1、 ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省地方标准 DB37/T 45572022 长期护理保险护理人员服务技能规范 Service skills specification for long-term care insurance nursing staff2022-11-15 发布2022-12-15 实施山东省市场监督管理局发 布 DB37/T 45572022 I 目次 前言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 生活照料服务技能要求.1 4.1 助浴.1 4.1.1 擦浴.1 4.1.2 沐浴.1 4.2 口腔清洁.2 4.3 协助进食/水
2、.2 4.4 协助更衣.2 4.5 排泄护理.2 4.6 压疮预防护理.3 4.7 头面部清洁、梳理.3 4.8 整理床单位.3 4.9 药物喂服.3 4.10 洗发.4 4.11 失禁护理.4 4.12 会阴护理.4 4.13 人工取便.4 4.14 手、足部清洁.5 4.15 协助肢体被动活动及指导.5 4.16 理发.5 4.17 协助翻身叩背排痰.5 4.18 协助床上移动或借助器具移动.5 4.19 安全照护.6 4.20 人工肛门便袋护理.6 4.21 指/趾甲护理.6 4.22 床上使用便器.6 4.23 皮肤外用药涂擦.6 4.24 协助更换体位.7 4.25 肠胀气、便秘护理
3、.7 4.26 留置尿管护理.7 5 医疗护理服务技能要求.7 5.1 导尿.7 5.2 灌肠.8 5.3 吸痰护理.8 DB37/T 45572022 II 5.4 膀胱冲洗.9 5.5 口腔护理.9 5.6 物理降温.9 5.7 生命体征监测.9 5.8 鼻饲管置管.10 5.9 雾化吸入.10 5.10 血糖监测.10 5.11 肌肉注射.10 5.12 皮下注射.11 5.13 鼻饲.11 5.14 换药.11 5.15 开塞露/直肠栓剂给药.12 5.16 造口护理.12 5.17 静脉血标本采集.12 5.18 二便标本采集.13 5.18.1 尿标本采集.13 5.18.2 粪便
4、标本采集.13 5.19 尿潴留护理.13 5.20 吸氧.13 5.21 气管插管护理.14 6 功能维护（康复训练）服务技能要求.14 6.1 语言训练.14 6.2 吞咽训练.14 6.3 床上移动训练.15 6.4 站立训练.15 6.5 轮椅转移训练.16 6.6 行走训练.16 6.7 认知能力训练.17 6.8 日常生活能力训练.17 6.9 肢体摆放及指导.17 6.10 翻身训练及指导.18 6.11 叩背排痰指导.19 6.12 预防压疮指导.19 6.13 预防噎食吞咽障碍指导.19 6.14 预防跌倒、坠床、烫伤指导.19 DB37/T 45572022 III 前言
5、本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。DB37/T 45572022 1 长期护理保险护理人员服务技能规范 1 范围 本文件规定了长期护理保险护理人员生活照料服务技能要求、医疗护理服务技能要求、功能维护（康复训练）服务技能要求等内容。本文件适用于长期护理保险护理人员服务管理工作。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。4 生活照料服务技能要求 4.1 助浴 4.1
6、.1 擦浴 能够评估照护对象一般情况、病情、配合程度等，对照护对象进行生命体征监测，并按以下步骤为照护对象进行擦浴：保持环境温湿度适宜，关闭门窗、准备用物，根据其耐受程度及季节因素调节水温，根据需要协助其提前排尿排便，注意保暖和保护个人隐私；盆内倒入适量温水，调节水温至 38 40，协助照护对象取合适体位，依次擦洗面部(眼、额、鼻、面颊、颈、耳及耳后）、上肢、胸腹、腹部、背臀、下肢、会阴、足部；擦浴过程中适时换水，随时观察照护对象病情变化及皮肤情况，尽量减少暴露，如出现寒颤、面色苍白、脉速等现象立即停止操作，给予适当处理，及时报告上级护理人员或医生；擦洗女性乳房部位时采用环形用力的方式，并注意
7、擦净乳房下皮肤皱褶处；擦洗会阴部时，换盆、换水、换毛巾；注意保护伤口，妥善固定各种管路；毛巾、脸盆专盆专用，用后及时清洗备用。4.1.2 沐浴 4.1.2.1 能够评估照护对象一般情况、病情、配合程度等，对照护对象进行生命体征监测，选择适宜的沐浴方式（淋浴或盆浴），并按以下步骤进行操作：保持环境温湿度适宜，关闭门窗、准备用物，协助照护对象适当饮水、防止脱水，根据需要协助其提前排尿排便，注意保暖和保护个人隐私；DB37/T 45572022 2 根据照护对象耐受程度及季节因素，调节水温至 38 40，先开冷水，再开热水，沐浴过程中注意水温变化，如需再次调节时，应避开照护对象身体调节；沐浴时取舒适
