1、ICS 01.040.03 A16 DB32 江苏省 地 方 标 准 DB32/T 3635 2019 养老机构入住评估服务规范 Assessment service standard of occupancy in senior care organization 2019 - 07-11 发布 2019 - 08-01 实施 江苏省市场监督管理局 发布 DB32/T 36352019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 服务原则 . 2 5 评估分类 . 2 5.1 按评估阶段分 . 2 5.2 按评估内容分 . 2 6 评
2、估条件 . 2 6.1 评估环境 . 2 6.2 评估人员 . 3 7 服务流程 . 4 7.1 服务流程图 . 4 7.2 服务程序 . 4 8 服务要求 . 4 9 结果使用 . 5 10 档案管理 . 5 11 服务评价与改进 . 5 附录 A（规范性附录） 评估服务流程 . 6 附录 B（规范性附录） 社会工作评估量表 . 7 附录 C（规范性附录） 评估意见表 . 21 附录 D（规范性附录） 医疗评估量表 . 22 附录 E（规范性附录） 康复评估量表 . 28 附录 F（规范性附录） 营养评估量表 . 30 附录 G（规范性附录） 护理评估量表 . 32 参考文献 . 41 DB
3、32/T 36352019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由 南京市民政局 提出并归口。 本标准主要起草单位： 南京市民政局、南京市点将台社会福利院、南京市标准化研究院。 本标准主要起草人： 莫如庆、孟延书、管海、王群、吕娟、袁琳 、 蒋兢、 夏滢、王希睿 。 DB32/T 36352019 1 养老机构入住评估服务规范 1 范围 本标准规定了养老机构入住评估的服务原则、评估分类、评估条件、服务流程、服务要求、结果使 用、档案管理以及服务评价与改进。 本标准适用于养老机构对申请入住的评估对象开展的入住评估服务，例行评估与即时评估可参照本 标准执行。
4、 2 规范性引用文 件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 29353 养老机构基本规范 MZ 008 老年人社会福利机构基本规范 3 术语和定义 GB/T 29353界定的以及 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 相关第三方 relevant third part 为评估对象（ 3.2）提供资金担保，监护或委托代理责任的个人或组织，如亲属、村（居）委会、 评估对象原单位等。 3.2 评估对象 evaluation object 申请入住养老机构需要接受养老服
5、务的老年人。 3.3 试住期 adaptation stage 评估对象签订试住协议，试住在养老机构，完成入住评估（ 3.4）的时段。 3.4 DB32/T 36352019 2 入住评估 first check in evaluation 运用各类专业量表对申请入住养老机构的评估对象做出关于身体、智力、精神、自理能力、社会参 与、康复需求、营养需求等各方面状况的评价。 3.5 例行评估 routine evaluation 正式入住后每半年对评估对象能力进行一次 评估，运用各类专业量表对已入住养老机构的老年人开 展关于身体、智力、精神、自理能力、社会参与、康复需求、营养需求等各方面状况的评价
6、。 3.6 即时评估 immediately evaluation 当评估对象在机构内出现异常情况时，运用各类专业量表对其开展关于身体、智力、精神、自理能 力、社会参与、康复需求、营养需求等各方面状况的评价。 4 服务原则 参与评估的工作人员应遵守以下服务原则： 保证评估过程客观、公正，评估资料的真实、有效、可靠； 遵守保密原则，不泄露评估对象的个人信息及评估资料。 5 评估分类 5.1 按评估阶 段分 入住评估按评估阶段可分为试住前评估和试住期评估。 5.2 按评估人员分 入住评估按评估人员可分为社会工作评估、医疗评估、康复评估、营养评估和护理评估。 6 评估条件 6.1 评估环境 6.1.
