1、ICS 27. 120.20 F 69 备案号:47836-2015 NB 中华人民共和国能源行业标准NB/T 20317-2014 核电厂运行经验反馈管理Mall1agemell1t (j)f operating experience feedback in nucJlear power plant 2014 - 10-15发布2015 - 03 -01实施国家能源局发布节NB/T 20311-2014 自次Titi咀itIqLqJA哇FDP0月tntni准级分法件方事析或分态困状愿常本异根理uu.的的管附型用U与集uMM典常织收-M阳钊也旧制和hw文U馈报筛Y馈附附用义反的的的反性性U引定
2、验验验价动验验料料性和经经经评行经改忧扎在围范语行行行析正行引UUU言范规术运运运分纠运主和UF前123456789m附附NB/丁2031.1-2014剧目本标准按照GB厅1.1-2009给出的规则起草。本标准由能源行业核电标准化技术委员会提出。本标准由核工业标准化研究所归口。本标准起草单位z核动力运行研究所。本标准主要起草人z李丹、刘奇、黄芳、孙林、蔡汉坤。11 F . NB/T 20317-2014 核电厂运行经验反馈管理1 范围本标准规定了核电厂运行经验:馈领域的基本要素，涉及运户经验反馈的组织与管理、运行经验的报告与收集、运行经验的筛选v介析评价、纠正行动、运括经验的H江以及运行经验反
3、馈有效性评价的-.一字二;/飞全过程。/ / / 叶阳山/ 本标准适用于核电厂运营管理。/ 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡ILj主!期的引用文件，仅所计:11期的版本适用于本文件。凡是，不注门勤的引甩文件，/rt最新版本(包插所有的修改1(1)适用于本立件。HAF 001/0万01r1华人民共和11叫民用核设施安全监督管理条例实施细则之二附件一核电厂营运单位报告制度3 术语和定义下列术语和;主义适用于本文件。3. 1 运行经验。peratingexperence 从核电1内抖部获取的，开l陪同核电r安今可靠性有借鉴意义的信息，包J占习.件报告、定期报告、专题报告、
4、会议资料、良好实践、管理经验以泣共勉IJ运行相关的信息。3.2 异常状态deviQnce 事件event / / 任何非预期的成意外的、X.f核电厂运行或安全有影响i具有潜在影响的现象序列。3.3 / 直接原因direct cause / / 直接导致异常状态/事件发生的息网，如设备故障、人员不恰当行为!Jl(;其它不良状况。. . -一/3.4 根本原因root cause 导致异常状态/事件发生的基础。不仅是单一事件发生的原因之一，而且可能是一系列事件发生的共同原肉，如果该原肉得到纠正，可以防止同类事件的发生。3.5 促成因素contributor 促使异常状态/事件发生，!X使事件后果更
5、严重的原冈冈素，但如果仅仅存在该原肉，不至于导致异常状态/事件的发生。3.6 1 NB/f 2031 1-2014 纠正行动corrective action 为防止同类异常状态/事件重复发生成为提高核电厂运行质量而采取的响同措施。3. 7 内部事件internal operating event 核电厂发生的、虽然不符合核安全法规HAF001/02/01中规定的报告准则、但根据事件的性质和l后果确定为对核电厂的安全、叫.靠、经济有较大影响以及对其他核电厂有重要借鉴意义的事件。3.8 低级别事件low I eve I event 核电厂发生的后果轻微或后果未达到重要事件级别的事件。3.9 未避