8、、稳固的座位，将其肢体处于功能位，先面部后躯体进行沐浴，忌突然蹲下或站起，沐浴过程中注意观察照护对象身体情况，发现异常及时处理，防止烫伤、跌倒、着凉，沐浴时间不宜过长；沐浴后应及时清理浴室及用物，通风换气，居室内避免对流风。4.1.2.2 避免空腹或饱餐时沐浴，沐浴后照护对象身体应无异味、无污垢。4.2 口腔清洁 4.2.1 能够评估照护对象的生活自理能力、意识、身体状况，查看口腔有无牙龈出血、有无溃疡、有无义齿等，根据病情选择合适的清洁方式，准备清洁用物。4.2.2 能够鼓励并协助意识清醒者漱口、上肢功能良好者自行刷牙，指导照护对象正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。4.2.3 对不能自理的照
9、护对象，能够按照 5.5 的操作要求对其进行口腔护理。4.3 协助进食/水 4.3.1 能够根据不同照护对象的病情要求准备相应的饮食，使照护对象保持正确的进食姿势（坐位：身体微倾；卧位：宜抬高床头 3045，斜侧卧位或头偏向一侧），协助其用餐。4.3.2 掌握切碎、搅拌等方法，对有咀嚼和吞咽功能障碍的照护对象实施喂食。4.3.3 能够掌握正确的喂食姿势与动作，控制一口量及喂食速度、总进食量及食物温度。4.3.4 能够协助医护人员为需要鼻饲的照护对象进行导管喂食，注意导管喂食过程中照护对象的体位、鼻饲量、鼻饲液的温度、鼻饲管的位置以及鼻饲过程中照护对象的反应等。4.3.5 在喂食完毕后，给予照护
10、对象漱口或清洁口腔并保持喂食体位 30 min，防止呕吐与误吸。4.3.6 失智照护对象存在食物认知障碍、拒绝进食时，能够给予劝导和帮助，在充分了解其饮食习惯的基础上，帮助其养成三餐规律进食习惯。4.3.7 能够掌握噎食急救法。4.4 协助更衣 能够根据照护对象的病情、意识、肌力、活动和合作能力、有无肢体偏瘫，手术、引流管，选择适合的更衣方法按以下步骤为照护对象穿脱或更换衣物：脱衣时，先脱近侧，后脱远侧；穿衣时，先穿远侧，后穿近侧；如有肢体活动障碍，先脱健侧，后脱患侧；先穿患侧，后穿健侧。4.5 排泄护理 4.5.1 能够对照护对象进行排泄护理，按以下要求进行操作：对有能力控制便意的照护对象适
11、时提醒如厕，对行动不便的照护对象扶助如厕及协助使用便器；对失禁的照护对象及时更换尿布，保持皮肤清洁干燥，无污迹；对排泄异常的照护对象，观察其二便的性状、颜色、排量及频次，做记录；便器使用后即时倾倒，定期消毒，污染纸尿裤即时置于污物桶内，防止污染环境，患有传染性疾病时，污染纸尿裤应作为医疗垃圾集中回收处理；DB37/T 45572022 3 排泄后应及时做好照护对象会阴部或肛周清洁，场所内适当通风，避免对流风。4.5.2 对于失智照护对象，能够评估失智照护对象一般情况，通过沟通、观察掌握其排便习惯和规律，为失智的照护对象进行排泄护理：经评估，失智照护对象行走状态良好、情绪稳定、有排便需求时，协助
12、其到卫生间排便；告知失智照护对象如厕流程，必要时通过粘贴醒目标志等方式帮助其识别并加强记忆；帮助失智照护对象养成定时排便的习惯，建立到卫生间排便的意识，同时，按照护需求计划饮水量和时间，按时提醒其到卫生间排便。4.5.3 注意保护照护对象隐私。4.6 压疮预防护理 4.6.1 能够评估和确定照护对象发生压疮的危险程度，采取预防措施（如定时翻身、气垫减压等），对需协助翻身的照护对象每 2 h 翻身 1 次，特殊情况下根据需要可适当增加翻身频次，掌握不同的翻身姿势（如一般翻身侧卧姿势及偏瘫者翻身侧卧姿势）。4.6.2 保持照护对象皮肤清洁干燥，衣物平整无褶皱、床单位整洁。4.7 头面部清洁、梳理
13、4.7.1 能够按要求由内眦至外眦擦洗眼部，按照额部、鼻、鼻翼两侧至唇周、面颊、颈、耳及耳后的顺序擦洗面部，做到颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，鼻、眼部无分泌物，眼角、耳后等皱褶处应重点擦洗，必要时涂抹润肤霜，防止干燥。4.7.2 能够使用较为圆钝的梳子、按照正确的方式（梳理短发时，从发根梳至发梢；梳理长发时，从发梢至发根逐段梳理）为照护对象梳理头发。4.7.3 能够评估照护对象局部皮肤状况、配合程度等，选用合适的工具并按以下步骤为照护对象剃须：保持剃须用具清洁，剃须刀专人专用；选用电动剃须刀时，按照从左至右，从上到下，先顺毛孔，再逆毛孔的顺序，进行剃须；选用普通剃须刀时，用剃须膏或温热毛
