1、ICS 03.080.01 A 12 DB12 天津市 地 方 标 准 DB12/T 983 2020 养老机构 老年人健康档案管理规范 Elderly health archives management specification for senior care organization 2020 - 09 - 30发布 2020 - 11 - 01实施 天津市市场监督管理委员会 发布 DB12/T 983 2020 I 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由天津市民政局 提出并 归口。 本标准起草单位： 天津市南开区养老中心 、 天津市标准化研究院、天津
2、市养老机构协会、天津市养 老院 、天津津旅泊泰投资发展有限公司、汇智为民（天津）科技有限公司 。 本标准主要起草人： 常冠山、金晔、石莉、李雪军、左勇、何媛、孙兆元、习 军、辛庆正、赵美焕、 张颖、王丽、郑劼 、果植昌 、王雨、曹喜军 。 DB12/T 983 2020 1 养老机构 老年人健康档案管理规范 1 范围 本标准规定了养老机构老年人健康档案的档案内容、档案记录、归档与使用及质量控制。 本标准适用于养老机构老年人健康档案的管理和记录 。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包
3、括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 35796-2017 养老机构服务质量基本规范 电子病历基本规范（试行） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 医务人 员及护理人员对入 住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、 符号、图表及影像等资料的总和。 4 档案内容 4.1 健康档案内容应包括老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评估报告、知情告知书、体检 报告单、护理日志、新入住老年人七日观察记录及其他相关记录 。 4.2 老 年 人 基础信息 登记表 内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本 信息 等相关
4、事宜。具体 参照附录 A 表 A.1 执行。 4.3 老年人生活自理能力评估报告 内容应包括 老年人动态能力评估、老年人日常动态生活活动评估、 老年人精神状况评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估、综合评估报告。 具体参照附录 A 表 A.2-A.7 执行 。 4.4 知情告知书内容应包括老年人姓名、性别、日期、病案号、告知目的、情况说明、可能出现的情 况、代理人意见、老年人或代理人签名等。具体参照附录 A表 A.8执行 。 4.5 体检报告单内容应包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检 查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医 师签名等。 4.6 护理日志内容宜包
5、括老年人姓名、性别、年龄、档案号、责任护士、责任护理员、生活护理和医 疗护理、突发事件处理以及护理员交接班等。具体参照附录 A表 A.9、 A.10执行。 4.7 新入住老年人七日观察记录内容包括基本信息、观察描述、七日后的观察总述以及责任护理员等， 具体参照附录 A表 A.11执行 。 DB12/T 983 2020 2 4.8 医疗机构 住院病案首页内容 应包括个人基本信息、入院病情、出院诊断及手术记录等。 4.9 医疗机构 出院记录内容应包 括 个人基本信息、 入院日期、出院日期、入院情况、健康状况及医疗 情况、 出院注意事项等。 5 档案记录 5.1 老年人基础信息登记表、 老年人生活
6、自理能力评估报告、知情告知书、护理日志、新入住老年人 七日观察记录及出院总结应由医护人员书写；体检报告由医师书写。实习人员、试用期人员书写的健康 档案，应由有资质的医护人员审阅、修改并签名。 5.2 老年人基础信息登记表应于老年人档案送交档案室归档前填写完成。 5.3 医护人员应于老年人入住养老机构后 24小时内完成入院健康记录。 5.4 医护人员应于老年人入住养老机构后 8 小时内完成第一次日常观察记录。对于身心健康、病情平 稳的老年人，应每天按时书写一次护理日志，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应随时记录，并 写入护理日志。 书写护理日志时首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一
7、行记录具体内容。 5.5 入住养老机构时老年人及代理人应签署知情告知书，老年人因自身原因出现突发疾病、病情变化 或出现意外情况，由机构工作人员及时通知代理人，并由机构医护人员实施保护性医疗措施并送医。 5.6 对于新入住的老年人，医护人员应在老年人入住当日完成老年人生活自理能力评估报告，如有需 要 24小时之内完成体检报告，对已入住的老年人每年至少记录一次体检，并出具体检报告，附在健康 档案中。 5.7 医护人员应于老年人办理退出养老机构当天完成出院总结，由代理人确认后离院。 5.8 健 康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语、文字工整、字迹清晰、易于 识别、表述准确、语句通
8、顺、标点正确。 5.9 健康档案书写过程中出现错字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.10 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。 5.11 按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案，电子健康档案参照卫生部门 电子病历基本规范（试行）执行 。 6 归档与使用 6.1 排序 入住养老机构期间健康档案宜按照以下顺序排列： 老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评 估报告、知情告知书、体检报告单、护理日志、新入住老年人七日观察记录及其他相关记录 。 6.2 归档 6