7、1 试住前评估 6.1.1.1 宜在评估对象家中收集评估对象自然情况、家庭关系等基本信息。 6.1.1.2 宜在专业的评估室进行生活能力、社会参与、精神状态和风险预测（潜在风险）等社会工作 评估。 DB32/T 36352019 3 6.1.1.3 专业的评估室面积总和应不少于 40m2，环境安静整洁、光线明亮、空气清新、湿度适宜，宜 配备的评估设施设备包括但不限于： 1 桌 4 椅、餐具、专业康复阶梯、衣柜、护理床、卫浴设备、冰箱、 洗衣机 、微波炉等。 6.1.2 试住期评估 6.1.2.1 医疗评估及康复评估应在具有医疗资质的养老机构内完成或在养老机构外的二级及以上专业 医疗机构完成检查
8、报告后在养老机构内填写评估结果。 6.1.2.2 其他试住期评估应在养老机构内完成，评估场所应符合 MZ 008 的相关要求。 6.2 评估人员 6.2.1 人员组成 6.2.1.1 养老机构应成立评估小组。 6.2.1.2 评估小组应设组长 1 名，小组成员应至少包括 1 名社会工作者、 1 名护理人员和 1 名营养师， 当养老机构承担医疗评估及康复评估职责时，评估小组应至少还包括 1 名医生和 1 名康复专业人员。 6.2.2 人员资质 6.2.2.1 组长应至少拥有 3 年养老机构管理工作经验，其他小组成员应 具备行业主管部门发放的专业 资质。 6.2.2.2 社会工作者应具备以下条件之
9、一： 社会工作专业专科及以上学历和 1 年及以上相关工作经验； 其他专业本科毕业、持有助理社工师及以上证书并 具 有 3 年 及 以上相关工作经验。 6.2.2.3 护理人员应具备以下条件之一： 通过专业技能培训并具有 3 年及以上相关工作经验； 具有护士及以上职业资质并具有 3 年及以上相关工作经验。 6.2.2.4 营养师应具备以下条件之一： 营养学专业本科及以上学历和 1 年及以上相关工作经验； 通过专业技能培训并具有 3 年及以上相关工作经验。 6.2.2.5 医生应具有医师资格证书及 3 年及以上相关工作经验。 6.2.2.6 康复专业 人员应具有执业医师资格或康复治疗士及以上资质。
10、 6.2.3 人员职责 6.2.3.1 社会工作者应评估评估对象的自然情况、家庭关系、生活能力、社会参与、精神状态和风险 预测（潜在风险）等。 6.2.3.2 医生应通过病史采集、体格检查、辅助检查等收集评估对象健康信息并进行系统评估。 6.2.3.3 护理人员应通过观察法、调查法等专业方法，确定评估对象的能力和限制。 DB32/T 36352019 4 6.2.3.4 营养师应通过膳食调查、人体测量、临床检查等，对评估对象营养状况进行系统观察和检测， 全面综合评定其营养状态。 6.2.3.5 康复专业人员应评估评估对象包括躯体功能、精神状态、言语功能在内的功能缺失的种类、 性质、部位、范围、
11、 严重程度。 7 服务流程 7.1 服务流程图 入住评估服务流程图见附录 A。 7.2 服务程序 7.2.1 试住前评估 7.2.1.1 社会工作者和护理人员宜前往评估对象家中了解评估对象的基本信息和家庭环境等，宜在专 业的评估室评估评估对象的生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通和社会参与等情况，填写社会工作 评估量表（见附录 B），并填写试住前评估的意见（见附录 C）。 7.2.1.2 社会工作者应根据社会工作评估量表得出试住前评估结果，并将结果上报评估小组。评估小 组应根据试住前评估结果判断是否签订试住协议。 7.2.2 试住期评估 7.2.2.1 试住期间，评估小组安排评估对象进行医疗评
12、估、康复评估、营养 评估和护理评估，完成医 疗评估量表（见附录 D）、康复评估量表（见附录 E）、营养评估量表（见附录 F）和护理评估量表（见 附录 G），并填写试住期评估的意见（见附录 C）。 7.2.2.2 各项评估结果汇总至评估小组，由评估小组得出评估结论。 7.2.2.3 根据评估结论通知相关第三方签订养老机构服务合同或退出。 8 服务要求 8.1 评估人员在评估前应表明自己的身份，态度和蔼，使用礼貌用语。 8.2 评估人员应向评估对象和相关第三方解释评估的目的和要求，并取得评估对象或相关第三方的同 意。 8.3 评估人员应尽量使用评估对象可以理解的语言，并随时解释和澄清评估对象和相关