6、事件near miss 作为实际事件系列后果本来可能发生但由于核电厂当时的条件而没有发生预期后果的事件。4 运行经验反馈的组织与管理4. 1 总则核电厂运行经验反馈主要是通过分析厂内、外运行经验，识别出薄弱环节，确定并实施适当的纠正行动，努力将同类事件在本厂的发生概率降至最低，从而提高核电厂的安全性、可靠性和经济性。有效的核电厂运行经验反馈需要良好的组织与管理作保障，包括明确的管理者责任、清晰的组织体系、合理的职责分工、足够的资源配置、完善的程序制度、便利快捷的工具、与业界充分共享经验教训等。4.2 管理者的责任核电厂运行经验反馈是电厂管理者的职责。管理层的首要职责是倡导一种安全文化，使电厂员
7、工认同运行经验反馈是有益的，积极鼓励电厂员工参与经验反馈过程。各级管理层阿通过建立和l宜贯期望、设立日标、实施责任制、检查电厂使用信息情况等活动促进、强化运行经验的利用。4.3 组织机掏和职责摄电J.应根据自各特点建立有效的组织机构，明确各部门和人员的职责、权限、内外部接口关系与联络渠道等，为也厂运行经验反馈r:作提供组织和l资源保障。核电运行经验反馈院由厂级领导主管，设置归口管理的部门，建立专职和l兼职的经验反馈1:程师制度。此外，核电厂还应督促参与电厂运行支持服务的承包肖建立自己的经验反馈体系，同时参与核电厂的各项经验反馈工作和活动。4.4 人员资格从事核电厂运行经验反馈工作的人员应具有一
8、定的核电运行相关专业技术经验，熟悉电厂管理，具备开展经验反馈工作相关的知识和l能力。4.5 文件体系核电J.应按层次制定一套与运行经验反馈相适应的文件体系，包括纲领性文件以及相应的管理程序，用以规定相关工作的日的、依据、职责分L等，指导核电厂运行经验反馈各项J:作的具体流程。文件体系JY.覆盖运行经验反馈流程的各个要点，同时随着该领域的发展而适时更新。典型的流和如国1所示。2 成果的应用4.6 信息化系统异常状态I事件的报告II 外部运行经验鼓励相关人员积极识别II鼓励通过各种渠道获取电厂存在的偏差并及时II外部组织发布的运行经报告I I验和信息图1典型的核电运行经验皮馈括:理固随着信息技术的
9、发际，核l级别人员校对、审核、批准:fi!c统计管理4. 7 NB/T 20317-2014 事件外报事件通告分析评价核电厂应通过外部接口和联络渠道加入到不同层面的经验反馈体系当中，积极参与国内外各相关机构或组织的运行经验反馈活动。电厂在获取外部经验的同时，还应向外部机构或组织提供本电厂的运行经验信息，积极与业界充分共享运行经验。5 运行经验的报告与收集5. 1 总则3 NB/T 20317-2014 核电厂应鼓励相关人员积极识别电厂存在的偏差并及时报告，同时应将具有借鉴意义的运行经验信息向业界报告并共享。5.2 识别和报告核电厂每位员仁和l承包商人员均可报告识别的电厂各领域任何不利的或潜在的
10、问题，尤其是低级别事件和未遂事件。电厂员r和承包商人员发现问题时，有责任和义务及时报告。核电厂各级管理人员应避免对其管辖范围内员报告问题设置任何先决条件，每份报告都应被视为对电厂持续改进的贡献。5.3 报告内容一份完整的报告应烹少包括以下几项主要内容z一一一般信息，包括机组号、机组状态、涉及的系统和设备、发生/发现的时间和位置等:一一主题:一一过程描述:一一后果及潜在后果:一一守.即采取的措施或建议进一步的行动。此外，报告应根据筛选后确定的级别，在下一步处理后补充原因分析(包括直接原因、根本原因或促成因素)和纠正行动计划等信息。5.4 事件外报对于符合同内外组织要求报告的事件，电J.应按其规定
11、报告事件信息，以满足不同组织范围内运行经验反馈工作的要求。6 运行经验的筛选6. 1 总则核电J应对大量的j内运行经验和通过各种途径获得的外部运行经验进行筛选，以根据运行经验的类型、重要程度、借鉴意义等确定下，步处理的方式和优先级别。6.2 厂内运行经验的筛选!内运行经验的筛选主要是对异常状态/事件进行分级，因此核电J)应制定明确的分级标准(典型的分级标准见附法A)，不同级别的异常状态/事件对应不同的处理方式和流程，相对较高级别的需要进行根本原因分析。此外，筛选时还应确定下一步进行原因分析的负责部门、时间期限以及是仔向外部组织报送等内容。6.3 外部运行经验的来源和筛选6.3. 1 外部运行经