9、.2.1 工作人员应及时交接老年人相关记录， 档案管理人员 及时归档 。 6.2.2 档案管理人员应对退出养老机构的老年人健康档案的完整性进行检查，检查合格后及时整理、 归档。 6.2.3 归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。 6.2.4 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是养老机构为老年人设置的唯一性编码，原 则上同一老年人在同一养老机构多次住院应使用同一档案号 。 6.3 借阅 DB12/T 983 2020 3 6.3.1 只有 本机构 工作 人员方可借阅 档案，并由借阅人员填 写档案借阅申请表 ，参 见附录 A.12。 6.3.2 借阅档案应做好借阅登记，阅后及时归还。
10、6.3.3 借阅人员对借用的档案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散、毁损、复印 。 6.4 档案资料提供 6.4.1 老年人本人及代理人可申请复印或拷贝健康档案 。 6.4.2 工作人员受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明和委托书，并对其进行审核。 6.4.3 档案资料提供应经主管领导签字批准，由档案管理人员负责操作。 6.4.4 档案资料提供内容包括老年人基础信息登记表、健康体检记录、检查报告单、出院总结及法律 规定可以提供的资料。 6.4.5 档案管理人员应做好档案资料提供的相应记录，如资料为复印件，则须 加盖印章。 6.4.6 电子档案的拷贝应做好内容登记，并由档案管理人员签字。 6.
11、5 保管 6.5.1 老年人入住期间的健康档案应集中、统一保管，并指定专人负责保管，用后归还原处。 6.5.2 老年人退出养老机构后的健康档案应由养老机构妥善保管。 6.5.3 因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管。 6.5.4 老年人在同一养老机构内转区时，应做好健康档案交接，且在当天完成。 6.5.5 健康档案不应涂改、伪造。 6.5.6 工作人员不应泄露老年人档案信息。 6.5.7 档案保管期限按照 GB/T 35796-2017中 6.1.4的要求执行 。 6.5.8 健康档案销毁应报养老机构主管领导签字审批。 7 质量控制 7.1 医护人员应对本人填报的健康档案进行自
12、查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求。 7.2 相关 部门负责人应定期对本部门健康档案进行检查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求， 并确保全部建档。 7.3 档案管理人员应对 健康档案进行检查，发现问题及时反馈 部门负责人进行整改，确保健康档案合 格。 DB12/T 983 2020 4 附 录 A （资料性附录） 部分健康档案表格 A.1 老 年 人 基础信息 登记表 老年人基础信息登记表 见表 A.1。 表 A.1 老 年 人 基础信息 登记表 入住房间：南 /北 _室 档案编号： 姓名 性别 民族 出生日期 入住日期 血型 / 身 高 / 身份证号 政治面貌 组织关系 是否转
13、入中心 是 / 否 老人电话 原职业 月收入 文化程度 宗教信仰 原住址 户籍所在地 出生地 同意外出 是 / 否 同意夜间 巡视 是 / 否 过敏史 是 / 否 要点说明 健 康状况 欠佳 一般 良好 残疾证 是 / 否 _级；残疾部位 _ 餐厅就餐 是 / 否 就餐情况 正常餐 / 碎食 / 流食 / 匀浆膳 饮食习惯 吸烟 是 / 否 饮酒 是 / 否 睡眠情况 是否识字 是 / 否 护理级别 自理 介助二级 介护二级 介护三级 享受医保 情况 城居 城职 离休 大病 事业单位 外地 入院前的 居住情况 自有住房 独居 与子女同居 租房 其它 入住原因 生活照料 孤独寂寞 精神需求 房屋
14、搬迁 其它 婚姻状况 从未结婚 已婚 丧偶 分居 离婚 即往常见 疾病 高血压 心脏病 糖尿病 其它 _ 兴趣爱好 歌舞曲艺 书法绘画 艺术摄影 手工编织 诗歌朗诵 健身运动 棋牌 代理人信息（至少 两名） 姓名 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 第一代理人身份证号 月收入 姓名 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 姓名 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 子女人数 人 其中（子） 人 其中（女） 人 是否全部同意： 注：以上全部为必填项。 代理人签字确认： DB12/T 983 2020 5 A.2 老年人生活自理能力评估报告 老年人动态能力评估基本信息表 见表 A.2。
15、 表 A.2 老年人动态 能力评估基本信息表 评估编号（档案号） 评估日期 年 月 日 评估原因 接受服务后的常规评估 状况发生变化后的即时评估 因评估结果有疑问进行的复评 姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日 身份证号码 社保卡号码 民族 汉族 少数民族 文化程度 文盲 小学 初中 高中 /技校 /中专 大学专科及以上 不详 宗教信仰 无 有 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 居住情况 自理区 双人间 套间 失能区 三人间 六人间 失能失智区 双人间 多人间 医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 经济
16、来源 退休金 /养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 老人目前精神 状况 失智 无 轻度 中度 重度 精神疾病 无 精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性障碍 癫痫所致精神障碍 精神发展迟滞伴发精神障碍 慢性病 近 30天内意 外事件 跌倒 无 发生过 1次 发生过 2次 发生过 3次及以上 走失 无 发生过 1次 发生过 2次 发生过 4次及以上 噎食 无 发生过 1次 发生过 2次 发生过 5次及以上 自杀 无 发生过 1次 发生过 2次 发生过 6次及以上 其他 过敏史 药物过敏 食物过敏 其它 信息提供 者的姓名 信息提供者与老人的关系 配偶 子女 其他亲属 雇佣照顾者
