1、中华人民共和国国家标准职业性中毒性肝病诊断标准及处理原则GB 16379 1996 Diagnostic criteria and principles of 盟国nagementof occupational toxic bepatopatby 职业性中毒性肝病是在职业性接触中吸收化学毒物所引起的中毒性肝脏疾病1 主画内容与适用范围本标准规定了职业性中毒性肝病诊断标准及处理原则。本标准适用于各种化学毒物所引起的职业性急性、慢性中毒性肝病的诊断2诊断原则根据职业接触史，确切的肝病临床表现，实验室检查，结合现场卫生学与流行病学调查，以及动态观察资料等，综合分析，做好鉴别诊断，判明肝脏疾病确由所接
2、触的化学毒物引起，方可诊断如同时出现致病毒物所引起其他系统损害的表现，对病因诊断有重要参考意义3诊断及分级标准3. 1 急性中毒性肝病3. 1. 1 急性轻度中毒性肝病在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后，出现下列表现之二者，可诊断为急性轻度中毒性肝病aa. 有乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状sb. 肝脏肿大、质软、压痛，可伴有轻度黄症，c. 急性中毒性肝病常规肝功能试验异常3, 1. 2 急性中度中毒性肝病出现明显乏力、精神萎靡、厌食、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大，压痛明显，；急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者，可诊断为急性中度中毒性肝病za. 中度黄瘟，b.
3、脾脏肿大gc. 病程在四周以上。3. 1.3 急性重度中毒性肝病在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病sa. 肝性脑病，b. 明显黄瘟， 出现腹水，d. 肝肾综合征，e. 凝血酶原时间延长在正常值的一倍以上，伴有出血倾向者。回京钱术监督局1996-0.5-23批准1996”12-01实施307 3.2慢性中毒性肝病3. 2. 1 观察对象GB 16379 1996 肝脏毒物作业者出现头晕、乏力、食欲减退或肝区胀痛等症状，肝脏肿大、质软、压痛不明显，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验正常者3. 2. 2慢性轻度中毒性肝病出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状，
4、肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常3. 2. 3慢性中度中毒性肝病具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病ga. 上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向，伴有明显压痛，b. 乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、和谷氨酸转肤酶或球蛋白等反复异常或持续升离gc. 具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有膊脏肿大3. 2. 4 慢性重度中毒性肝病在慢性中度中毒的基础上，具布下列表现之一者，可诊断为慢伎重度中毒性肝病，a. 肝硬化，b. 伴有较明显的肾脏损害， 血清白蛋白持续降低4 治疗原则4. 1 急性中毒性肝病4. 1 1 病因治疗及