12、验来源4 核电JJ.鼓励边过各种渠道获取外部运行纤验，并在分析评价后应用到实际工作当巾。外部运行纤验的来源主要包括:a) 上级主管部门、极安伞监管部门、同际原子能机构CIAEA)等发布的运行经验，例如:各类事件报告、专题报告以此从街关的培训研讨、人员访问、专题会议等交流活动获得的信息等。b) 核能行业协会、世界核电营运者协会(WANO)、坎杜业主联合会(COG)等发布的运行经验，例如:各类事件报告、即时运行经验、重要事件报告、重要运行经验报告、良好实践、WANO NB/Y 20317-2014 同行评估活动中推荐电厂学习的强项以及从有关的培训研讨、人员访问、专题会议等交流活动获得的信息等。c)
13、 同类型电厂共享的运行经验，例如:各类事件报告、即时运行经验、良好实践以及从有关的培训研讨、人员访问、专题会议等交流活动获得的信息等。d) 有关设计院所、技术支持单位、设备供应闽、设备制造尚提供的运行经验。e) 通过其他途径获得的运行经验，例如:有关的信函、通告、会议总结、新技术、新方法、新材料、新的核安全管理规定和核安全导则规定等。6.3.2 外部运行经验的筛选,/ 核电厂阿根据外部运行刑的jEHj性、重要性、同类事们本发生的J-IJ能性等冈素对其进行筛/ 选。通常考虑如下网素:/J 一一具有普遍性、怕在主义的事件和l运行经验信息; 一一类似的电厂投iI ; 一一类似的设各:一咄同一供货|击
14、战斗供的设备:一一叫能在本1l.1.捷生的;-J类事件:-一一导致电1j J规程、!J需哩修改的FL息。筛选山的外部j11经验和t丛丛i甘1个l叫什!安人员学习，必担i时间分析本I址否存在类似的缺陷，采取适当的纠ilN1，J)面7 分析评价7. 1 总则核电JJ:建J1Il分析评fhJJJ;L t址媚事件的不同分级，进行分析评价，找出事件发生的原肉，确定向采取的纠111 J !,iJ , 7.2 厂内事件根本原因分析核电).应对具有炬完伞意义的事件进行调查和分析，以确，L:;艾;1U主!东l址、根本原因和促成因素，)1:及时采取适当的纠.tE1111施核电J应根据事件抄)_IYJ b，业领域，
15、指定具有丰富的专业知识和好弛的人员负责根本原因分析工作。必要时，电厂可组织专咄l叶l进钉独立调查和分析。至少部分参与兀员向接受过事件根本原肉分析流程和方法的培训110 事件根本原网分析主要包括以.阶段;/ 一一确定发生的事件(定义偏差成问题): 一一事件调查，包括信息收集和人员访谈:一一-对于设备故障事件.w依次明确故障症状、分析故障机理、构造故障情景:对于人冈事件，应依次描述事件时序、构造时序国、确定失效行为:一一确定直接原肉、根本原肉和促成肉素:一一范用扩展，进一步分析井找出电厂可能还存在同类问题(共模或共冈故障)的环节:一一制定并实施纠正行动:一一编写报告，总结)1:评价整个根本原肉分析
16、T作，报告的主要内容包括:事件主题、事件描述、事件后果、事件分析过和、直接原肉、根本原冈、促成冈素和l纠正行动，必要时还应附上事件3 NB/Y 203C户-2014原因因素图。事件根本原肉分析府采用适当的方法进行(常见的根本原冈分析方法见附录肘。由于单一方法的局限性，通常情况下，分析过程是多种方法互为补充、互相验证的过程。7.3 厂内事件趋势分析核电J.应由归口管理部门定期对以前的事件进行趋势分析，包括低级别事件和未遂事件，以识别出异常的趋势情况，例如设备故障、人肉失效、组织和管理的弱项、重发事件等。趋势分析基于对事件的编码，编码主要包括报告准则、事件属性、导致事件发生的直接原因、根本原因和促