13、第三方的 疑问。 8.4 试住前评估结果在 10 日内给出，试住期不宜超过 15 天。 8.5 每次评估应至少由 2 名评估人员同时进行，参与本次评估的全体人员和相关第三方对评估记录签 字确认。 8.6 医疗评估在机构外进行的，应提供 1 个月以内的体检报告，体检项目宜包括：艾滋、梅毒、肝炎、 胸片、肝肾功能、 B 超（肝胆胰脾及双肾）、血常规、心电图、血脂全套、脑部 CT 检查等。 DB32/T 36352019 5 8.7 康复评估在机构外进行的，应提供 1 个月以内的康复评估结果，康复评估内容见附录 E。 9 结果使用 9.1 评估结果应仅作为评估对象现有健康状况的说明，而非疾病的诊断。
14、 9.2 评估结果应作为判断评估对象能否入住 养老机构的参考和确定护理等级及照护方案的依据。 9.3 评估结果应作为养老机构服务合同的附件。 10 档案管理 10.1 评估对象入住评估的相关资料应纳入其个人档案进行管理。 10.2 养老机构应建立、健全档案管理制度，设专人管理评估对象个人档案，保证档案及时更新，清晰 完整，安全保密。 10.3 评估对象离院后，养老机构应保存其入住评估的相关资料至少 5 年。 11 服务评价与改进 11.1 养老机构应及时收集评估对象和相关第三方的意见和建议，并公开接收渠道。 11.2 养老机构应保障和监督评估服务质量的持续改进。 DB32/T 36352019
15、 6 A A 附 录 A （规范性附录） 评估服务流程 接 到 入 住 申 请 试 住 前 评 估 是 否 可 以 试 住 签 订 试 住 协 议 告 知 相 关 第 三 方 是 否 可 以 入 住 告 知 相 关 第 三 方 签 订 养 老 机 构 服 务 合 同 否 是 否 试 住 期 评 估 预 约 评 估 是 图 A.1 入住评估服务流程图 DB32/T 36352019 7 B B 附 录 B （规范性附录） 社会工作评估量表 B.1 使用说明 B.1.1 日常生活活动能力评定表 此 量 表用于评估老年人的自我照顾程度。最高 100分，最低 0分，分值高为优，分值低为差。一般认 为：
16、 0分 24分为极严重功能缺陷； 25分 49分为严重功能缺陷； 50分 74分为中度功能缺陷； 75分 99分 为轻度功能缺陷； 100分为自理 。 B.1.2 工具性日常生活活动能力量表 B.1.2.1 工具性日常生活活动能力是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务 杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等 ，大多需借助工具进行。 B.1.2.2 以近 1个月的表现为准，填写本量表。 B.1.2.3 日常生活活动能力评估量表得分低于 75分的老年人可不填写本量表。 B.1.2.4 单个项目中选择 “不适用 ”者，该项分数视为满分 。 B.1.2.5 上街购物、外出活动
17、、食物烹调、家务维持、洗衣服等 5项中有 3项及以上需要协助者即为轻 度失能。 B.1.3 Morse跌倒评估量表 B.1.3.1 符合评估对象状况的项目用“”表示 B.1.3.2 风险程度：得分 45分为高度风险； 25分得分 45分为中度风险；得分 25分为低风险。 B.1.3.3 评估对象年龄 75岁，视为高风险。 B.1.3.4 药物治疗包括：麻醉剂、降血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、抗痉挛药 、降糖药、利尿剂、 轻泻药、抗组胺药、抗抑郁焦虑药。 B.1.3.5 跌倒追溯期为近 3个月。 B.1.4 老年抑郁评估量表 B.1.4.1 适用范围 B.1.4.1.1 本量表为 56岁以上者的
18、专用抑郁筛查量表，而非抑郁症的诊断工具，每次检查需 15分钟左 右。临床主要评价 56岁以上者的以下症状：情绪低落、活动减少易激惹、退缩，以及对过去、现在和将 来的消极评价。但 56岁以上主诉食欲下降、睡眠障碍等症状属于正常现象，使用该量表分数超过 11分者 应做进一步检查 。 DB32/T 36352019 8 B.1.4.2 使用注意事项 B.1.4.2.1 该量表用口述的方式检查。口头提问时，评估人员可能要重复某些问题以获得确切的“是” 或“否”的回答。 B.1.4.2.2 痴呆严重 时老年抑郁评估量表效度下降。 B.1.4.2.3 评估前需告知评估对象要选择最切合其最近 1周以来的感受