14、巾敷脸，软化胡须，剃须时一手绷紧皮肤，一手握住剃须刀柄进行操作。剃须不应过短，避免“剃刀肿块”；剃完后用温水擦拭干净，适当涂抹润肤霜，及时清理用物。4.8 整理床单位 4.8.1 能够评估照护对象一般情况、配合程度等，按以下步骤进行操作：室温适宜，酌情关闭门窗，准备用物；拉起床挡，协助照护对象向对侧翻身；从床头至床尾松开近侧床单，将床单向上卷起至照护对象身下；从床头扫至床尾，靠近床中线扫净床上渣屑，每一刷重复上一刷的 1/3，不可遗漏；取清洁床单，床单的纵向中线对齐床中线，展开近侧床单平铺于床褥上，余下的一半卷于照护对象身下，近侧床单边缘反折于床垫下；协助照护对象向近侧翻身，同法整理另一侧，帮
15、助照护对象取舒适卧位，整理盖被。4.8.2 每日进行床单位的清扫擦拭，保持床铺的清洁、干燥、平整、柔软、舒适，床单被套等用物污染时，随时更换送洗；床单、被套每周定期更换；被褥常在太阳下暴晒，以保持清洁、干燥、松软；进食时不整理床单位。4.9 药物喂服 DB37/T 45572022 4 4.9.1 能够了解照护对象所用药物名称、剂量、途径、时间及不良反应等信息，遵医嘱用药。4.9.2 能够根据照护对象病情，选择适宜的喂服方式，当照护对象拒绝用药时，能够耐心劝导，待其配合后再完成。4.9.3 能够向照护对象家属介绍用药相关知识、保管方法及注意事项等，指导照护对象家属掌握喂服方法。4.10 洗发
16、能够评估照护对象身体情况，按以下步骤为照护对象洗发：放置洗头器，控制水温在 38 40 之间，耳朵塞入不吸水棉球，用前臂内侧试温后，用水杯等容器倾倒少量温水浸湿头发；使用洗发液（膏），用指腹由发际向头顶部揉搓头皮及头发，力量适中，避免抓伤头皮；注意观察照护对象面色、脉搏、呼吸等情况，操作中适时询问照护对象感受，如有异常应停止操作并及时报告上级护理人员或医生；洗净后应擦干或吹干头发，防止受凉。洗发过程中应注意防止水流入眼睛及耳朵。4.11 失禁护理 能够评估照护对象的失禁情况，按以下要求进行操作：准备相应的物品，用温水清洗局部皮肤，勤换衣被，保持身体清洁干爽，根据局部皮肤情况涂保护膜或油膏，定时
17、按摩受压部位，防止褥疮发生；必要时能够使用接尿装置进行体外引流尿液，男性可采用尿套，女性可采用尿垫、接尿器；针对大便失禁者，观察了解其排便时间、规律，适时给予便盆，试行排便以帮助建立排便反射；给予照护对象安慰、开导和鼓励，帮助其树立恢复自行排尿、排便的信心，积极配合治疗和护理；鼓励并指导照护对象进行膀胱功能、盆底肌及肛门括约肌的训练，重建正常排尿、排便功能。4.12 会阴护理 4.12.1 能够评估照护对象局部皮肤情况，按以下步骤为其进行会阴护理：关闭门窗，准备用物，协助照护对象取合适体位；女性由阴阜向下至尿道口、阴道口、肛门，边擦洗边转动毛巾，清洗毛巾，分别擦洗两侧腹股沟部位；男性由尿道外口
18、、阴茎、阴囊、腹股沟和肛门顺序擦洗。4.12.2 擦洗用水的温度应为 38 42。操作时动作应轻柔，注意保暖，保护隐私。4.13 人工取便 能够评估照护对象的肛周皮肤、有无痔疮、便秘严重程度和通便药物的使用后情况及用药反应等，按以下步骤进行操作：人工取便用物准备齐全，注意保护隐私，必要时注意保暖；协助照护对象左侧卧位于床上，右手带手套，右手食指涂液体石蜡或肥皂液等润滑剂润滑后，通过肛门缓慢进入肛管，由浅入深，手法轻柔，操作过程中注意观察照护对象的神志、面色和表情，如发生心悸、头晕应立即停止；DB37/T 45572022 5 操作后及时做好照护对象肛周清洁、热敷按摩促进血液循环，减轻疼痛；适当
19、通风，避免对流风。4.14 手、足部清洁 能够评估照护对象手足部局部皮肤情况、配合程度等，按以下步骤进行操作：根据情况准备清洁用物，洗手、洗脚用具分开专用；当局部皮肤无破损时，将照护对象的手、脚放入调节好水温的脸盆或水桶中充分浸泡；用适量肥皂或洗手液等细致擦洗，去除手脚部污垢或死皮，动作轻柔，操作过程中注意指/趾缝的清洗，必要时涂抹润肤霜，防止皮肤干燥。4.15 协助肢体被动活动及指导 能够评估照护对象神志、病情、活动能力、活动意愿等，提前做好周密的被动活动计划，向家属传授被动活动的相关知识，鼓励家属积极参与。按照被动活动计划，选择相应的方法按以下步骤协助照护对象进行肢体被动活动：操作前，做热
20、身运动；操作时，使照护对象放松肢体肌肉，双手固定关节近端，活动关节远端，病情允许时，尽量作关节各方向的全幅度运动，动作轻柔、准确，避免粗暴，防止损伤；操作后，做整理运动，将照护对象肢体轻轻抖动、从远心端向近心端轻轻拍打，放松肌肉，促进血液回流，使肢体逐步恢复到安静状态。热身及整理运动一般为 6 min10 min。4.16 理发 能够根据照护对象病情和照护需要以及个人意愿等情况，选取适合的方式，修剪合适的发型：理发用具保持清洁；理发时动作轻柔，防止刮伤皮肤，做好遮护工作，及时清理散落的头发渣，保持环境清洁；理完发后，及时清洗头发，保持头发干洁。4.17 协助翻身叩背排痰 能够根据照护对象的病情