17、其他 联系人姓名（代理人） 联系人电话 DB12/T 983 2020 6 A.3 老年人日常动态生活活动评估 老年人日常动态生活活动评估表 见表 A.3。 表 A.3 老年人日常动态生活活动评估 评估项目 得分 评估标准 进食： 指用餐具将食物由容器 送到口中、咀嚼、吞咽等 过程 分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分，需要部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分，需极大帮助或完全依赖他人，或 有留置营养管 洗澡 分 5分，准备好洗澡水后，可自已独立完成洗澡过程 0分，在洗澡过程中需他人帮助 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮 脸等 分 5分，可自己独
18、立完成 0分，需他人帮助 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉 链、穿脱鞋袜、系鞋带 分 10分，可独立完成 5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣 /鞋带、拉拉链） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 分 10分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周 1次），或需要他人提示 0分，完全失控 小便控制 分 10分，可控制小便 5分，偶尔失控（每天 1次），或需要他人提示 0分，完全失控，或留置导尿管 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、冲水 分 10分，可独立完成 5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 床椅转
19、移 分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐仗） 5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分，完全依赖他人 平地行走 分 15分，可独 立在平地上行走 45米 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度 上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上 依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分，完全依赖他人 DB12/T 983 2020 7 表 A.3 老年人日常动态生活活动评估 （续） 评估项目 得分 评估标准 上下楼梯 分 10分，可独立上下楼梯
20、（连续上下 10 15个台阶） 5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 日常生活活动得分 分 上述 10个项目得分之和 日常生活活动分级 级 0能力完好：总分 100分 1轻度受损：总分 65 95分 2中度受损：总分 45-60分 3重度受损：总分 40分 DB12/T 983 2020 8 A.4 老年人精神状况评估 老年人精神状况评估 见表 A.4。 表 A.4 老年人精神状况评估 评估项目 得分 评估标准 认知能力 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗 （ 1)画钟测验：“请您在这儿画 一个圆形的时钟，
21、在时钟上标出 10点 45分” （ 2) 回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：（ ）、（ ）、（ ） 【注：不必按顺序】 测验结果 0分：画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3个词 分 1分：画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1个词 2分：已确诊为认知障碍，如老年痴呆 攻击行为 分 0分：无身体攻击行为（如打 /踢 /推 /咬 /抓 /摔东西）和语言攻击行为（如骂 人、语言威胁、尖叫） 1分：每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分：每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑郁症 分 0分：无
22、1分：情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分：有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 分 上述 3个项目得分之和 精神状态分级 级 0能力完好：总分为 0分 1轻度受损：总分为 1分 2中度受损：总分 2-3分 3重度受损：总分 4-6分 DB12/T 983 2020 9 A.5 感知觉与沟通评估 感知觉与沟通评估 见表 A.5。 表 A.5 感知觉与沟通评估 评估项目 得分 评估标准 意识水平 分 0分：神志清醒，对周围环境警觉 1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体可唤醒，并能进行 正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡。 2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其唤醒，给
23、予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。 3分：昏迷，处于浅昏为时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 视力： 若平日带老花镜或 近视镜，应在佩戴眼 镜的情况下评估 分 0分：能看清书报上的标准字体 1分：能看清大字体，但看不清书报上的标准字体 2分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分：辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分：没有视力，眼睛不能跟随物体移动 听力： 若平时佩戴助听器， 应在佩戴助听器的 情况 下评估 分 0分：可