19、的答案。 B.1.4.3 评分与定性 B.1.4.3.1 30个条目中每项表示抑郁的回答得 1分，得分在 0分 30分之间。 B.1.4.3.2 标记“ *”的条目回答“否”表示抑郁，得 1分；未标记“ *”的条目回答“是”表示抑郁， 得 1分。 B.1.4.3.3 用于一般筛查目的建议采用：总得分 0分 10分可视为正常范围，即无抑郁症； 11分 20分 为轻度抑郁； 21分 30分为中重度抑郁。 B.1.5 简易精神状态检查表 B.1.5.1 使用注意事项 B.1.5.1.1 定向力：每说对 1个记 1分，总共 5分。日期和星期差 1天可计正常。月、日可以记阴历。如 评估对象 少说了其中
20、1个或几个（如忘记说月份、星期几等），评估人员应补充再问 1遍评估对象遗漏的 内容。 B.1.5.1.2 即刻记忆：要求评估对象记忆 3个性质不同的物件，告诉评估对象你可能要考察他 /她的记 忆力。评估人员说的时候应连续、清晰、 1秒钟 1个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对 1 个给 1分，总共 3分。若评估对象没有全部正确说出，评估人员应重复 1遍让评估对象复述。重复学习最 多 6次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 B.1.5.1.3 注意力和计算力： 从 100连续减 7，每错 1次扣 1分。评估人员不应帮助评估对象记答案，如 评估对象说“ 20-3等于 17”后，评
21、估人员不应说“ 17-3等于多少？”，应说“再减 3等于多少 ?” B.1.5.1.4 回忆力：考查评估对象的短期记忆，说对 1个给 1分，总共 3分。 B.1.5.1.5 语言：从命名、语言流畅性、听懂命令和阅读书写等方面考查评估对象的语言能力： a) 命名：给 评估对象 出示手表和铅笔，能正确命名各记 1 分； b) 复述：检查语言复述能力，要求 评估对象 复述中等难度的短句子， 评估人员 只能说 1 次，正确 无误复述给 1 分； c) 三级命令：准备 1 张白纸，要求 评估对象 把纸用右手拿起来，把它对折起来，放在左腿上， 3 个动作各给 1 分， 评估人员 把 3 个命令连续说完后
22、评估对象 再做动作 ； d) 阅读书写能力： 1) 阅读理解： 评估对象 朗读正确并能按纸写命令做出正确动作（闭上双眼）得 1 分； 2) 书写： 评估对象 在纸上主动随意写 1 个句子，句子应有主语和谓语，必须有意义，语法和 标点符号不作要求，如果 评估对象 在 2 分钟之内仍不能写出合格的句子给 0 分； 3) 临摹：要求 评估对象 临摹 2 个交叉的五边形，交叉的图形必须是四边形，但不强求每条边 DB32/T 36352019 9 要多长，角不整齐和边不直也可忽略不计。 B.1.5.2 评分与定性 B.1.5.2.1 满分 30分，每项回答正确计 1分，错误、不知道、拒绝回答或不理解计
23、0分。 B.1.5.2.2 认知功能障碍：最高得分为 30分； 27分得分 30分为正常；得分 27分为认知功能障碍。 B.1.5.2.3 痴呆划分标准：对于文盲（未受过教育）如得分 17分则为痴呆；对于仅受过小学程度教 育（受教育年限 6年）得分 20分则为痴呆；对于受过中学程度教育及以上得分 24分则为痴呆。 B.1.5.2.4 一般痴呆严重程度分级： 21分得分 24分为轻度痴呆； 10分得分 20分为中度痴呆； 得分 9分为重度痴呆。 B.1.6 感知觉与沟通评估表 B.1.6.1 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0分或 1分，沟通评为 0分； B.1.6.2 轻度受损：意识清醒