5、早进行病因治疗，如应用络合剂、特效解毒剂或血液净化疗法等4. 1.2对症及支持治疗. 卧床休息，给予富含维生素、易消化的清淡饮食，静注或静滴葡萄糖、维生素C等，b. 适当选用治疗急性肝脏疾病的中西药物zc. 针对全身及其他系统损害情况，予以其他合理的治疗4. 1. 3 急性重度中毒性肝病. 重点是针对肝脏损害进行治疗，防治其并发症，采取相应的积极措施，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，争取早日恢复，b. 可应用糖皮质激素，根据病情及时调整剂量及疗程，严密观察，预防各种副作用，特别注意上消化道出血，. c. 其他治疗可参照暴发性肝衰竭的抢救治疗方案进行。4.2慢性中毒性肝病4. 2. 1 诊断一旦
6、明确，应予休息，尽可能住院治疗4.2.2根据病情制订治疗方案，早期以休息为主，病情好转后，可适当活动，逐渐恢复正常生活规律，宜选择易于消化的饮食，保证必需营养，禁止饮酒，禁用可引起肝脏损害的药物4. 2. 3对症及支持治疗十分重要，适当中、西药物治疗，避免滥用4. 2. 4 对致病毒物有特效药物治疗指征者，可按病情有计划地应用5 劳动能力鉴定5. 1 急性中毒性肝病5. 1. 1 急性轻度中毒性肝病治愈后，一般应暂时调离原工作，急性中度中毒性肝病治愈后，一般不应从308 GB 16379-1996 事肝脏毒物作业，急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再从事毒物作业5. 1. 2 急性期后仍有明显症状
7、或肝功能试验未恢复者，可根据病情，予以休息及治疗，并做好随访工作5.2慢性中毒性肝病5. 2. 1 观察对象每23月复查一次，必要时可做复筛肝功能试验或其他检查，应尽早明确诊断在观察期可给予必要的处理5. 2. 2慢性轻度中毒性肝病治愈后，一般应调离肝脏毒物作业5. 2. 3慢性中度中毒性肝病治愈后，一般应调离有毒有害作业5. 2. 4 慢性重度中毒性肝病，应予较长期的休息，经治疗和休息，如病情明显好转，健康状况允许，可适当参加不接触有害因素的轻工作6健靡检查的要求5. 1 就业前体俭肝脏毒物作业工人均应进行就业前体栓，项目按内科体检要求，包括常规奸功能试验和针对不同毒物的检查指标以及血清HB
8、sAg测定等5.2 定期体检肝脏毒物作业工人应每年体检一次，检查项目可参照就业前体检项目7职业禁忌证a. 曾有各种病因的肝脏疾患史，至今仍常有较明显的消化道症状或肝功能试验间断性异常者，b. 肝脾肿大者， 乙肝病毒“携带者”。309 A1 肝脏毒物定义GB 16379-1996 附录A肝脏毒物的定义和范困（补充件）以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称肝脏毒物。A2 常见品种根据国内资料，常见的肝脏毒物有2A2.1 金属、类金属及其化合物黄磷、磷化氨、三氧化二肺、碑化氢、钱、铅、锡、十棚烧等。A2. 2 卤短类四氯化碳、三氯甲烧、二氯乙饶、三氯乙烧、四氯乙烧、氯乙烯、三氯乙烯、四氯
9、乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。A2. 3芳香族氨基及硝基化合物苯胶、甲苯胶、氯苯胶、甲氧基苯胶氨基苯甲隧、乙氧基苯胶（氨基苯乙隧）、二甲苯胶、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胶、2,4,6三硝基甲硝胶（特屈儿）等。A2. 4其他乙醇、氯乙醇、五氯醋、脐、1.1二甲基脐、二甲基甲酸胶、有机磷农药、有机氯农药等A2. 5 随着工、农业生产发展，以上晶种将不断补充。A3 肝脏毒物毒性各种肝脏毒物的毒性大小与中毒性肝病的严重程度受到接触剂量、方式、有无联合作用以及各种个体因素差异的影响而有不同，在诊断中应以整体观的观点全面考虑。B1 诊断要点B1. 1 急性中毒性肝病