17、成冈素、事件涉及的系统和部件、事件后果、与事件相关的班组以及事件发生时的电厂活动等类别。一且识别出异常趋势，核电J.应将其作为高级别的异常状态/事件进行处理，分析异常趋势产生的原因，采取适当的纠正行动。8 纠正行动8. 1 总则核电J应合理安排实施适当的纠正行动，消除事件的根本原因，保持正常的设备状态和良好的人员行为，以防止同类事件的再次发生。同时，还应定期评价纠正行动的有效性，对纠正行动的制定、实施、跟踪、变更、验证、关闭等环节进行持续改进。8.2 纠正行动制定异常状态/事件分析完成后，向制定详细的纠正行动计划，其中向明确每一纠正行动的内容、责任部门、配合部门和完成期限，并经过相关部门和人员
18、认可。纠正行动的制定向针对导致事件发生的根本原肉和促成冈素。纠正行动通常包括缺陷纠正、设计变更、分析与评价、检查与试验、工作环境改善、文件编制与修订、人员培训等类别。纠正行动的制定向考虑适当的优先等级。根据纠正行动的优先哼级、复杂相度及实施条件，J何考虑纠正行动的执行时限要求，必要时可采取临时措施。纠正行动的制定向符合漂亮(SMAR丁ER)原则，即:一一具体(Specific) :行动向针对事件的根本原因和促成冈素，并且是具体的、详细的:一一可衡量(Measurable) :行动应具有可检测性、可量化，可获取明确的数据作为有效性评价的依据:一一可实现(Achievable):行动实施条件在电厂
19、控制范罔之内:一一符合现实条件(Realistic ) :行动向符合现实条件的要求，能够做得到:一一有时间限制(Timely):向制定合理的行动完成期限，若行动不能立即实施，%i_制定临时措施:一一有效(Effective) :行动确保能纠正问题，其实施过程不能造成其他新的问题:一一可评价(Reviewed):能够对行动进行有效性评价。8.3 纠正行动实施、跟踪、变更、验证与美闭责任部门向指定专人负责每一纠正行动的实施和跟踪，-.0.原纠正行动需要变更，如延期、取消、内容修改、责任部门修改等情况，核电厂阳在于与明原网后重新制定新的纠正行动。责任部门阳在规定的时限内完成其负责的纠正行动井及时关闭
20、。对于需要验证的纠正行动，J苟指定验证部门，并通过其独立验证后才能关闭。6 NB/T 20317一-20148.4 纠正行动有效性评价核电J.应定期对纠正行动的有效性进行评价，原则基于纠正行动针对的缺陷和薄弱环节是否得到纠正、异常状态/事件是否重发、发生的颇度较纠正行动实施前后的变化等。必要时应对重发事件进行再分析，制定并实施新的纠正行动。纠正行动有效性评价一般包括以下内容:一一纠正行动是否针对事件的根本原因:一一纠正行动是否及时制定:一一纠正行动是否得到落实、/验证;一一纠正行动实施完成前是否有临时措施荫止异常状态/事件再次发生:一一纠正行动是否按时完成。9 运行经验的应用9. 1 总则 核
21、电厂应有效运-jj运行经验反馈的成果，持续改进电的安全水平和运行业绩。 9.2 获取途径核电厂应迪过有放的方式成途径向员T传i主运行经验，为员.获取运行经验提供便利。开发多种形式的运行经验材料，供员T了解、学习和运用，包括运行经验反馈定期报告、专题报告等:定期开展并参与各种内、外部交流活动:是主运行经验管理的信息化系统，使员T方便地从中查询到运行经验相关的信息等。9.3 应用场合核电厂向鼓励并强化员T在各HI场合或工作中有效运用运行经验，例如1前会、程序编制、缺陷处理与问题诊断、蛇训11、f:作交盐、大修活动、设计费F等，运行经验的应用wJ为解决当前存在的问题和预期的潜在问题提供参考。10 运