21、，有无手术、引流管、骨折和牵引等，选择合适的翻身频次、体位、方式，按以下步骤协助照护对象翻身拍背，促进排痰：叩背时，手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈握杯状，以手腕力量有节律地叩击，每次叩击10 min 左右，促进排痰；拍背顺序应从下至上、从外至内、背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部；注意避开脊柱、肾区及肩胛部位；叩背过程中，密切观察叩背排痰效果，及时清除口鼻分泌物；嘱咐照护对象用力深吸气、屏气，利用胸廓的力量，并用力将痰液咳出；叩背促进排痰结束，整理好床单位，协助老年人取舒适体位，必要时放置体位垫。4.18 协助床上移动或借助器具移动 4.18.1 能够根据照护对象的病情、肢
22、体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等，协助其在床上适度移动，或者选择适宜的移动工具（轮椅、平车等），帮助照护对象进行移动。4.18.2 能够掌握助行器、轮椅及其它辅助器具的正确使用方法，在移动的过程中，妥善处理各种管路，做好安全保护措施，避免拖拉拽，保护局部皮肤。DB37/T 45572022 6 4.18.3 助行过程中注意观察照护对象器具使用适应情况，发现异常情况及时处理。4.18.4 应注意助行器具性能保持良好，如轮椅刹闸稳固、有安全保护带等。4.19 安全照护 4.19.1 能够根据照护对象的病情、意识、活动能力、生理机能、家庭环境等，做好坠床、跌倒、烫伤、误吸
23、、误食、错服药物等意外的防护。4.19.2 能够对照护对象或其家属进行安全方面的指导。必要时指导照护对象或其家属选择合适的安全保护用具并指导其使用，安全保护用具包括保护手套、保护带（腕带、腰带）、保护床栏、护理垫、保护座椅、保护衣等。4.20 人工肛门便袋护理 能够为直肠、结肠或回肠肛门改道造瘘术后患者进行人工肛门便袋护理（包括肛门便袋的使用、局部皮肤的护理等），并按以下步骤进行操作：评估照护对象造口大小及周围皮肤情况，向照护对象做好解释，以取得合作；当便袋有渗漏或便袋内容物超过三分之一时，将便袋取下清洗，替换另一便袋：协助患者取平卧位、半坐卧位或坐位，揭去原有的便袋，撕离时，一只手按着皮肤，
24、另一只手由上往下撕，以免扯伤皮肤；更换便袋前先用温水清洁造口及周围皮肤，不应使用酒精等刺激性强的外用药擦洗；用软纸轻轻擦干，确保皮肤干燥；粘贴便袋时，先除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压便袋胶片环及其周围，使其与皮肤充分接触紧贴，防止渗漏；更换便袋后将便袋两旁的扣洞用腰带扣上，固定于照护对象腰间。4.21 指/趾甲护理 4.21.1 能够评估照护对象生活自理能力、个人生活习惯、有无糖尿病等，按以下步骤进行操作：选择合适的指甲刀，动作轻柔，防止皮肤破损（尤其对有糖尿病等情况应特别注意，一旦损伤皮肤，及时进行处理并报告医生）；修剪至与皮肤齐平，用锉刀轻磨指（趾）甲边缘，做到光滑、无毛刺；操作结束
25、后，及时整理用物，指（趾）甲碎屑等应用纸巾包裹丢入垃圾桶内。4.21.2 经常查看照护对象指（趾）甲情况，适时进行护理，保持指（趾）甲清洁、长度适中。4.22 床上使用便器 能够根据照护对象生活自理能力及活动情况帮助其使用便器，并按以下步骤进行操作：准备并检查便器，便器表面无破损裂痕等，保护照护对象隐私并注意保暖；采取合适体位，置入便器动作轻柔，避免硬塞硬拽；便后观察排泄物性状及尾骶部位的皮肤情况，保持肛周皮肤及床单位清洁、干燥，如发现异常及时报告上级护理人员或医生；便器使用后，即时倾倒，定期消毒。4.23 皮肤外用药涂擦 能够遵医嘱选择合适的外用药，按以下步骤进行操作：DB37/T 4557
26、2022 7 根据用药部位选择合适体位，注意保护照护对象隐私；用药时清洁双手，保持用药部位清洁，根据药物剂型采用合适的方式涂抹于患处，并告知照护对象尽量避免碰触患处；涂药后注意观察局部反应、用药后效果，及时向医护人员反馈。4.24 协助更换体位 4.24.1 能够评估照护对象营养状态、身体受压部位皮肤情况、配合程度等，协助照护对象取侧卧位，注意让其用健侧肢体一起用力更换体位。4.24.2 操作过程中应保护患肢和皮肤，翻身时避免拖、拉、拽、推，以免挫伤皮肤或引起骨折，同时应注意检查背、臀部皮肤情况，必要时进行擦洗，保持局部清洁干燥。4.24.3 一般情况下应每 2 h 翻身一次，必要时 1 h