10、诊断要点附录B诊断及鉴别诊断要点（补充件a. 根据职业接触史、现场调查、流行病学史及生物监测等，获得病因学资料gb. 综合分析症状、体征、肝功能试验，以及其他必要的检查等，获得急性肝脏疾病的依据， 探讨肝脏疾病是否由毒物所致s接触毒物时间和发病情况、毒物的作用性质和临床表现，可能吸收的剂量和严重程度等三方面是否相符如基本相符合并做好鉴别诊断，诊断可初步明确，如有不符之处，可根据具体情况，进一步检查及做好严密观察，以期明确诊断。B1. 2慢性中毒性肝病诊断要点本病起病隐袭，进展较缓慢，尚缺乏敏感、特异的诊断指标，故单凭一次临床检查，常难以得出诊断结论，因此对肝脏毒物作业者，必须进行健康监护，以取
11、得在接触毒物后，各种临床表现逐年变化的情况，提供较完整、全面的资料，是明确诊断的主要依据。诊断的主要思维是sa. 根据症状、体征、肝功能试验及其他检查等动态观察结果，以确定肝脏病变sb. 结合职业接触的全部资料，综合分析，判断肝脏病变和毒物接触的关系，并做好鉴别诊断，以得310 GB 16379-1996 出病因学诊断B2 鉴别诊断要点B2. 1 与病毒性肝炎鉴别诊断要点病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎（原称输血后非甲非乙型肝炎）、丁型肝炎及戊型肝炎原称流行性或肠道传播性非甲非乙型肝炎病毒性肝炎要根据流行病学史、症状、体征及实验室检查等综合分析，并参考全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准（
12、见中华传染病杂志1991年第一期作出诊断血清学标志是主要的诊断指标之一，但不应单凭此项标志来判定诊断表Bl病毒性肝炎常用血清学标志的临床和流行病学意义肝炎类型血清学标志消长时间临床和流行病学意义（五种）甲型抗HAV-lgM甲型肝炎早期出现，34个月内急性期或恢复期(HAJ 可测到抗HAV-IgG较抗HAYlgM出现迟持续鼓急性肝炎恢复期或以往患甲型年甚至数十年肝炎，表示有免疫力乙型HBsAg 潜伏期末、发病前一周可检出，发急性潜伏期，急性期、慢性期和HBJ 病时达高峰，80%急性肝炎患者“携带者”的重要标志。表示有病后l3个月内消失，如6个月HBV感染存在内仍未转阴，提示有慢性化可能抗HBs急
13、性肝炎恢复后期出现，亚临床对HBV具有中和作用的保护性感染和接种乙肝病毒疫苗后也出抗体表示有免疫力现，HBsAg携带状态消失时也会出现HBcAg 循环血清中加去垢剂方可检出通常表示病毒复制，病人血液和体液有传染性一般不检测此标志抗HBc-lgM在急性期、恢复期出现，36个新近感染和病毒复制的标志持月后可下降或消失，慢性期如阳续阳性表示病情活动迁延性往往提示有活动性抗HBc-lgG急性感染后1Z月出现，并持续表示有过乙肝病毒感束数年或十年以上，亚临床感染后也出现HBeAg 急性期绝大部分阳性，消失早于是HBV核心的可癖性成分，病HBsAg，如持续3个月以上，可能毒复制时产生，急性患者是一过发展为
14、慢性性阳性，慢性患者中是HBV复制和病人有传染性的重要标志抗HBe急性肝炎恢复期36个月左右急性肝炎恢复期，部分慢性肝炎出现，并可持续数年以上，慢性肝HBsAg阳性者，表示病毒复制不炎病毒，复制时呈阳性活跃，传染性低，HBsAg阴性者，提示过去有过HBV感染311 GB 16379-1996 续表BI型。型m丙俐丁例血清学标志五种）抗HCV消！（：时间临床和流行病学意义肝炎类型在发病后Z6个月出现慢性期急性肝炎后期和慢性肝炎时阳性持续阳性HDAg 急、慢性曲时出现急性期呈一过性阳性，慢性感到医挣续出现，均伴HBsAg和抗HBc阳性均伴HBsAg和抗HBc阳性抗HDlgM 抗HD-IgG急、慢性