22、行经验反馈有蚊性评价刷刷归叫1;r-J主明组织阳经验反馈有效性进叫评估，问极接受外附评估以及上级主管部门、核立全nil营湘、1的监督检查。/核电卜运行经验反馈自我到Z!iJI FI对整个运行制反馈的材要素，其范围和主要内容包括核电厂经验反馈的政策和目标、组织机构、相关1f于手11活动、主lLJ在情况以及有效性监督，重点内容如下z一一政策和目标，包括上级主管部门、核安全监管部门和核电行业的政策和要求、核电厂政策和要求、国外相关标准和导则、核电厂经验反馈的范围:一一组织机构，包括核电厂运行经验反馈流和所涉及的组织机构、外部组织、专家与资源:一一运行经验反馈相关工作和活动，包括:运行经验的报告与收集
23、、运行经验的筛选、分析评价、纠正行动、运行经验的应用:一一结果情况，包括性能指标、电厂的实际状态、反馈、审查和1评定的结果、重发事件、安全相关的重要事件:一一-有效性监督，包括自我评估情况、运行经验反馈流程的不断改进。7 NB/T 20317-2014 附录A(资斜性附录)典型的异常状态或事件分级标准A.l A级导致严重后果，包括威胁到反应堆安全，严重损失了机组能力因子，造成重大设备损坏、严重的人员伤害或造成环境影响的事件。具体准则如下:a) A1:任何符合HAF001/02/01中规定的报告准则的事件:b) A2:通过正常排放途径或正常通风系统的意外放射性排放，引起探测器报警的事件:c) A
24、3:放射性物质非定量的无监督渠道的排放:d) A4:一回路冷却剂意外泄漏(超过技术规范规定的标准); e) A5:引起非计划性停堆或需要延长停堆时间超过7h的事件:f) A6:非计划功率波动超过土10%以及与电网非计划解列的事件:g) A7:堆芯或反应堆j房换料水池、燃料J.房水池发现异物且对燃料组件有潜在影响的事件:h) A8:一般环境事件及该级别以上的环撞事件。-般环境事件是指:发生3人以下死亡:因五个境污染造成跨县级行政区域纠纷，引起一般群体性影响的;JV类、V类放射源(分类要求见国务院令第449号放射性同位素与射线装置安全和防护条例)丢失、被盗或失控:i) A9:突破电J.保卫边界，影
25、响电!安全的事件:j) A10:电J.承包商人员或电!员工违反电!相关管理程序，被电J.下发停工令的事件:k) A11:在J内工作过程巾发生的需要庆生处贵的人身重伤以r_事件:1) A12:重大人为误操作。如l发生恶性电气误操作:人员未认真监视、拉制，导致误(漏)开关阔门、误(漏)投停系统设备等:m) A13:未达到运行事件报告准则的重要设备故障、损坏，F1直接财产损失30万元以hn) A14:一次直接财产损失在10力元以七的火灾事故:。)A15:发生一般级别及_-般级别以七辐射事故(遵照卫生部、公安部第16号令放射事故宫理规定(2001年8月26H颁布) ) ; p) A 16: -次事件巾
26、，造成重水损失超过100kg (适用于重水堆); q) A17:电!认为有必要确定为A级的其他事件。A.2 级导致童入后果，包括降低核电厂的安全性，影响成潜在威胁机组I-1J剧性，造成设备损坏和l人员重伤以下的事件等。具体准则如l下:8 a) B1:要求非计划降功率的事件(未达到A6fW则); b) 82:需要延长停机时间超过7h的任何事件:c) 曰:直接导致二M路重要系统(凝结给水系统、主给水系统和定子冷却水系统等)设备故障或跳闸:d) 84:电J系统(如l主蒸汽系统、常规岛除氧系统、高压加热器系统等)安伞阀;JJ作:e) 85:在J内工作过程巾发生的需要民生处茸的人身轻伤足以七事件(低于A
27、11准则); NB/T 20317-2014 f 86:任何引起化学取样的缺陷或化学控制参数偏离而对设备性能有影响的事件:g B7:安全相关系统或设备的非计划不可用:h 88:安全相关系统设备上反复出现的异常报警或意外偏差:i) 89: 应急状态诊断或应急规程所用的报警器或探测器的失效:j 810:重太阳急准备缺陷或向急演习、响应有重太缺陷的事件:k) 811:电厂生产厂房发生的一级及一级以上火险事件(未达到A14准则); 1) 812:违反工业安全规定的人员行为和不符合工业安全规定的设备状态或是有潜在影响但未产生明显后果的事件，包括但不T:1) 812.1:隔离边界不正确、不完整:2) 81