27、翻身一次。更换体位后，记录翻身时间、体位、皮肤情况等，发现异常及时报告。4.25 肠胀气、便秘护理 能够评估照护对象是否存在肠胀气、便秘或粪便嵌塞等情况，采用物理方法（如按摩、热敷腹部等）或使用开塞露协助其排气、排便或进行人工排便等。4.26 留置尿管护理 能够按以下要求为照护对象进行留置尿管护理：每日早、晚清洁会阴部，消毒尿道口；定期更换集尿袋、导尿管，集尿袋及引流管的位置应低于耻骨联合，防止尿液逆流，必要时做尿常规化验，防止尿路感染。膀胱有感染者及时进行膀胱冲洗；保持尿管通畅，更换体位时应妥善固定导尿管，防止导尿管及连接管扭曲折叠；观察尿液引流情况，记录 24 h 引流尿液的颜色、性状和量
28、，发现不通畅、漏尿、尿液异常等应及时报告医生；集尿袋中的尿液超过 1/2 时应及时排出，避免尿液反流；协助照护对象适量饮水、更换体位，在身体状态允许的情况下，每日饮水量为 1 500 mL2 000 mL（包括食物内的水分）；能够对膀胱功能尚好的长期留置导尿管者训练膀胱反射功能，作间歇性夹管和引流，每 3 h4 h 开放一次，使膀胱定时充盈和排空，必要时每 2 h 开放一次。应用利尿剂照护对象，必要时每 30 min 开放排尿一次。5 医疗护理服务技能要求 5.1 导尿 5.1.1 能够评估照护对象病情、意识状态、合作程度、排尿情况、会阴情况及膀胱充盈度，男性照护对象还应了解有无前列腺病史，严
29、格执行无菌技术操作原则，按以下步骤进行操作：操作前留置导尿用物准备齐全；协助照护对象取屈膝仰卧位，两腿略外展，用软垫支撑，暴露外阴，注意保暖及保护隐私；清洗外阴，按无菌操作要求消毒外阴及尿道口。戴无菌手套，铺孔巾，检查导尿管，气囊导管应检查尿管气囊是否漏气，连接尿管与集尿袋，润滑尿管前端；DB37/T 45572022 8 再次按无菌技术操作原则消毒尿道口，将尿管插入尿道。普通导尿管女性插管长度约 5 cm7 cm，男性约 22 cm24 cm；气囊导尿管女性插管长度约 10 cm12 cm，男性约 26 cm28 cm；根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的无菌溶液，轻拉尿管确认有阻力。固
30、定尿管及集尿袋，注明留置尿管的日期及时间。5.1.2 插管遇阻力时，不应强行插入。女性照护对象尿道口回缩，插管时应仔细观察，避免误入阴道。误入阴道时，需更换尿管重插。照护对象发生尿潴留进行导尿，第一次排尿量应介于 500 mL800 mL之间，避免腹内压急剧下降引起膀胱出血。5.2 灌肠 5.2.1 能够评估照护对象的意识、情绪、排便情况及肛门周围皮肤黏膜状况，根据照护对象病情选择灌肠方式。5.2.2 能够根据不同的灌肠方法准备温度适宜的灌肠液，按要求协助照护对象取合适体位，按以下步骤进行操作：灌肠用物准备齐全；润滑肛管前段，排除管道气体，指导照护对象深呼吸；不保留灌肠时，灌肠袋液面距肛门高度
31、 40 cm60 cm；保留灌肠时，液面至肛门的高度应低于30 cm。不保留灌肠、甘油灌肠插入肛内长度约 7 cm10 cm，保留灌肠插入肛内长度约 15 cm20 cm；固定肛管，使灌肠液缓缓流入，根据照护对象反应调节速度；灌肠完毕后将肛管拔出，擦净肛门，根据不同的灌肠方法，保留适宜的时间后排便。5.2.3 灌肠过程中若照护对象出现脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等症状时，应立即停止，并报告医生。保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，保留时间宜长，防止气体进入肠道。灌肠过程中注意保暖及保护照护对象隐私。5.2.4 消化道出血、急腹症、严重心脏病、直肠、结肠和肛门手术后及
32、大便失禁者，不宜灌肠；肝性脑病者禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭照护对象禁用 0.9%氯化钠溶液灌肠。5.3 吸痰护理 5.3.1 能够评估照护对象的病情、意识，痰液性质、量及颜色，配合程度，双肺呼吸音，口腔及鼻腔有无损伤等，严格执行无菌技术操作原则，按以下步骤进行操作：吸痰用物准备齐全；检查吸引器性能及呼吸机参数设置，调节负压在 0.02 MPa0.04 MPa 范围内；选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应小于人工气道内径的 1/2，插管长度应根据年龄和病情进行调整，其中气管插管插入长度约 20 cm25 cm，气管切开插入长度约 12 cm13 cm；经口鼻吸痰时，将吸痰管经口或鼻腔插入气道，