15、(I；提时出现急、慢性感E酷和s；曲已恢复时出如同时出现抗HBs和抗HBc-现戊型抗HE-lgM急性期出现，恢复期下降(HE) 抗HE-IgG滴度较低，不易测到目前我国最常见的病毒性肝炎是乙型肝炎表B21临床上血清中乙肝病毒阳性标志组成的常见模式及其临床和流行病学意义IgG阳性，提示肝炎己控制诊断急性戊型肝炎HBsAg 抗HBs抗HBc-lgM就HBc-IgGHBeAg 抗HBe临床、流行病学意义+ + + + 急性期，活动期，传染性强+ 急性恢复期后，亚临床感巢，疫苗接种后持续阳性+ + 一急性恢复期过去感巢亚临床感接后，无传蜘性+ + + 慢性病毒!tf；晨，无或很少活动性病毒复制，一般传
16、型险性较弱+ + 可能在恢复期或仍有低度感染，HBsAg极低滴度，未测出+ 急性糟伏期，急性期和携带者，需随访结合临床可诊断为急性乙肝，特别在临床上往往有较重或重症肝炎说明单项抗HBc阳性，临床上可能，（）过去感染，已恢复，抗HBc漓度低或方法不灵敏，因而未测出，（2）仍有HBV感染，HBsAg滴度低，未能测出，（3）假阳性原有隐性乙肝感染或乙肝病毒“携带者”，在接触肝脏毒物后出现肝病表现及肝功能试验异常者，或原患职业性中毒性肝病基本稳定后，又新发或合并病毒性肝炎者，诊断及鉴别诊断主要根据病毒性肝炎接触史与临床表现，结合职业接触史、毒物品种、剂量、效应关系等，参考血清学标志，综合分析，以得出诊
17、断02. 2与药物性肝病鉴别诊断要点急性药物性肝病中的肝细胞型和混合型、慢性药物性肝病中的慢性活动性肝炎型的临床表现，都和急、慢性中毒性肝病相似详细询问病史以及用药史对诊断尤为重要鉴别诊断要点是Ea. 用药史详细询问过去、目前用药情况，并了解何种药物可引起哪类型的药物性肝病，并分析用药品种及剂量、时间和出现肝脏损害的时间关系等，+ 312 GB 16379-1996 b. 可伴有变态反应的表现，如皮彦、嘈酸性类细胞增多等，或有致病药物的其他副作用，c. 对过敏性的药物性肝病，淋巴母细胞转化试验或医噬细胞或自细胞移动抑制试验阳性，但皮肤试验阳性率很低，可供参考，d. 停药观察如能迅速好转，有利于
18、本病的诊断如再次给药而肝病复发，诊断可确立但再次给药试验可导致严重后果，甚至致命，不宜轻易采用，e. 肝脏活检B2. 3其他应和酒精性肝病、其他病因引起的脂肪肝、肝硬化、将发性自身免疫性慢性活动性肝炎、代谢性肝病以及阻道疾病相鉴别。鉴别要点可参考有关资料，不再另列。B3 肝性脑病l临床分级四度划分法gI度患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等E度可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，臆反射亢进，躁阵孪阳性E度躁狂、昏睡、避而昏迷，对剌激尚有反应N度进入深昏迷，对剌激无反应，臆反射消失B4 对肝脏毒物作业者应进行健康监护，是诊断职业性慢性中毒
19、性肝病的主要资料，应认真执行附录C肝功能试验的临床应用（补充件C1 肝脏是体内最大的实质性器官，生理功能比较复杂具有消化、代谢、解毒、排泄、储存等功能，并参与血液凝固和免疫等反应各种肝功能试验都是针对某一种功能设计出来的，不存在一种试验能够反映全部肝功能的情况，故要合理选择C2肝脏的储备能力和再生能力都很强，在肝脏损害较轻或慢性肝病病情相对稳定时，肝功能试验可正常。故肝功能试验正常时，不能排除肝病相反，肝功能试验异常时，不一定都是肝病C3肝功能试验的目的是ga. 肝病的筛选试验，即肝病是否存在gb. 肝病的鉴别诊断， 肝病严重程度的判定，d. 治疗效果的评定，e. 肝病的随访及预后的估计C4
