1、 ICS 11.020 CCS C 50 13 河北省地方标准 DB13/T 63282026 预防 ICU 患者压力性损伤/溃疡 护理质量评价规范 2026-06-30 发布2026-07-30 实施河北省市场监督管理局发 布 DB13/T 63282026 I 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北省卫生健康委员会提出。本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会（HeB/TC 25）归口。本文件起草单位：河北省人民医院、北京大学人民医院、保定市
2、第二医院、沧州市中心医院、河北医科大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、辛集市第一医院。本文件主要起草人：李贤、郑美洁、李伟、王永锋、宁晓辉、郭冬梅、贾汝福、尹桂梅、孙杰、刘文秀、张秋军、张素、王涵婷、孟琼、杨艟舸、陈紫叶、刘立天、李玉龙、谢迈、王雯、赵体玉。DB13/T 63282026 1 预防 ICU 患者压力性损伤/溃疡 护理质量评价规范 1 范围 本文件规定了预防重症医学科（ICU）患者压力性损伤/溃疡护理质量评价规范的术语和定义、评价内容、评价要点等内容。本文件适用于各级医院预防ICU患者的压力性损伤/溃疡护理质量评价。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3
3、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。压力性损伤/溃疡 pressure injuries/Pressure ulcer，PI/PU 指皮肤和/或深部组织的局部损伤，通常位于骨突起处，但也可能与医疗器械或其他物体有关，由长时间的压力或压力与剪切力共同作用引起。病变可表现为完整皮肤下的潜在病变或开放性溃疡，可能会有疼痛。4 评价内容 结构质量 评价预防压力性损伤/溃疡护理过程中所需的基础资源和组织条件，人员资质与配置、环境设施与设备状态、管理制度完善程度。过程质量 评价ICU护士在预防压力性损伤/溃疡护理过程中的实际操作与措施落实，包括评估时机、评估工具、皮肤护理措施、体位管理、减压工具、器械
4、相关压力性损伤/溃疡的预防、营养支持、监测控制等。结果质量 评价预防压力性损伤/溃疡护理措施产生的最终效果和影响，包括风险评估覆盖率、风险评估正确率、预防措施落实率、ICU院内压力性损伤/溃疡发生率。5 评价要点 结构质量 5.1.1 制度建设 ICU应建立压力性损伤/溃疡预防与护理管理制度，内容宜涵盖组织架构与职责、风险评估标准与流程、分级预防与干预措施、质量监测指标、培训考核、不良事件报告与分析、持续改进机制等。5.1.2 培训与考核 DB13/T 63282026 2 ICU应定期组织压力性损伤/溃疡预防和治疗及管理规范相关培训和考核。过程质量 5.2.1 评估时机 ICU护士应在患者入
5、院8h内尽快完成首次全面的皮肤与风险评估。当患者病情发生变化（如手术、休克、严重水肿）、使用或更换高风险医疗器械时，应立即复评。5.2.2 评估工具 选择合适的风险评估工具，并结合患者病情完成压力性损伤/溃疡风险等级的评估。常用评估工具包括：Braden量表、Waterlow量表、Cubbin&Jackson量表。（见附录A）。5.2.3 皮肤护理措施 5.2.3.1 及时为患者更换潮湿的衣裤、床单。5.2.3.2 护士应及时为患者清洁皮肤。对于尿、便失禁的患者建议选择适合的尿液、粪便收集器或高吸收型护理用品，必要时留置尿管防止皮肤浸渍。5.2.3.3 为患者进行皮肤清洁时，应用中性或弱酸性皮
6、肤清洁剂，避免用力擦洗或摩擦，特别是对失禁患者皮肤清洁时操作轻柔。5.2.3.4 选择合适的皮肤保护剂保护患者的皮肤。5.2.4 体位管理措施 5.2.4.1 护士宜为压力性损伤/溃疡高风险患者建立翻身时间卡，并严格按照时间卡进行翻身，并按要求记录。5.2.4.2 对于压力性损伤/溃疡高风险患者至少每 2h 翻身一次，有减压功能的高规格床垫情况下，每 23h 翻身一次，并做好记录。5.2.4.3 对于仰卧位患者，在无医学禁忌证或没有进食、消化因素考虑，床头抬高应30。对于某些需要严格半卧位（床头抬高30）的患者（如严重呼吸衰竭行机械通气、预防误吸等），使用预防性敷料进行减压。5.2.4.4 对