24、，但视力或听力中至少一项评为 2分，或沟通评为 1分。 B.1.6.3 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3分，或沟通评为 2分；或嗜睡，视力或 听力评定为 3分及以下，沟通评定为 2分及以下。 B.1.6.4 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4分，或沟通评为 3分；或昏睡 / 昏迷。 B.2 社会工作评估量表 B.2.1 基本信息表 基本信息表 见表 B.1。 B.2.2 日常生活活动能力评定表 日常生活活动能力评定表见表 B.2。 B.2.3 工具性日常生活活动能力量表 工具性日常生活活动能力量表见表 B.3。 B.2.4 Morse跌倒评估量表 Mor
25、se跌倒评估量表见表 B.4。 B.2.5 老年抑郁量表 老年抑郁量表见表 B.5。 B.2.6 简易精神状态检查表 简易精神状态检查表见表 B.6。 DB32/T 36352019 10 B.2.7 感知觉 与沟通评估表 感知觉与沟通评估表见表 B.7。 B.2.8 社会工作评估汇总表 社会工作评估汇总表见表 B.8。 DB32/T 36352019 11 表 B.1 基本信息表 评估日期 评估地点 相关第三方 姓名 性别 年龄 民族 身份证号 婚姻状况 文化程度 职业 宗教信仰 现收入及收入来源 家庭住址 既往病史 1、有无精神疾病 _ 2、有无传染病 _ 3、其他疾病 _（请写明） 意识
26、情况 有意识 无意识 睡眠情况 饮食习惯 辅助器材 使用情况 现居住情况 照护情况 家庭成员 情况 出席 人员 申请入住的 原因 申请入住的 区域 机构养老 经历 保险情况 相关第三方 是否同意 评估对 象 入住？ 相关第三方 能否接受收费标 准？ 相关第三方对本机构在正常 护理下发生意外的看法 了解本机构的途径 相关第三方知晓本机构管理 规定，是否认可？ 若 评估对象入 住本机构，相 关第三方前来看望的频率 相关第三方对本机构服 务的 期望 相关第三方确认签字 ： （ 本人承诺本表信息填写真实无误，如因本表信息填写错误、失真造成不良后果，责任由本人承担。 ） _ 相关第三方签名： _ 相关第
27、三方身份证号： _ 联系电 话： _ 年 月 日 初步印象： 评估人员： 记录员： DB32/T 36352019 12 表 B.2 日常生活活动能力评定表 姓名 ： 性别 ： 年龄 ： 评估日期 ： 项目 标 准 得分 进食 （ 10分）独立，包括佩戴辅助工具及进行相关 准备 活动 （ 8分）能独立，但在以下情况需要协助，如打开盒装牛奶、小菜瓶盖等 （ 5分）在监督下进食，要协助加入调味料、蘸酱和其他预备活动 （ 2分）能操作食具，如汤勺，但要他人在进食过程中主动协助 （ 0分）依赖 洗澡 （ 5分）没有他人在旁能自行洗澡，包括 池浴、盆浴 或淋浴 （ 4分）在调节水温或转移时需要监督 （
28、3分）转移到 洗 浴处清洗 时 需要协助 （ 1分）每一个步骤都 需协助 （ 0分）依赖 修饰 （ 5分） 评估对象能自行清洗脸、双手、梳头、刷牙，男性能使用任何剃须刀包括插入刀片， 使用电插头，女性能涂上护肤品 （ 4分）完成所有个人卫生项目，但在完成操作之前或之后需要协助 （ 3分）在每一个或以上步骤需要协助 （ 1分）每一个步骤都需协助 （ 0分）不能进行整个过程，依赖 穿衣 （ 10分）独立，包括穿、脱腰封或支具 （ 8分）需要轻度协助，如系并纽扣、拉链、鞋带 （ 5分）协助穿上或脱掉衣服 （ 2分） 评估对象 有小量参与，但整体需要协助 （ 0分）依赖 如厕 （ 10分）独立，包括
29、转移、整理衣服及用便纸，在夜间使用便椅或尿壶能自行清理 （ 8分）需监督，在夜间使用便椅或尿壶需协助清理 （ 5分）整理衣服、转移或洗手时需协助 （ 2分）整个过程需协助 （ 0分）依赖 大便 控制 （ 10分）完全控制排便，有需要时能自行使用栓剂或灌肠 （ 8分）能在监督下使用栓剂、灌肠，偶尔失禁 （ 5分） 评估对象 能配合合适位置，需协助进行通便或清洁，偶有失控现象 （ 2分）需协助摆放合适位置排便及进行通便之方法 （ 0分）失禁 DB32/T 36352019 13 表 B.2 日常生活活动能力评定表（续） 小便 控制 （ 10分）能控制，如需要借助内 置或外置便具，能自理 （ 8分）