20、临床医师必需熟悉肝功能试验的原理、临床意义及评价等，以便正确选择项目，合理应用目前对中毒性肝病的诊断，尚缺乏理想的、即具有特异性、敏感性较高的肝功能试验，故诊断必须强调全面分析肝功能试验是重要的，但不是唯一的诊断指标cs根据本病诊断的需要，结合我国目前实际情况，在本标准中所列的肝功能试验，分述如下zcs.1 急性中毒性肝病常规肝功能试验g指血清丙氨酸氨基转移酶（ALT即GPT）、血清阻红素定量试验或黄瘟指数$必要时可选择血清胆汁酸测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST即GOT）、血清前自蛋白。A）或血清谷氨酸转肤酶GT）等cs. 2慢性中毒性肝病初筛肝功能试验s肝脏毒物作业者定期检查时，以AL
21、T、血清阻汁酸测定为初筛指标g亦可根据具体毒物的特点，选择合适的肝功能试验，作为初筛指标313 GB 16379-1996 cs. 3慢性中毒性肝病复筛肝功能试验：指血清蛋白电脉、总蛋白及臼球蛋白、AST、1-GT、转铁蛋白、三酸甘泊醋或单胶氧化酶MAO）测定等，可根据临床具体情况选用。静脉色氨酸耐量试验（ITTT）、呵噪氟绿滞留试验（！CG），是敏感性和特异性都较好的肝功能试验，有条件可作为复筛指标，以提高诊断质量。C6 其他肝功能试验如血清乳酸脱氨酶（LOH）及英同功酶（LOH，）、精氨酸玻璃酸裂解酶ASAL）、鸟氨酸氨基转换酶（OCT）、谷脱甘欧一S转移酶（GST）、碱性磷酸酶（AKP）
22、、腺苦脱氨酶ADA）、高密度脂蛋白HDL）、低密度脂蛋白（LDL）测定等，用于中毒性肝病的诊断或筛选，都有报道但由于一些项目尚未普及或特异性较差，故在本标准中，暂未列入。可在l临床上根据具体情况，选择上述项目，作为诊断参考。C7关于呼吸试验uc和C标记物呼吸试验是较新的肝功能试验。这些试验有敏感性较强，可反复测定等优点，已用于1临床作为肝病诊断的筛选试验，此项试验为职业性中毒性肝病提供了一新的诊断指标，可在实践中积累更多资料，建议有条件单位可迸一步研究。ca关于测验方法同一肝功能试验，测验方法不尽一致，正常值也有差异本标准中除对附录D、E所列项目外其他肝功能试验方法不作统一规定各单位可根据具体
23、条件选择合适方法及其正常值作为标准。cg能反映肝脏早期损害的敏感肝功能试验，是近年来国内外研究的重点课题之一，在临床工作中，要掌握进展信息，创造条件，并在实践中应用及积累经验，以不断提高诊断本病的质量。D1 原理附录D血中唔i唱：佩绿（ICG）滞留率测定法（参考件静脉注射吨i睡在氟绿15min后采血，分离血清或血浆，测定蝴蝶佩绿浓度，求出平均滞留率（R).各种肝病时，由于肝脏摄取和排泄机能的异常，呵喋氟绿滞留率高于正常值D2仪器紫外可见分光光度计。D3试jPJ睐氯绿注射液。D4 操作步骤04.1 呵噪佩绿以注射用蒸馆水稀释成5mg/mL. 04. 2月味徽绿注射剂量为O.5 mg/kg体重，0
24、4. 3 在病人肘部常规消毒后，先抽取静脉血5mL（或用肝素抗凝作为空白对照管，而后在30s内注入呵！喋氟缘，并开始计时。D4. 4 15 min时在病人另一肘部抽取静脉血5mL（或用肝素抗凝），作为待测血清（或血浆）。04. 5抽取的静脉血分离出血清或血浆04. 6 取1mL待测血清（或血浆），加入2mLO. 9%氯化销混匀，在805nm波长下以空白管（1mL注射昭睐佩绿前的血清或血浆，加2mL0.9%氯化纳混匀）校正光密度至“。”点，读取测定管光密度读数，查阅标准曲线，求得15min时血清或血浆呵噪氯绿的含量，按式（01）计算出平均滞留率（R):314 GB 16379-1996 15 m
25、in时血清呵味氧绿含量（mg/dL)且，.（%）=100 .”(01) 。1(mg/dL) 注s假设注射0时的血清（或血浆呵噪佩绿浓度为Im/dL. D5标准曲线的绘制51噪氯绿25mg,:JJ日蒸饱水稀释至250mL，成为崎噪氯绿标准贮存液按表Dl配制标准液浓度s表Dl试管号I 2 3 4 5 呵！噪佩绿标准贮存液，mLI 2 3 5 10 E常人血清（浆J,mL0 5 o. 5 o. 5 0 5 0.5 蒸饱水，rnL98.5 97.5 96.5 94.5 89.5 最终呵l味佩绿浓度，m/dLO. I Q. 2 Q.3 0 5 . 0 取标准液lmL，加1mL o. 9%氯化锅，再加入1