7、于俯卧位通气患者，可 30倾斜侧卧位左右交替进行，更换受压部位。5.2.4.5 在变换体位或搬动患者时可借助工具，避免拖拽。5.2.5 减压工具 5.2.5.1 高风险患者应使用减压床垫。5.2.5.2 患者持续受压部位如骶尾部、枕部等宜使用预防性敷料。5.2.5.3 当预防性敷料出现破损、移位、松动或过湿时，应及时予以更换。5.2.5.4 可使用足跟托起装置沿小腿分散整个腿部的重量或使用泡沫垫、软枕沿小腿全长将足跟抬起，以完全解除足跟部压力，避免将压力作用在跟腱。5.2.6 器械相关压力性损伤/溃疡的预防措施 5.2.6.1 根据患者体型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适合的器械。5.2
8、6.2 正确佩戴和固定器械。必要时可预防性应用敷料或衬垫进行保护。5.2.6.3 保持患者医疗器械接触处和周围的皮肤清洁干燥。5.2.6.4 根据器械类型和皮肤状态来确定是否更换接触部位及间隔时间。5.2.7 营养支持 5.2.7.1 关注患者 BMI、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。5.2.7.2 宜用营养风险筛查表（NRS2002）（见附录 B）进行营养风险筛查，3 分时通知医生，协助启动营养计划。5.2.7.3 结合营养筛查结果、营养摄入情况及实验室指标，对营养支持效果进行动态评价，根据评价结果及时调整营养方案。5.2.8 健康教育 DB13/T 63282026 3 5.2
9、8.1 科室应对患者及其家属，进行压力性损伤/溃疡风险防范的宣教工作。5.2.8.2 向患者及家属解释目的、预防措施，减轻焦虑，鼓励患者主动配合翻身与皮肤护理。结果质量 5.3.1 监测控制 应定期对风险评估覆盖率、风险评估正确率、预防措施落实率、ICU院内压力性损伤/溃疡发生率等核心指标进行分析与通报。5.3.1.1 风险评估覆盖率 护士应对所有入院患者进行压力性损伤/溃疡风险评估，要求覆盖率达到100%。5.3.1.2 风险评估正确率 护士需正确选用评估工具，评分结果与患者实际病情相符，评估时机与频次正确。5.3.1.3 预防措施落实率 合理选用预防措施，如体位变换、采用减压措施等，且措
10、施填写与落实情况相符。5.3.1.4 ICU 院内压力性损伤/溃疡发生率 统计入住ICU超过24小时后新发生的2期及以上压力性损伤/溃疡的病例数，占同期ICU住院患者总数的百分比。持续改进 5.4.1 分析评价和追踪 5.4.1.1 科室可参考ICU 压力性损伤/溃疡监测及评价机制（见附录 C）制定培训方案、计划、预防措施等进行全员培训和考核，并有记录。5.4.1.2 科室应进行压力性损伤/溃疡考评奖惩机制、持续改进方案等内容培训教育和考核，并有记录。5.4.1.3 科室可将有共性的压力性损伤/溃疡事件汇总整理成典型案例，在全科范围内组织分享学习，制定有针对性的预防措施，并组织实施。5.4.1
11、4 科室运用质量管理工具对发生的压力性损伤/溃疡进行深入分析。定期审核护理计划，查看护理记录，审核评估的及时性和措施的有效性。DB13/T 63282026 4 A A附录A （资料性）常用评估工具 A.1 Braden 评估量表见表 A.1。表A.1 Braden 评估量表 总分623分：得分越低，提示患者发生压力性损伤的风险越高。（1）低危：1518分；（2）中危：1314分；（3）高危：1012分；（4）极高危：9分。A.2 Waterlow 评估量表见表 A.2。表A.2 Waterlow 评估量表 Waterlow评估表临界值为10分及以上，（1）危险：1014分；（2）高危：15
12、19分；（3）极高危：20分。评分内容 评估计分标准 评分 1 分 2 分 3 分 4 分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 受限于椅子 偶尔下床活动 经常下床活动 4.移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6.摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 体重指数 皮肤类型 性别 年龄 营养状况 正常(BMI=18.5-22.9)超重(BMI=23-24.9)肥胖(BMI25)消瘦(BMI15kg =4 不 确 定=2 C 是 否 进 食很
13、差或缺乏食欲？否 0 是 1 营养评估值 2 分，需转介作评估/处理 失禁情况 运动能力 组织营养不良 神经功能障碍 完全控制/留置尿管 偶尔失禁 尿/大便失禁 大小便失禁 0 1 2 3 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 0 1 2 3 4 5 恶病质 多器官衰竭 单器官衰竭 外周血管病 贫血（HB2h 手术时间6h 5 5 8 DB13/T 63282026 5 A.3 Cubbin&Jackson 评估量表见表 A.3。表A.3 Cubbin&Jackson 评估量表 评分项目 1 分 2 分 3 分 4 分 得分 年龄（岁）70 55 40 40 体重状况 以上任 1 项+水