30、大致能保持全日干爽，偶尔失禁或需轻度协助使用内置或外置便具 （ 5分）保持干爽除夜间外，需协助使用便具 （ 2分）失禁，但能协助运用外置或内置便具 （ 0分）失禁，或依赖他人导尿 床椅 转移 （ 15分）独立，包括锁轮椅、移脚踏 （ 12分）在监督下转移 （ 8分）在任何方面需他人协助 （ 5分）能参与，但需大量协助 （ 0分）不能参与，需两人或机器协助转移 平地 移动 （ 15分）独立步行 50米，可使用助行器 （ 12分）在帮助或监督下步行 50米 （ 8分）需协助抓住并操作助行器 （ 5分） 能在一人不断协助下步行 （ 0分）依赖 使用 轮椅（ 平移0 -5 分者） （ 5分）能以轮椅行
31、走 50米，独立停在桌、床、马桶等地方 （ 4分）能用轮椅在合理时间内行走在常使用之地域，在转狭窄角落时需协助 （ 3分）将轮椅停在桌前、床边时需他人不断协助 （ 1分）能在短程推动轮椅 （ 0分）依赖 上下 楼梯 （ 10分）独立上下一段楼梯，可使用扶手或助行器 （ 8分）整体不需协助，但因安全理由上需监督 （ 5分）上下楼梯时需监督及协助，拿助行器 （ 2分）整个过程需协助 （ 0分）不能上下楼梯 总分： 一般结论： 评估人员 ： 相关第三方确认签字 ： DB32/T 36352019 14 B.3 工具性日常生活活动能力量表 姓名 ： 性别 ： 年龄 ： 评估日期 ： 项目 标准 单项说
32、明 得分 使用电话 的能力 （ 3分）独立使用电话，含查电话簿、拨号等 （ 2分）仅可拨熟悉的电话号码 （ 1分）仅会接 电话，不会拨电话 （ 0分）完全不会使用电话 【不适用】 勾选1或0者 ，列为失能 项目。 上街购物 （ 3分）独立完成所有购物需求 （ 2分）独立购买日常生活用品 （ 1分）每一次上街购物都需要别人协助 （ 0分）完全不会上街购物 【不适用】 勾选1或0者 ，列为失能 项目。 食物烹调 （ 3分）能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 （ 2分）如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜 （ 1分）会将已做好的饭菜加 热 （ 0分）需要别人把饭菜煮好、摆好 【不适用】 勾选0者
33、， 列为失能项 目。 家务维持 （ 4分）能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、 洗窗户） （ 3分）能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被 （ 2分）能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度 （ 1分）所有的家事都需要别人协助 （ 0分）完全不会做家事 【不适用】 勾选1或0者 ，列为失能 项目。 洗衣服 （ 2分）自己清洗所有衣物 （ 1分）只清洗小 件衣物 （ 0分）完全依赖他人 【不适用】 勾选0者， 列为失能项 目。 外出活动 （ 4分）能够自己开车、骑车 （ 3分）能够自己搭乘大众运输工具 （ 2分）能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具 （ 1分）当有人陪同可搭出租
34、车或大众运输工具 （ 0分） 完全不能出门 【不适用】 勾选1或0者 ，列为失能 项目。 服用药物 （ 3分）能自己负责在正确的时间用正确的药物 （ 2分）需要提醒或少许 协助 （ 1分）如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用 （ 0分）不能自己服用药物 【不适用】 勾选1或0者 ，列为失能 项目。 处理财务的 能力 （ 2分）可以独立处理财务 （ 1分）可以处理日常的购买，但需要别人协助 （ 0分）不能处理钱财 【不适用】 勾选0者， 列为失能项 目。 总分： 一般结论： 评估人员： 相关第三方确认签字 ： DB32/T 36352019 15 表 B.4 Morse 跌倒评估量表 姓名：
