉与沟通能力评估表见表B.4。 表B.4 感知觉与沟通能力评估表 1 意识水平 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长，当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执 行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回 答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷， 直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 分 2 视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的
19、情况下评估 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 分 3 听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离超过 2m 时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 分 4 沟通交流：包括非语言沟通 0 分，无困难，能与他人
20、正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的话 分 感知觉与沟通 能力评估结果 分级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2， 或嗜睡、视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通 评为3；或昏睡/昏迷 感知觉与沟通能力等级： DB22/T 2934 20
21、18 9 社会参与能力评估表见表B.5。 表B.5 社会参与能力评估表 1 生活能力 0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便） ，能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便） ，在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人 分 2 工作能力 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工
22、作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 分 3 时间/空间定向 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称 和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只 知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名 称和方位 4 分，无时间观念；不能单独外出
23、分 4 人物定向 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年 龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 分 5 社会交往能力 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，
24、容易上当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 分 社会参与能力评估结果 分级 0能力完好：总分0 2分 1轻度受损：总分3 7分 2中度受损：总分8 13分 3重度受损：总分14 20分 总得分： 社会参与能力等级： DB22/T 2934 2018 10 老年人能力评估报告见表B.6。 表B.6 老年人能力评估报告 日常生活活动能力： 感知觉与沟通能力： 一级指标分级 精神状态： 社会参与能力： 老年人能力等级标准 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1。 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、
25、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级 为2； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。 2中度失能： 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。 3重度失能： 日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。 特殊情况说明 1.有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级。 2.近30
26、天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级。 3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。 老年人能力等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 评估员签名 、 日期 年 月 日 信息提供者签名 日期 年 月 日 DB22/T 2934 2018 11 C C 附 录 C （资料性附录） 送养人基本情况评估表 送养人基本情况评估表见表C.1。 表C.1 送养人基本情况评估表 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号码 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 政治面貌 文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专以上 家庭主要成员 户籍所在地 现居住地址 工作单位 月平均收入 联系电话 1.对养老机构是否有初步的了解 是 否 2.是否能做到与养老机构通讯畅通 是 否 3.与养老机构的工作人员是否有良好的沟通 是 否 4.当其亲属在机构出现身体变化或思想情绪发生波动时，是否能及时到达本机构 是 否 5.是否了解和参与社会公益事业 是 否 6.家庭关系是否和睦 是 否 7.邻里关系相处是否融洽 是 否 _