33、吸痰过程中边旋转边向上提拉，吸痰结束后冲洗负压管道，需再次吸痰时应更换吸痰管；经人工气道吸痰时，吸痰前后应给予 2 min 纯氧，将吸痰管迅速、准确送入人工气道内，深度适宜，边旋转边向上提拉吸痰管，吸痰时间不超过 15 秒/次。如需反复吸痰，重复吸引应不超过 3 次，中间应间隔 3 min5 min；吸痰后及时记录痰液的颜色、量及性状，监测血氧饱和度变化，注意观察生命体征、气道是否通畅及照护对象的反应等。5.3.2 每次吸痰均应更换吸痰管，先吸气道分泌物，再吸口鼻处，吸痰应动作轻稳，防止呼吸道黏膜损伤。DB37/T 45572022 9 5.3.3 吸痰过程中心率明显减慢或血氧饱和度下降至 9
34、0%以下，应立即停止吸痰，并给予高浓度氧气吸入。5.4 膀胱冲洗 5.4.1 能够评估照护对象尿液、出血、排尿不适等情况，按以下步骤进行操作：膀胱冲洗用物准备齐全；将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面高于床面约 60 cm，连接前各接头进行消毒，冲洗速度 60滴/分钟80 滴/分钟，待照护对象有尿意或滴入 200 mL300 mL 后夹闭冲洗管，排出冲洗液，遵医嘱反复进行。5.4.2 冲洗时，注意照护对象反应，观察冲洗液出入量、颜色和有无不适。5.5 口腔护理 能够评估其病情、意识、配合程度，观察口腔黏膜有无异常，有无活动义齿，按以下步骤为其进行口腔护理：用物准备齐全，向照护对象解释操作目的，取得
35、配合，遵医嘱选择合适的口腔护理液，协助照护对象取下活动义齿；协助照护对象取合适体位，按要求依次擦洗口唇，由内向外擦洗牙齿外侧面、内侧面、咬合面，颊部、硬腭、舌面及舌下等部位；操作前、后应清点棉球，数量一致，操作中，应用弯血管钳夹紧棉球，防止遗留在口腔内；使用的棉球不宜过湿，以不滴水为宜，防止引起呛咳；昏迷或意识模糊的照护对象不应漱口，避免水分流入咽部引起呛咳；使用开口器时，应从臼齿处放入；擦洗时注意勿触及咽部，以免引起恶心等不适。5.6 物理降温 5.6.1 能够评估照护对象病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史，遵医嘱选择合适的物理降温方法（使用冰袋、酒精擦浴、温水
36、擦浴等）。擦浴时，按以下步骤进行操作：冰袋和热水袋用袋套或用毛巾包裹；在头部放置冰袋，防止表皮血管收缩引起头部充血导致头痛；脚下放置热水袋（距离足底约 15 cm 处），促进足底血管扩张有利散热，昏迷等感觉功能障碍者使用热水袋时，水温不宜超过 50；半小时后复测照护对象体温，并及时记录体温和病情的变化。5.6.2 实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况，重点观察照护对象皮肤状况，如照护对象发生皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，立即停止使用，防止冻伤。物理降温时，避开照护对象的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊（男性）及足底部位。5.7 生命体征监测 能够为照护对象进行生命体征监测，包括监测体温
37、、脉搏、呼吸及血压等，具体操作要求如下：体温监测：体温计消毒方法应符合要求。测腋温、口温、肛温时，选择适合相应部位的体温计，注意将体温计放置在正确的位置，按规定的时间进行测量。对老年失智、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，采取恰当的测量方法或在床旁协助测量体温；DB37/T 45572022 10 脉搏监测：选择合适的部位，测量时间一般为 30 s，脉搏异常时应测量 1 min。避免在偏瘫、动静脉瘘、手术等肢体测量；呼吸监测：测量呼吸时注意观察呼吸频率、节律、类型等情况，取自然体位，观察胸部或腹部起伏，测量时间一般为 30 s，呼吸异常时应测量 1 min；血压监测：选择合适的血压计并检查完
38、好。协助照护对象采取坐位或仰卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于照护对象上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 2 cm3 cm。正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔 1 min2 min 后重新测量。长期观察血压的照护对象，应定时间、定部位、定体位、定血压计。5.8 鼻饲管置管 5.8.1 能够评估照护对象病情，意识状态，口腔、鼻腔黏膜及插管周围皮肤情况，按以下步骤进行操作：胃管置入用物准备齐全，协助照护对象取下活动义齿，根据病情取合适体位；清洁鼻腔，测量插入胃管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离或前额发际至剑突