24、正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分：在轻声说话或说话距离超过 2米时听不清 2分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 3分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分：完全听不见 沟通交流： 包括非语言沟通 分 0分：无困难，能与他人正常沟通和交流 1分：能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分：表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分：不能表达需要或理解他人的话 感知觉与沟通分级 级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0或 1,沟通评为 0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1 2中度受损：
25、意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3,或沟通评为 2；或嗜睡， 视力或听力评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3； 或昏睡 /昏迷 DB12/T 983 2020 10 A.6 社会参与评估 社会参与评估 见表 A.6。 表 A.6 社会参与评估 评估项目 得分 评估标准 生活能力 分 0分：除个人生活 自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如收拾房 间、洗衣）或当家管理事务 1分：除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2分：个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分
26、，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分：个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能力 分 0分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分：原 来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分：对以往的知识或技能全部磨灭 时间 /空间定向 分 0分：时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方 位 1分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；知道现住地的名称 和方位，但不知回家路线 2分：
27、时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；对现在住址只知 名称，不知道方位 3分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下 午；对现住地不知名称和 方位 4分：无时间观念，不知所处位置 人物定向 分 0分：知识周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可 分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1分：只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈份 3分：只认识同住的老年人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4分：只认识保护人，不辨熟人和生人 DB12/T 983 2020 11 表
28、 A.6 社会参与评估 （续） 评估项目 得 分 评估标准 社会交往能力 分 0分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1分：能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐 喻语 2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受 骗 3分：勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分：难以与人接触 社会参与总分 分 上述 5个项目得分之和 社会参与分级 级 0能力完好：总分 0-2分 1轻度受损：总分 3-7分 2中度受损：总分 8-13分 3重 度受损：总分 14-20分 DB12/T 983 2020 12 A.7 老年人能力
29、评估报告 老年人能力评估报告 见表 A.7。 表 A.7 老年人能力评估报告 一级指标分极 日常生活活动 级 精神状态 级 感知觉与沟通 级 社会参与 级 等级变更条款 1.有认知障碍 /痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级。 2.近 30天内发生过 2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级。 3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。 4.若初步等级确定为“ 3重度失能”，则不考虑上述 1-3中各 情况对最终等级的影响，等级不 再提高。 老年人能力最终等级 0级（自理）：能力完好 1级（介助）：轻度失能 2级（介护二级）：中度失能 3级（介护三级）：重度失能