26、mL正常人血清（或血浆混匀，在805nm波长下，用分光光度计测定，比色皿1cm，以空白管（1mL正常人血清或血浆加入1mL o. 9%氯化销，再加入1 mL蒸馆水混匀校正密度至“。”点，读取各标准液光密度读数，以光密度读数为纵坐标，标准浓度为横坐标，绘成标准曲线。06正常参考值15 min后平均滞留率10%以下。El 原理附录E静脉色氨酸耐量试验（参考件空腹抽血并在静脉注射色氨酸45min后，测定游离色氨酸和总色氨酸含量。E2仪器荧光分光光度计。手提式高压消毒锅。超滤器直径25mm针筒式。. E2. 1 E2. 2 E2. 3 E2. 4 超滤膜型号CA50、分子量截留值5万。E3试iIJE3
27、. 1 1 %静脉注射用色氨酸E3. 2 Q. 6 mol/L三氯乙酸（TCA）。E3. 3 2%甲靡。E3. 4 6 mmol/l，三氯化铁（FeCl,)o. 6 mol/L TCA液。称取FeCl,(MW= 277. 032) 162 mg溶于100 mL o. 6 mol/L TCA溶液中。E3. 5 色氨酸标准液a. 1 mmol/l，贮存液，315 GB 16379-1996 b. o. 01 mmol/L色氨酸标准应用液E4 操作方法E4. 1 空腹12h，静脉抽血3mL，按体重4mg/kg注射色氨酸，45min后换臂抽血3mL，测定两次血清的色氨酸含量。E4. 2 制备超滤液（测
28、游离色氨酸用）：在超滤器装入已处理过的超滤膜，注意正面向上，旋紧滤器，加入血清O.5 mL，将滤器安装在口径大小相宜的塑料管上放入离心机3500 4 000 r/min离心20min, 取得超滤液E4. 3 血清上清液制备（总色氨酸用）：取血清加等量。.6 mol/L TCA混合沉淀蛋白，离心后取上清液用。E4. 4 荧光物质生成2取10mL刻度试管4个，按下标明加液g1 2 3 4 u.总色）u.游色）S标准B（空白血清上液0.1 mL 超滤液0.1 mL 标准液O. l mL 蒸馆水0.1 mL o. 6 mol/L TCA 2. 5 mL 2. 5 mL 2. 5 mL 2. 5 mL
29、2%甲隆o. 2 mL o. 2 mL o. 2 mL o. 2 mL 6 m mol/L FeCl, 0.1 mL 0.1 mL 0.1 mL 0.1 mL -o. 6 mol/L TCA 以上各管加盖细菌培养基用塑料试管塞，在高压消毒锅以高压加热20min，生成荧光物质加热完毕冷却，补足蒸馆水至刻度4mL，在荧光分光光度计以发射光波448nm、激发光波302nm测定色氨酸含量。E5 计算,R - B 游色（mol/L) 万10(ol) (El) r1, - B 总色（mol/L) 产，10(mol) 2 (E2) E6正常参考值游离色氨酸3 7 p. mol/L 总色氨酸30 85 p.
30、mol/L 316 F1 治疗原则GB 16379-1996 附录F职业性且性量度中毒性肝病的抢辙和监护（补充件职业性急性重度中毒性肝病较为少见，但一旦发生，预后险恶，故早期诊断、早期治疗至为重要。治疗原则是清除体内的致病毒物及其代谢产物，指抗其毒作用，防止肝细胞进一步受损害，采取综合治疗，以改善全身状况，恢复机体内环境平衡，促进肝细胞再生，预防并发症F2监护目的监护目的是为了及时掌握情况，全面判断病情，可作为研究治疗方案的主要根据F3监护项目F3. 1 体温、脉搏、呼吸、意识形态、瞌孔大小，每24h检查一次F3. 2 严密观察病情变化，如黄瘟程度、出血倾向、有无肝臭及扑翼样震颤、腹部胀气、腹