39、处）；戴手套，涂抹润滑剂于纱布上，再涂抹于胃管前部，将胃管缓缓插入到咽喉部（插入 10 cm15 cm）时，嘱照护对象做吞咽动作，随吞咽动作插入胃管至预定长度；能够掌握有效的方法判断胃管是否在胃内，方法包括抽取胃液法、听气过水声法、将胃管末端置于盛水的治疗碗中有无气体逸出。妥善采取二次固定，并做好标记。5.8.2 如插管过程中出现恶心、呛咳、呼吸困难及发绀时，应立即拔出，休息后重新插入。长期留置胃管者，应定期更换胃管，如无特殊情况，更换胃管宜选择晚餐后拔出，第二天早餐前选取另一侧鼻腔插入。5.9 雾化吸入 能够评估照护对象的年龄、病情、意识状态，有无呼吸困难、咳嗽等情况，严格执行查对制度，遵医
40、嘱核对加药，按以下步骤进行操作：选择整洁、温湿度适宜的室内环境，雾化吸入用物准备齐全，部分用物专人专用；协助照护对象取舒适体位，用氧气雾化吸入法、超声雾化吸入法等方法进行雾化吸入，严密观察全过程，如呼吸困难、紫绀、疲劳时，关闭雾化器，休息片刻再进行，有痰时协助排出；雾化吸入结束后，取下雾化器，清理消毒用物。5.10 血糖监测 能够掌握血糖监测的正确方法，按以下步骤进行操作：告知照护对象监测血糖的目的，评估照护对象穿刺部位皮肤状况；确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后 2 h等）；确认照护对象手指酒精消毒干透后实施采血，弃去第一滴血，第二滴血量充足，应
41、使试纸试区完全变成红色；将结果告知照护对象及其家属，做好记录；对需要长期监测血糖的照护对象，穿刺部位应轮换，并指导照护对象血糖监测的方法。5.11 肌肉注射 DB37/T 45572022 11 5.11.1 能够评估照护对象病情、过敏史、用药史以及注射部位皮肤情况，严格执行查对制度、无菌操作技术原则、安全给药原则，按以下步骤进行操作：肌肉注射用物准备齐全，告知照护对象药物名称及注意事项，取得照护对象配合；严格核对药物及照护对象身份信息等；协助取适当体位，暴露注射部位，注意保护隐私；消毒皮肤，一手绷紧皮肤，一手持注射器，针尖与皮肤垂直，快速进针刺入肌内；确认无回血后缓慢注入药液；注射完毕，快速
42、拔针，棉签轻压进针处片刻。5.11.2 选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，应有计划地更换注射部位。需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。5.12 皮下注射 5.12.1 能够评估了解照护对象患病情况、药物过敏史、用药史及注射部位皮肤和皮下组织状况，严格执行查对制度、无菌操作技术原则、安全给药原则，按以下步骤进行操作：皮下注射用物准备齐全；核对药物及照护对象身份信息；协助取适当体位，暴露注射部位；消毒皮肤，绷紧皮肤或捏起局部组织，穿刺、抽回血，确认无回血后缓慢推注药液；快速拔针，棉签轻压片刻，注意进针角度不得大于 45。5.12.2 注射后不应揉搓注射部位，长期皮下注射者，应有计划地更
43、换注射部位，防止局部产生硬结。5.12.3 皮下注射胰岛素时，注意胰岛素剂型和照护对象进食时间的要求。预混胰岛素应摇匀后注射。5.13 鼻饲 5.13.1 能够评估照护对象病情、胃管留置时间、意识状态、腹痛、腹胀、恶心、胃潴留、排便、营养状况以及进食液的温度及性状，按以下步骤进行操作：鼻饲前，协助照护对象取坐位或半坐位，无法坐起者摇高床头 3045，取右侧卧位；判断胃管在胃内，注入 20 mL 温开水，观察管道通畅；缓慢注入进食液，速度为 10 mL/min13 mL/min；进食后注入 50 mL 温开水，冲净胃管食物残渣并妥善固定。保持进食体位 30 min，避免呕吐和误吸。5.13.2
44、每次进食量不超过 200 mL，间隔时间大于 2 h，饮食温度为 38 40。进食过程中，发现恶心、呕吐等情况，应立即停止进食并报告医生。5.13.3 对长期鼻饲的照护对象，每日早、晚间做口腔护理，保持口腔清洁。5.13.4 对需要吸痰的照护对象，在进食前 30 min 或后 30 min 进行，以避免引起胃液或食物返流及误吸。5.13.5 长期置胃管照护对象需要服用药物时，为防止胃管堵塞，将片剂研碎、溶解后再灌注。研碎溶解前应征得医生同意。5.13.6 随时观察胃管固定处皮肤的情况。抽吸胃液时若发现胃液内含有血液或咖啡样物等异常，应立即报告医生。5.14 换药 DB37/T 45572022
