1、ICS03.080.99A20 MZ中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准MZ/T1322019养老机构预防压疮服务规范 Pressure ulcer prevention for senior care organization 2019-12-12发布 2019-12-12实施中华人民共和国民政部 发 布 MZ/T 1322019 I 目次前言.II1 范围.12 术语和定义.13 评估.14 预防方法.25 管理要求.3附录A（资料性附录） 表A.1 压疮风险评估表.4参考文献.5 MZ/T 1322019 II 前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由
2、中华人民共和国民政部提出。本标准由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC 315）归口。本标准起草单位:苏州市社会福利总院、民政部社会福利中心、北京市第一社会福利院、北京市朝阳区寸草春晖养老院、天津市老人院、广州市老人院。本标准主要起草人：张陆、甄炳亮、雷洋、马雅欣、高文钑、祝恺、常华、王小龙、贾金凤、孙兆元、王习宇、李星震。 MZ/T 1322019 1 养老机构预防压疮服务规范1 范围本标准规定了养老机构预防压疮服务的评估、预防方法和管理要求。本标准适用于养老机构服务对象发生压疮的预防。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 压疮 pressureulcer由于人体局部组
3、织长期受压，发生持续缺血、缺氧等而致的组织破损、溃烂、坏死。3 评估3.1 评估对象及部位3.1.1 入住养老机构的服务对象，只要符合下列任何1项应列入评估对象：卧床,不能自主翻身或不能自主动作者；疾病晚期者；消瘦或水肿，重度营养不良者；意识障碍，自主动作受限者；手术后或医疗措施固定，体位或活动受限者； 慢性疾病导致感知觉障碍或功能障碍者；大小便失禁，局部潮湿者；高龄老年人，反应迟缓，自主动作困难者；发热者。3.1.2 易发部位包括受压、缺乏脂肪组织保护、骨骼隆突，应重点评估下列部位：骶尾部；髂前上棘；肋缘突出部；髋部；脊椎体隆突处；肩胛部；枕骨粗隆；耳廓； 肘部；膝关节的内外侧；内外踝；足跟
4、部； MZ/T 1322019 2 脚趾；大脚趾骨关节突出处。3.2 评估要求3.2.1 应在服务对象入住养老机构的当天进行评估，7日内跟进观察。3.2.2 出现3.1.1中任何1项情形，应进行压疮风险等级评估，参见附录A。3.2.3 发热期间，应在评估分值基础上提高1个风险等级。3.2.4 出现压疮风险时宜书面告知相关第三方。4 预防方法4.1 变换体位 当压疮风险评估为有低度高危及以上风险时，应变换体位，要求如下:自主变换，督促、提醒、鼓励卧床服务对象经常变换体位，减轻骨骼隆突部位压迫；被动变换，帮助无自主翻身能力的服务对象翻身，应至少2h翻身1次；使用轮椅的服务对象应0.5h变换姿势1次
5、；翻身和移动时，应避免拖、拉、推等动作，防止擦破皮肤。4.2 辅具保护当压疮风险评估为中度高危及以上风险时，宜使用辅具，要求如下：卧姿时，可选用防压疮床垫、翻身辅助垫等辅具，在身体空隙处放置软垫（枕），降低骨骼隆突部位压力；坐姿时，可配备辅助坐垫，身体空隙处放置软垫；可按医嘱要求使用护架，用护架抬高被、毯，避免局部受压；应按辅具使用规定变换体位，浸湿后即时更换。 4.3 清洁在服务过程中：床铺应保持干燥、平整、无碎屑；身体各部位皮肤应保持干燥；洗浴与擦浴，浴后应擦拭干净皮肤；手术、创伤、意识障碍等不适合洗浴的服务对象，应安排擦浴；擦拭时应用力均匀，避免揉搓皮肤；被服等被伤口分泌物浸湿时，应即时
6、更换；便溺秽物、大小便失禁、呕吐及出汗等，应即时轻拭清洁，尿布、被服随湿随换；宜用温清水清洗会阴部，并擦干；应使用无破损的便器，避免硬塞硬拉；宜在便盆边缘上垫软纸或布垫；应避免服务对象直接卧于橡胶单或塑料布上。 4.4 营养摄入应向服务对象提供增强抵抗力和组织修复能力的膳食，鼓励、帮助其进食。4.5 原发病处置 MZ/T 1322019 3 应安排服务对象就医，治疗原发疾病，按时复诊、按时给药、帮助完成康复疗程。4.6 心理支持应向服务对象提供心理辅导。4.7 健康教育应向服务对象和家属宣传预防压疮的相关知识。5 管理要求5.1 检查5.1.1 检查宜在生活照料过程中同步进行。 5.1.2 检
7、查内容应包括皮肤是否干燥、完好，有无破损，颜色有无改变，尿布衣被等是否干燥平整。5.1.3 交接班时，应一同检查压疮高危风险各等级的服务对象，确认有无压疮发生。5.2 记录5.2.1 记录内容宜包括：入住养老机构服务对象的压疮筛查记录；压疮风险评估记录；压疮高危风险者转归情况书面记录；交接班检查及翻身记录；对压疮高危风险者采取的预防措施记录；使用辅具、药物的书面记录。5.2.2 宜将记录列入服务对象健康档案。 5.3 培训5.3.1 应将预防压疮知识纳入养老护理员岗前培训内容中。5.3.2 养老机构应每年开展不低于1次预防压疮专题知识培训。 A MZ/T 1322019 4 附 录 A（资料性
8、附录）表A.1压疮风险评估表居住区域 床号 姓名 性别 年龄评估内容 分值 得分感知能力 完全受限 对疼痛刺激无反应。 1非常受限 对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。 2轻微受限 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 3 无损害 对指令性语言有反应，无感觉受损。 4潮湿度 持续潮湿 每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。 1非常潮湿 床单由于频繁受潮至少每班更换一次。 2偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。 3罕见潮湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 4活动能力 卧床不起 被限制在床上。 1能坐
9、轮椅 不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。 2扶助行走 白天偶尔步行，但距离非常短。 3活动自如 能自主活动，经常步行。 4 移动能力 完全受限 在他人帮助下方能改变体位。 1重度受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。 2轻度受限 只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。 3不受限 可独立进行随意体位的改变。 4营养摄取能力 非常差 从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。 1可能不足 每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2充足 每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。 3良好 三餐基本正常。
10、4 摩擦力剪切力 存在问题 需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动。 1潜在问题 很费力地移动，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。 2不存在问题 在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。 3评估分值评估者签名： 评估日期：表注：评估分值最高23分，最低6分。评估分值越低压疮风险越高。评估分值9分为极高危风险，10-12分为高危风险，13-14分为中度高危风险，15-18分为低度高危风险。低度高危风险，宜每周评估1次；风险越高，评估周期越短。 MZ/T 1322019 5 参考文献1世界卫生组织，董景五主译，疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）第二版中文本，人民卫生出版社，2015_