30、评估员签字： _、 _ 日期： 年 月 日 信息提供者签字： _ 日期： 年 月 日 注：老年人能力初步等级 划分标准 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分别均为 0,社会参与分级为 0或 1。 1轻度失能： 日常生活活动分级为 0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1及以上，或社会参与的分极为 2； 或日常生活活动分级为 1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0或 1。 2中度失能： 日常生活活动分级为 1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2,或有一项为 3； 或日常生活活动分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2项的分级
31、为 1或 2。 3重度失能： 日常生活活动的分级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2； 或日常生活活动分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3。 特别提示：“本人承诺以上陈述真实有效，如有欺骗、隐瞒既往病史，本人愿承担由此产生的一切责任及后果。” （请将上述内容在空白处抄写）。 被评估人签字： 代理 人签字： 审核： 医疗组意见： 签字： 年 月 日 护理部部长意见： 签字： 年 月 日 副院长意见： 签字： 年 月 日 DB12/T 983 2020 13 A.8 知情告知书 知情告知书 见表 A.8。 表 A.8 知情告知书 档
32、案号 ： 姓名 性别 年龄 入院情况 告知目的： 入院主要情况： 目前情况：（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目） 可能出现的情况： 代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情） 老年人签名： 医务人员 签名： 代理人签名（注明与老年人的关系）： 负责人签名： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 DB12/T 983 2020 14 A.9 护理日志 护理日志 见表 A.9。 表 A.9 护理日志 老人姓名 房间号 性别 年龄 档案号 责任护士 当班时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 责 任 护理员 当班时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 进
33、食情况 记录 入 量 排泄 情况 记录 出 量 时间 是否 正常 摄入 加餐时 间 备注 次数 （以“正”字显示） 是否出现异 常 水果 小便 午餐 大便 助便次数 晚餐 使用 尿垫 情况 大尿片 （以“正”字显示） 小尿片 （以“正”字显示） 早餐 饮水 按实际饮水量以杯次计量 （以“正”字显示） 家属带餐 康复活动 早上： 下午： 打水 早上： 下午： 翻身 （次数以“正”字显示） 呕吐情况 记录 呕吐次数： 呕吐时间： 性状（胃内容物 呕血 咖啡色）： 口腔护理 时 分 实施人： 时 分 实施人： 膀胱冲洗 时 分 实施人： 时 分 实施人： 气管切开 套管清理 时 分 实施人： 时 分
34、 实施人： 服药记录 早 监服人： 中 监服人： 晚 监服人： 胰岛 注射记录 ： 时 分 ： 时 分 ： 时 分 实施人： 实施人： 实施人： 数值 早空腹： 餐后 2小时： 睡前： 备注数值 针剂 / 注射药 品名称 DB12/T 983 2020 15 表 A.10 护理日志 （续） 针剂 / 注射记 录 ： 时 分 ： 时 分 ： 时 分 实施人： 实施人： 实施人： 体征测 量护士 填写 意识状态 血压 脉搏 呼吸 体温 测 量时间 测量人 清醒 谵妄 时 分 嗜睡 时 分 浅昏迷 时 分 深意识 时 分 医疗护理评价及意见： 1、生命体征 正常 非正常 2、皮肤情况 完好 皮疹 破
35、损 3、药物治疗 有 无 4、 压疮 压疮 5、精神状态 好 一般 差 6、皮肤弹性 好 一般 差 护理质量综合评述： 医疗督导签字： 查房时间 年 月 日 时 分 生活护理评价及意见： 1、床单位整洁 合格 不合格 2、理发 是 否 3、身体、衣着无异味 合格 不合格 4、剃胡须 是 否 5、便盆清洁、消毒 合格 不合格 6、洗澡 是 否 7、洗漱用品清洁消毒 合格 不合格 8、指（趾）甲 护理 是 否 9、晨护 合格 不合格 10、晚护 合格 不合格 护理质量综合评述： 楼长签字： 查房时间 年 月 日 时 分 突发事件 处理： 处理人签字： 处理时间 年 月 日 时 分 责任护理员交接确
36、认： 对以上护理记录已仔细阅读，老人状况已知悉，确认符合交接内容，交接双方签字确认。 交班护理员签字： 接班护理员签字： 年 月 日 时 分 注： 此表填写完毕后由护理部文员负责归档至老人健康档案中。 DB12/T 983 2020 16 A.10 新入住老 年 人七日观察记录 新入住老 年 人七日观察记录 见表 A.10。 表 A.10 新入住老 年 人七日观察记录 入住日期： 年 月 日 楼 区 房间号 姓 名 性 别 年 龄 护理级别 入住档案号 依据健康评估表做七日观察描述 日期 观察描述 责任护理员签字 年月日第一天 白 夜 年 月 日第二天 白 夜 年月日第三天 白 夜 年月日第四
37、天 白 夜 年月日第五天 白 夜 年月日第六天 白 夜 年月日第七天 白 夜 医疗组长评述： 签字： 年 月 日 楼长评述： 签字： 年 月 日 护理部部长审核： 签字： 年 月 日 副院长审核： 签字： 年 月 日 注 1： 需注意观察入住老人的身体机能、逻辑思维、体表状况及思想意识。 注 2： 此表由责任护理员填写，经医疗组长、楼长评述，部长、副院长审核后归档至住养老人个人档案中。 DB12/T 983 2020 17 A.11 档案借阅申请表 档案借阅申请表 见表 A.11。 表 A.11 档案借阅申请表 申请人 申请时间 年 月 日 档案编号 档案名称 借阅理由 借阅形式 现场阅览 借出 天 （注：借出最长不得超过 5天，续借须重新申请） 详细内容 页数 页数 页数 保管部门主管意见： 签字： 年 月 日 副院长意见： 签字： 年 月 日 档案管理员记录： 1、借阅文件的类型：书面文件 ；磁盘文件 ；其它： 2、借阅时间： 年 月 日； 3、复制情况：无复制 ；全部复制 ；部分复制： 4、是否摘录：无摘录 ；摘录： 5、归还文件完损情况：完好 ；损坏情况： 6、归还时间： 年 月 日 档案管理员签字： 年 月 日 注： 此表填写完毕后由档案管理员留存保管 _