31、水、肝脏、脾脏变化等F3. 3 如意识障碍有进展倾向，则重点注意有无定向力障碍、视错觉、幻觉、迫害妄想、对盲语及疼痛剌激的反应性、以及前庭眼球反射、瞌孔对光反应、角膜反射的变化等F3-4 每日有选择性的检查下列项目g血常规、血小板计数、血清胆红素、ALT、凝血自草原时间、尿常规、大便潜血试验等如血小板数减少，加测纤维蛋白原和血浆鱼精蛋白!ilJ凝固试验（3P）等。F3. 5 其他血液生化检查、眼底检查以及B型超声波检查等，可根据病情，有计划、有目的选择项目及定期观察。F3. 6定期测定血、尿中毒物或其代谢产物的浓度，以及其他实验室诊断指标F4 抢戴措施F4. 1 病因治疗如应用特效解毒剂、络合
32、剂等，必要时可用血液净化疗法F4. 2 饮食宜用易消化的低蛋白、低脂饮食，含丰富维生素，并维持热量供应，静脉滴注10%葡萄糖、维生素C等、每1000 mL葡萄糖溶液中可加入正规膜岛素12u、氯化饵1g，注意维持水和酸碱平衡。F4. 3 肾上腺皮质激素一般主张早期应用常用地塞米松2040mg/d，每天上午78时之间一次或分次口服，用药后观察疗效及反应，及时调整。在本药疗程中，要特别注意预防上消化道出血。F4. 4 降低血氨，保持大使通畅，必要时清洁灌肠，选用口服乳果糖、新霉素、甲硝啦啦灭滴灵或氨书青霉素等，以抑制肠道内细菌生长，使细菌分解蛋白减少，从而减少氨的产生F4. 5 给予新鲜血浆或人血自
33、蛋白，补充凝血因子等，以增强机体抵抗力为促进肝细胞再生，可试用乳猪肝生长素F4-6调整氨基酸代谢失调，静脉滴注支链氨基酸如肝脑清、配AA-3H、六合氨基酸等，以逆转血浆支链芳香氨基酸比值。F4. 7静脉滴注谷氨酸锅、谷氨酸饵或1氨酶酸，以促使患者苏醒左旋多巴静脉滴注，可清除、取代假神经传导介质。F4. 8本病常伴有肾脏病变，易引起肾脏损害的抗生素不宜使用，对肝细胞有损害的镇痛剂、催眠剂亦应禁用。317 GB 16379一1996F4. 9 做好消毒隔离及护理工作，注意预防继发性感染，特别是腹水感染及脏器的真菌感染。一旦发生，应选用有效的抗生素，迅速控制感染F4. 10其他对症、支持治疗如维生素
34、K类及凝血酶原复合物的应用，维持微循环，中医中药辩证论治等，都是综合治疗措施，可酌情使用。根据目前研究，中毒性肝病主要是由于肝细胞脂质过氧化及细胞内拮Ca忡平衡紊乱，而引起肝脏脂变及坏死，故用抗氧化剂、自由基清除剂及钙抗剂等，在实验性治疗上取得一定疗效，但临床应用尚待. 进一步探讨。以上疗法可根据病情、医疗条件等来决定治疗方案，并做好临床观察及总结，以提高抢救疗效。G1 健康监护的目的附录G肝脏毒物作业者健康监护规范（试行）参考件对肝脏毒物作业者进行健康监护，主要目的是：a. 使有就业禁忌者不从事本作业，b. 早期发现肝脏损害，c. 拟订职业性慢性中毒性肝病诊断的程序，提高诊断质量，以贯彻一级
35、、二级预防措施，达到保障作业者健康，并为评价车间劳动卫生条件提供数据G2 健康监护档案内容G2-1 就业前体检从事肝脏毒物作业者必须进行就业前体检，以对就业者健康情况有一较全面的了解，项目为详细询问病史、体格检查、血常规、肝功能试验，病毒性肝炎血清学标志及B型超声波肝脏脾脏检查等肝功能试验可根据接触毒物品种及当地条件，选择、二种试验，具体项目不作统一规定。病毒性肝炎血清学标志检查，一般以HBsAg作为初筛，必要时再检验其他有关指标，并可根据不同的毒物晶种、接触条件及其他情况，选择合适的检查项目就业前体栓，目的是ga. 发现不宜从事肝脏毒物作业者$b. 作为今后健康监护的基础资料。G2. 2 每
36、次检查后，对每一受检者结果综合分析，以全面了解其健康状况，包括有无肝脏损害，分别处理，详见示意图g健康者继续工作臂忏睹量唯审定期体检肝病患者EI l!il者酌情处理叫其膊因! 功韧能筛试肝撞复查llJJ rl 健康者肝排病除者其他疾病肝脏毒物作业者健康监护示意图G3 车间劳动卫生学调查为分析作业者健康情况提供环境资料，而健康监护检查结果，又是评价车间劳动卫生条件主要指标之一，故为健康监护中必不可少的项目3);! GB 16379-1996 G4 每年健康监护检查结束后，将检查结果进行总结，并存入档案，逐年累积，作为今后临床、现场及科研工作的基础资料。GS 脱离肝脏毒物作业者，应进行定期随访，随