45、 12 5.14.1 能够评估照护对象患病情况、意识状态、伤口形成原因、持续时间、曾接受的治疗及护理等，严格执行无菌技术操作原则，按以下步骤进行操作：换药用物准备齐全；观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染状况、伤口周围皮肤或组织状况等，协助照护对象取舒适体位，暴露换药部位，注意保护隐私；取下伤口敷料，若敷料与伤口粘连，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下；选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等；有多处伤口时，先换清洁伤口，后换感染伤口。清洁伤口换药时，从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，从伤口外向中间消毒；换药后，清理用物，交待有关注意事项，如需包扎伤口，
46、注意包扎松紧适宜。根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。5.14.2 换药过程中注意保暖，密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。5.15 开塞露/直肠栓剂给药 5.15.1 能够评估照护对象意识状态、药物过敏史及用药史，严格执行查对制度，遵医嘱给药，并按以下步骤进行操作：评估周围环境温度，注意保暖、保护隐私，协助照护对象取左侧卧位，膝部弯曲，暴露肛门；使用开塞露时，将瓶盖取下，瓶口涂以油脂少许，缓慢插入肛门，将药物挤入直肠内；使用直肠栓剂时，戴上指套或手套，将栓剂沿直肠壁向脐部方向送入 6 cm7 cm，确保药物放置在肛门括约肌以上；嘱照护对象在给药时应放松，深呼吸。用药后协助照护对象保持侧卧位
47、 15 min。5.15.2 直肠活动性出血或腹泻者，不宜直肠给药。5.16 造口护理 5.16.1 能够评估照护对象的心理情况、造口及周围皮肤情况、房间温度及隐蔽性，按以下步骤进行操作：造口护理用物准备齐全，协助照护对象取舒适体位，暴露造口部位，注意保暖及保护隐私；一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下分离造口底盘，观察排泄物性状；用温水由外向内清洁造口及周围皮肤；测量造口大小、形状，修剪造口底盘，必要时可涂造口粉、保护膜及防漏膏；撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋底盘贴上，并夹闭造口袋下端开口；将造口袋与底盘扣紧，沿造口袋连接环在其左、右二点轻压扣合，两指捏紧锁扣。5.16.2
48、 使用造口辅助用品前应阅读产品说明书或咨询造口治疗师。移除造口袋时应注意保护皮肤，粘贴造口袋前应注意造口周围皮肤清洁干燥，造口底盘与造口黏膜之间保持 1 mm2 mm 空隙。定期扩张造口，防止狭窄。5.17 静脉血标本采集 5.17.1 能够评估照护对象病情、意识状态、穿刺部位皮肤状况、静脉充盈度、血管壁弹性及肢体活动度，严格执行无菌操作技术原则，按以下步骤进行操作：向照护对象解释静脉采血的目的及穿刺方法，取得配合；核对医嘱，静脉采血用物准备齐全；DB37/T 45572022 13 根据检验项目选择采血试管，使用一次性采血针，按操作规程进行穿刺，见回血后，按顺序依次插入采血试管，含有添加剂的
49、采血管在血液采集后立即轻轻混匀（宜进行 5 次10 次），按压穿刺部位 5 min，凝血机制差的照护对象延长至 10 min；标本采集后尽快送检，送检过程中避免过度震荡。5.17.2 不应从输液、输血侧肢体采血。5.18 二便标本采集 5.18.1 尿标本采集 5.18.1.1 能够在留取尿标本时评估照护对象患病情况、意识状态及排尿情况，按以下步骤进行操作：尿标本采集用物准备齐全；留取普通尿标本时，留取清晨第一次尿液的中段尿，按要求放入清洁容器内；留取 24 h 尿标本时，选择清洁的大容量容器，协助照护对象早晨 7 点排空膀胱后开始留尿，至次日早晨 7点留取最后一次尿液；留取尿培养标本时，对未
50、留置尿管者，用清水充分清洗会阴部，再用生理盐水或灭菌用水冲洗尿道口，若男性包皮过长，应将包皮翻开冲洗，弃去前段尿，留取中段尿 10 mL15 mL，置于无菌容器内；对留置尿管者，先夹闭尿管 30 s，消毒尿管外部及尿管口，用注射器通过尿管抽取尿液，防止带入消毒剂。5.18.1.2 不应留取集尿袋中的尿液标本送检，不应混入粪便及其他杂物。5.18.2 粪便标本采集 5.18.2.1 能够在留取粪便标本时评估照护对象患病情况、意识状态及排便情况，按以下步骤进行操作：粪便标本采集用物准备齐全；对能自主排便的照护对象，留取粪便中央部分或含有黏液、脓血部分的标本，置于容器内；对无法排便者，将肛拭子前端用