35、 性别： 年龄： 评估日期： 项 目 标准 得 分 跌倒史 （0分） 无 （25分） 有 超过一个医学 诊断 （0分） 无 （15分） 有 行走辅助 （0分） 卧床休息、有他人照顾活动或不需要 （15分） 使用 拐杖、手杖、助行器 （30分） 扶靠家具、墙面行走 药物治疗 （0分） 无 （20分） 有 步行 （0分） 正常或卧床休息不能活动 （10分） 双下肢乏力 （20分） 残疾或功能障碍 认知状态 （0分） 正常，能量力而行 （15分） 认知障碍 备注：（年龄 75岁，视为高风险） 总分： 一般结论： 评估人员： 相关第三方确认签字 ： DB32/T 36352019 16 表 B.5 老
36、年抑郁量表 姓名： 性别： 年龄： 评估日期： 序号 项目 标准 得分 1 你对生活基本上满意吗？ * （0分） 是 （1分） 否 2 你是否已放弃了许多活动与兴趣？ （1分） 是 （0分） 否 3 你是否觉得生活空虚？ （1分） 是 （0分） 否 4 你是否常感到厌倦？ （1分） 是 （0分） 否 5 你觉得未来有希望吗？ * （0分） 是 （1分） 否 6 你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？ （1分） 是 （0分） 否 7 你是否大部分时间精力充沛？* （0分） 是 （1分） 否 8 你是否害怕会有不幸的事落到你头上？ （1分） 是 （0分） 否 9 你是否大部分时间感到幸福？ *
37、（0分） 是 （1分） 否 10 你是否常感到孤立无援？ （1分） 是 （0分） 否 11 你是否经常坐立不安，心烦意乱？ （1分） 是 （0分） 否 12 你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？ （1分） 是 （0分） 否 13 你是否常 常担心将来？ （1分） 是 （0分） 否 14 你是否觉得记忆力比以前差？ （1分） 是 （0分） 否 15 你觉得现在活着很惬意吗？ * （0分） 是 （1分） 否 16 你是否常感到心情沉重、郁闷？ （1分） 是 （0分） 否 17 你是否觉得像现在这样活着毫无意义？ （1分） 是 （0分） 否 18 你是否总为过去的事忧愁？ （1分） 是 （0分）
38、否 19 你觉得生活很令人兴奋吗？ * （0分） 是 （1分） 否 20 你开始一件新的工作很困难吗？ （1分） 是 （0分） 否 21 你觉得生活充满活 力吗？* （0分） 是 （1分） 否 22 你是否觉得你的处境已毫无希望？ （1分） 是 （0分） 否 23 你是否觉得大多数人比你强得多？ （1分） 是 （0分） 否 24 你是否常为些小事伤心？ （1分） 是 （0分） 否 25 你是否常觉得想哭？ （1分） 是 （0分） 否 26 你集中精力有困难吗？ （1分） 是 （0分） 否 27 你早晨起来很快活吗？ * （0分） 是 （1分） 否 28 你希望避开聚会吗？ （1分） 是 （0分
39、） 否 29 你做决定很容易吗？ * （0分） 是 （1分） 否 30 你的头脑像往常一样清晰吗？ * （0分） 是 （1分） 否 总分： 一般结论： 评估人员： 相关第三方确认签字 ： DB32/T 36352019 17 表 B.6 简易精神状态检查表 姓名： 性别： 年龄： 评估日期： 类 别 项 目 标准 得 分 定向力 1、今年是哪一年？ 项目答案正确 的为“ 1” 分， 项目答案不正 确的为“ 0” 分 2、现在是什么季节？ 3、现在是几月份？ 4、今天是几号？ 5、今天是星期几？ 6、你现在在哪个省（市）？ 7、你现在在哪个县（区）？ 8、你现在在哪个乡（镇、街道）？ 9、你现在在第几层楼？ 10、这里是什么地方？ 即刻记忆 11、复述：皮球 12、复述：国旗 13、复述：树木 注意力和 计算力 14、计算1007？ 15、7？ 16、7？ 17、7？ 18、7？ 回忆力 19、回忆：皮球 20、回忆：国旗 21、回忆：树木 命名 22、辨认：手表 23、辨认：铅笔 复述 24、复述：四十四只石狮子 DB32/T 36352019 18 表 B.6 简易精神状态检查表（续） 类 别 项 目 标准 得分 三级 命令 25、用右手拿这张纸 项目答案正确 的为“ 1” 分， 项目答案不正 确的为“ 0” 分 26、再用双手把纸对折 27、将纸放在 左