28、2.2:走错Ii向井且已经开始工作:3) 812.3:无累作(包括持非相应工作票); 4) 812.4:与高风险作业(含特种作业)相关的工业安全才d差事件:5) B12品操作1.作许可证范罔以外的设备:6) 812.6:有前在安全后果的违反规和操作:7) 81:2.7:有潜在1274Y后果的违反也r-I竹过科的行为。m 813:任何严豆违反电厂消防规定的有沟，如违章胡大作业、违章开启防火屏障作业、违章使用易燃/可燃液体、气体和l油系统意外油漏、排放事件:n) 814:消防系统非计划不同J.tL包括系统惧动作事件:0) 815:术边停堆事件:p) 816:本遂停机事件:q) 817:专设安全系统
29、单通道脱茹I01l水反两堆处于保证停i佳状况且启动仪表运行时，冈干扰信号引起停堆系统单通道触发的事件除外); r) 818: 一次tH!t-造成重水泄漏或精111起ru50 kg (适mT豆水堆); s) 819: I!_厂安全管理:-1际帧突破:t) 820: I.!.厂认为有必:啕志为日缆的其他事件。A.3 C级导致一般性后果守包.h潜在影响电卜安全，存在降低机组可闸阱风险、损坏设备风险等事件，或者与T业安全相关!JG辐射去个桥关但术产生明显后果的-般事件。/ffL体准则如F:a) Cl:在厂内u牛h!11咬住的i业安全未遂事件(除B二之外的其他事件); /一b) C2:在上F班途中i主义
30、fff枝Il!_1地棚内(征地范mwjf生的交通意外事件:c) C3:消防系统定期试验、ylil|功性维修、报警监督火J俨A1;d) C4:人员(包括承包商人员)卖!町剂#超过1:1.厂管理限值但低于国家规定的事件(电厂的管理限值一般为:单日个人剂量小于2mSv.年个人累计剂量小于16mSv) : e) C5: W由职业医疗中心处置的人员体表沾污事件:f) C6:体内沾污超过1%内照射年限值事件:g) C7:造成控制i天地面沾污的事件:h) C8:放射性同体废物密封包装不符合标准要求，致使表面剂量超山法规要求的事件:i) C9:厂房内流体放射性废物泄漏事件:j) CI0:在控制阪lOC排放控制
31、区内的放射性物质失控事件(低于运行事件标准); k) Cll:违反电厂放射源管理规定的事件(未达到A8、A15准则的事件); 1) C12:其他导致辐射风险增大的事件:9 NB/T 20317-2014 m) C13:违反辐射防护规定的事件:的C14:电厂认为有必要确定为C级的其他事件:A.4 D级A、B、C级事件之外的其他事件或异常，包括未产生明显后果的异常。A.5 特殊情况对以下事件，应上升一个级别进行分析，丹:重点关注:a) 重复性维修事件:b) 重复出现的重要设备不可用事件:c) 重复发生的突破管理屏障的事件:d) 影响较大的管理缺陷事件:e) 电厂认为重要、需要升级处理的事件。10
32、Nl3/f 2031 1-2014 附录B(资料性附录常用的根本原因分析方法B. 1 任务分析法通过书面和实践的形式对某项|作进行分析，将分折的纣果作对比，以确定工作相关的程序，不足或执行过程中的人员失效。分析步骤如下:a) 确定工作的分析范罔:b) 获取与-作有关的资料(规l!j!、罔纸、人员访谈); c) 书面式任势分忻:根扼资抖将L作分解为若干f步骤，分析每一步骤中远否有问题(程序改进)，并依次记求:d) 确认工作执行过程中的关注点:e) 实践式任务分析:让事件中的当亨人详细再现工作执行的每一步骤，并依次记录:f) 将两种形式任务分析的结果进布对比，分忻每一步骤中存在的偏差及其影响。8.