14、肿 消瘦 肥胖 正常 既往病史 非常严重 严重 轻微 无 皮肤状况 坏疽、渗出（深层组织）擦破（表皮）发红（潜在破损）完整 精神状态 昏迷/反应迟钝/瘫痪+镇静 冷漠/镇静但有反应 烦躁、焦虑 意识清楚 活动力 不能耐受移动已护理好的卧位 无法移动但可耐受改变体位 需坐轮椅 走路需帮助 血流动力学状态 使用正性肌力药，病情不稳定 不用正性肌力药，病情不稳定 使用正性肌力药，病情稳定 不用正性肌力药，病情稳定 呼吸 休息时呼吸急促 机械通气 持续正压通气/三通管通气 自主呼吸 氧需求状况 需氧量60%，无法维持动脉血气，休息时氧饱和度降低 需氧量 40%60%，动脉血气稳定但活动时氧饱和度降低
15、需氧量 40%60%，活动时氧含量稳定 需氧量10 分）3 合计 营养状态 0 正常营养状态 1 3 个月内体重减轻5%或最近 1 周进食量（与需要量相比）减少 20%50%2 2 个月内体重减轻5%或 BMI18.520.5kg/m2 或最近 1 周进食量（与需要量相比）减少 50%75%3 1 个月内体重减轻5%（或 3 个月内减轻15%）或 BMI18.5 kg/m2（或血清白蛋白35 g/L）或最近 1 周进食量（与需要量相比）减少 70%100%4 合计 年龄 70 岁 1 总分 以上3部分总分3分，无营养风险；34分，存在营养风险；5分，存在高营养风险 DB13/T 6328202
16、6 7 C C附录C （规范性）ICU 压力性损伤/溃疡监测及评价机制 C.1 压力性损伤/溃疡管理组织架构 实行“护理部主任科护士长ICU护士长”三级管理，并强化专科支撑与多学科协作。C.2 高危压力性损伤/溃疡患者的识别与动态管理 C.2.1 Braden评分12分；C.2.1.1 存在强迫体位或被动卧位：包括但不限于呼吸衰竭需机械通气、心力衰竭/循环衰竭需持续血管活性药物支持、意识障碍（GCS12 分）、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、ECMO 或 CRRT 治疗中；C.2.1.2 合并下列一项及以上基础风险因素：年龄60 岁；血清白蛋白30 g/L；BMI18.5 或30；高度水肿（双下肢/骶尾
17、部凹陷性水肿度以上）；大小便失禁（每日3 次）；依从性差（镇静中断后频繁躁动、自行拔管等）。C.3 压力性损伤/溃疡的管理流程 C.3.1 护理部：统筹全院压力性损伤/溃疡防控管理，指导皮肤护理专科小组开展质控；将压力性损伤/溃疡防控质量纳入年度护理质量目标考核。C.3.2 科护士长：负责所辖区域ICU的压力性损伤/溃疡管理督导，定期现场核查（包括高危患者评估准确性、预防措施落实及时性、记录完整性），结果反馈至科室并跟踪整改闭环。C.3.3 ICU护士长：负责本科室压力性损伤/溃疡防控管理，督导科室质控组定期质控，分析数据、持续改进。C.4 ICU 压力性损伤/溃疡监测指标 ICU患者风险评估
18、覆盖率、风险评估正确率、预防措施落实率、ICU院内压力性损伤/溃疡发生率等指标进行监测。DB13/T 63282026 8 参考文献 1 国家卫生健康委员会护理专业医疗质量控制指标（2020年版）。2 国家皮肤与软组织感染性疾病诊疗能力提升项目专家组中国压力性损伤预防与治疗指南（2024版）。3 Kottner J,Cuddigan J,Carville K,etal.Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries:The protocol for the second update of the international Clini
19、cal Practice Guideline 2019.J Tissue Viability.2019 May;28(2):51-58.4 European Pressure Ulcer Advisory Panel,National Pressure Injury Advisory Panel,Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries:Clinical Practice Guideline(2025).5 秦鸿利,赵震,王艳芳,卢颖,王志霞,李黎明.ICU患者压力性损伤预防的最佳证据总结J.护理学报,2021,28(10):45-51.