37、访时间及项目，可根据毒物品种、接触情况及脱离作业时健康情况而定。G6 对肝脏毒物作业者进行健康监护，是慢性中毒性肝病早期诊断的最好措施，在目前尚缺乏待异、敏感诊断指标的情况下，具有实际意义，应认真执行，并在工作中不断改进，为提高质量做出贡献附录到正确使用标准的说明（参考件H1 本标准适用于化学毒物引起的职业性急性、慢性中毒性肝病。H2 职业性急性中毒性肝病，可在以其他系统或器官为主要靶器官的中毒病例中发生，也可在病程中延迟发病，应引起注意。职业性慢性中毒性肝病起病隐袭，病程缓慢。有计划的动态观察，对明确诊断有重要意义，故列为观察对象，但观察对象不属于中毒诊断级别，应予明确。H3 急性中毒性肝病
38、诊断标准中，轻度黄瘟指血清胆红素在正常以上，但低于51.3 mol/L(3 mg/ dL），中度黄瘟指血清总胆红素在51.3 85. 5 mol/L(3 5 mg/dL）之间，明显黄瘟指血清总胆红素在85. 5 mol/L以上者。H4 鉴于病毒性肝炎在我国某些地区患病率较高，故将与病毒性肝炎鉴别诊断要点，列入附录B。此外应考虑两种病因交叉作用的可能性，临床上应全面分析，得出结论，不要单凭乙肝血清学指标阳性，即排除中毒性肝病的可能。HS在临床工作中，将职业性急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎颇为多见，应引起注意。H6应用A型或B型超声波检查肝脏，主要是测定肝脏大小，但检查规范及对检查结果的临床评
39、价等，尚无统一意见，有待进一步探讨故本标准中暂未列为诊断指标。由于超声波检查和临床检查可互补不足，动态观察更有意义，故在临床工作中可参考应用。H7肝脏穿刺活性组织检查是明确肝脏病变最直接的方法，在超声检查指引下，进行经皮肝穿刺活体组织检查，是安全可靠的，但在一般情况下，难为职业中毒病员接受，旦中毒性肝病病理组织学诊断标准尚待研制，故未列入本标准中临床上如确有需要时，可根据具体情况，进行此项检查。H8 由于目前对肝脏损害的客观检查指标不够敏感，因此制订一治愈标准尚不成熟。为了劳动能力鉴定需要，拟订1临床治愈的参考标准，以供参考。职业性急性中毒性肝病病程超过半年以上，可按慢性中毒性肝病处理ua.1
40、 职业性急性中毒性肝病临床治愈标准：a. 主要症状消失或基本消失gb. 肿大的肝脏恢复正常或回缩，质地变软gc. 肝区无明显压痛或叩痛sd. 肝功能试验恢复正常ge. 毒物引起其他系统损害基本恢复ua. 2职业性慢性中毒性肝病临床基本治愈标准za. 主要症状消失或基本消失sb. 肝脏肿大回缩或稳定不变，质地无明显变化，无明显压痛或叩痛pc. 肝功能试验恢复正常gd. 全身状况健康好转ae. 以上各项情况保持稳定在一年以、上。319 GB 16379-1996 H9本病的致病毒物如己制定中毒诊断标准，则疾病诊断、分级应以该晶种的诊断标准为依据，其中肝脏损害的诊断、分级，可参考本标准附加说明g本标准由中华人民共和国卫生部提出本标准由上海市第六人民医院、中山医科大学公共卫生学院负责起草由上海市传染病医院、山西医学院卫生系及第二附属医院、大连市劳动卫生研究所、吉林省劳动卫生职业病防治研究所、上海医科大学附属华山医院、上海市第五人民医院、大同市职业病防治所、上海市杨浦区中心医院、沈阳市劳动卫生职业病防治研究所、湖南医科大学预防医学系职业病组、安徽省劳动卫生职业病防治研究所、淮甫市职业病防治所、浙江省劳动卫生职业病防治研究所协作起草本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所负责解释320