33、2 变化分析法列出与事件相关的各种因素如l人员、设备、材料、方法和环境，并与以前成功完成相同工作时的这些因素进行比较，对比并分析两者问的差异i:UL:xJ事tj-j主陆的影响，从而找出事件中设备故障和人员失效的原因。分析步骤如l干(见圈B.l): a) 考虑事件)il关作中所有可能的变化冈素，并憔以III: 1 ; b) 调夜以前戚J)J完峭的相同J:作中对院的网素，并依次列，;c) 将两者的同类问主进行对比，找出芫异w:变化;d) 分析差异/变化对宇11浩成的影响，特别要注意细节;e) 通过综合分析来毛1制中设备故障和1人员失效的即: , 正常状态分析偏差对事件的影响图B.1 变化分析法步骤
34、图11 NB/T 20317-2014 屏障分析法找出有助于防止事件发生的所有屏障，通过有效性评价来确定其中失效的、薄弱的和遗漏的屏障及其失效原因，从而使之得到进一步强化和补充。该方法通常与原因因素图法合并使用。B.3 分析步骤如下:按时序列出事件相关活动中的所有过程。针对过程中的不利后果，找出有利于防止其产生的所有屏障。分析每一道屏障的有效性:1) 是否失效:2) 如何失效:3) 为什么会失效:4) 是否需进一步强化:的是否需要增加其他屏障。将屏障分析综合到原因因素图中。、EJ、，、，a。cd) 原因因素图法B.4.1 通过对事件过程的分析，以图的形式按时序列出事件发生过程中的事项、失效、原
35、因、失效屏障以及相互间的关系。这是根本原因分析中最常用的方法，具备如下特点:a) 条理清楚，因果明晰，易于-理解:b) 区分根本原因和促成因素:c) 有助于得到正确、完整的事件信息。B.4 轮运斗件主宝玉示W-I前二不仅是JIl一穰伶发生的原tMt之一.flIiIl商量在是一系列碍s , f非发生的共鹊原tM.如果该!原得到纠莲，苦可以纺i主瓣f以理器件的发生在也i 屏黯黯器翻离题噩噩疆屏障腿离题:为这部时酬的防止不，./噩噩盟!恰当行为发钱而设置的行政/I ;或实体投副产+ 芷注f住:主!童，fi感ii4fi*;更严擎的i践自重章.但如果仅fi仅f.Ht:攘攘5日.不至于每放事!d冬的发生i
36、 3事件时F事过程中的百臣费中间t!环节或步骤报采用t鸽t;吉普梅锁1i:-iJ搞运.11牛简单动作!统哥d事于哪实.有敏信息;屏院分析同阳同?瞌即果前结JU中的斗的四剧J生瞌mFU束底气效EKH在抽出也十吸到 :事件的后;!l风险!: (事件结束点I帧放的失WL申员mn人?这或时你降面wf事件原因因素图图B.212 NB.斤20317.2014B.4.2 构罔步骤如下za) 根据事件信息确定图的范围(初始状态和最终状态)。b) 按时序添加事件过程中的相关事项，画出图的主线。c) 确定事件过程中哪些事项为失效。d) 采用肉果法(将失效的原因作为结果，继续分析并找出促使该结果产生的上一层原闵)分
37、析每一失效产生的原因，并表示出它们之间的逻辑、层次关系。e) 进一步通过事件调查、访谈及其他根本原因分析方法来核实不确定情况并重复上述分析过程，直到满足下列条件之一时停止:1) 原因及纠正措施已超出19厂的控制范围:2) .失效原因己解释清楚:3) 找不出其他的原冈未解释结果:4) 进一步因果分析对纠正问题没有太太帮助。f) 利用原因和失效的关系及其影响来确定引起结果的根本原因和促成网素。g) 采用屏障分析法在国中杯山失效的实体屏障和(或行政管理屏障，进步分析其失效的原因。B.5 故障树分桥法用树状图的形式逐级列出设备豆豆人员表现拙的所有可能的问题及其原因，分析井评价每一原因的合理性，从而找出
38、其实的原因。分析步骤如下:a) 确定设备故障或人员失效(顶事件):b) 列出所有可能的直接原因及相互间逻辑关系，并用线连起来:c) 将找出的原因重新作为问题，继绩列fh下二层原因:d) 以此类拉，完苦故障树|引形l气气飞歹IJHI可接雯的最后原因(底事件); e) 评价每一原因的合理性，刷时歹IHH支持的和反对的理由:f) 对于合理的原冈事还需要结合其它方弘且在吨件幸斤以找出根木原因。13 守FON-K二的ONF国Z中华人民共和国能源行业标准核电厂运行经验反馈管理NB/T 20317-2014 核工业标准化研究所发行北京海淀阮骚子营1号院邮政编码:100091 电话:010-62863505 机械工业信息研究院印制部印刷版极专有侵权必究* * 2015年3月第1次印刷定价34.00元2015年3月第1版印数1-50
