1、s 中华人民共和国出入境检验检疫行业标准SN/T 1915.2-2007 卫生检疫业务单证格式及填写规范第2部分:卫生监督管理Standard filling in and form of health quarantine work papers Part 2: Health supervision control sanitary 2007-05-23发布2007-12-01实施结EY中华人民共和国发布守主?国家肌量监督检验检菇总局SN/T 1915.2-2007 前言SN/T 1915(卫生检疫业务单证格式及填写规范分为四个部分g一一-第1部分z入出境卫生检疫查验;一一第2部分g卫生监督
2、管理p一一第3部分z传染病监测p一一第4部分=卫生处理。本部分为SN/T1915的第2部分。本部分的附录A、附录日、附录C、附录D、附录E、附录F、附录G、附录H、附录I、附录J、附录K、附录L、附录M、附录N为规范性附录。本部分由国家认证认可监督管理委员会提出并归口。本部分起草单位E中华人民共和国连云港出人境检验检疫局、中华人民共和国吉林出入挠检验检疫局、中华人民共和国宁波出入境检验检疫局、中华人民共和国辽宁出入境检验检疫局。本部分主要起草人z吴军、丁永健、陈亨赐、杨绪理、祁昌岭、严辉、杨怀宁、施惠祥、吴刚等。本部分系首次发布的出入境检验检疫行业标准。I 1 范围卫生检痊业务单证格式及填写规
3、范第2部分:卫生监督管理SN/T 1915. 2-2007 SN/T 1915的本部分规定了检验检疫机关在出入境口岸及出入境交通工具上为执行卫生法规和卫生标准所进行的卫生检查、卫生鉴定、卫生评价和采样检验所使用的单证格式、签发要求、对象、内容等。本部分适用于出人境口岸卫生监督管理和出人境交通工具卫生监督管理签发卫生检疫证件.2 规范性引用文件下列文件中的条款通过SN/T1915的本部分的引用而成为本部分的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本部分，然而，鼓励根据本部分达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版
4、本适用于本部分.GB/T 7408数据元及交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 11533-1989 标准对数视力表SN/T 1342 出入境交通工具卫生证书签发规范3 单证格式及签发对象3. 1 交通工具卫生监督证书类(3种)3. 1. 1 (交通工具卫生证书以格式6-3):适用于申请实施电讯卫生检疫的交通工具，包括船舶、飞机、火车等。3. 1. 2 (除鼠证书/免予除鼠证书)(格式6-5):除鼠证书适用于船舶实施鼠患检查后，发现鼠患并进行有效除鼠后签发g免予除鼠证书适用于船舶实施鼠患检查后，未发现鼠忌亦未采取任何除鼠措施的情况下签发。3. 1. 3 (延期证书以为格式e-2空白证书套用
5、):适用于原有的除鼠证书/免予除鼠证书到期或即将到期，因船舶装载的货物不能在本港卸空，而影响实施鼠患检查，不能签发新的除鼠/免予除鼠证书时签发本证，让其到方便检查的港口申请有效的除鼠证书/免予除鼠证书。3.2 口岸卫生监督证书类(6种)3.2. 1 (国统口岸储存场地卫生许可证队适用于签发给在国境口岸从事储存进出口货物的场所、单位(如保税仓库、集装箱装卸场地、冷库等)，作为准予经营的卫生行政许可凭证.3.2. 2 (国绕口岸服务行业卫生许可证):适用于签发给在困境口岸从事涉外宾馆、餐厅、商店、咖啡店、公共场所等服务行业经营单位，作为准予营业的卫生行政许可凭证。3.2.3 :适用于国境口岸和出人
6、境交通工具上食品、饮用水从业人员以及国堤口岸公共场所服务人员实施体格检查后的结果记录。1 SN/T 1915.2-2007 3.2. 6 (人/出境特殊物品卫生检疫审批单机适用于对入境、出境微生物、人体组织、生物制品、血液及其制品等特殊物品检疫审批，是检验检疫机构对申报出/人珑的特殊物品审核许可后出具的许可证明。3.3 卫生监督申请单类(5种)3. 3. 1 (船舶鼠患检查申请书)(编号1-5):适用于出人境船朋鼠J患检查申请。3.3.2 (国境口岸储存场地卫生许可证申请书):适用于国境口岸储存迸出口货物的场所(如保税仓、集装箱装卸场地、冷库等)申领卫生许可证。3. 3. 3 (国境口岸服务行
7、业卫生许可证申请书沁适用于国境口岸的涉外宾馆、餐厅、商店、咖啡店、公共场所等服务行业经营单位申领卫生许可证。3. 3. 4 (国境口岸食品生产经营单位卫生许可证申请书讥适用于在国境口岸和交通工具上从事食品生产经营的单位申领卫生许可证。3. 3. 5 (出人境特殊物品卫生检疫刮过比申请单民运用于对入境却境制生物、人体组织、生物制品、血液及其制品等特殊物品检疫审批的申版。门三与-.;又.14 签发要求: 4. 1 卫生监督所使用的证单必须是国家质量监替检验检疫总局制定或批准的格式，所签发的证单不得违背国家的法律、法规和有关规定，同时，侈有国际惯例64.2 卫生监督签发的业务证书必须停凋中文二英文蒋
8、莉品由白!74.3 卫生监督签发的业务证书一般d用打印设备结前;需在现场盆定的证书，可以使用黑色或蓝色墨水笔签发。们卫生监督签发的业务证书不得晓峰涂改4.5 卫生监督签友的业务证书上所用的印章应为国家5 填写内容5. 1 交通工具卫生监督证书类(3种5. 1. 1 (交通工具卫生证书以格式6-3)5. 1. 1. 1 具体内容按SN/T1342格式规范填写。5. 1.1. 2 交通工具卫生证书签发格式样见附录A.5. 1. 2 (除鼠证书/免予除鼠证书c格式6-5)5. 1. 2. 1 编号g由船舶除鼠证书/免予除鼠证书类别代码(格式e 2) 5. 1. 3. 1 编号:由延期证书类别代码(E
9、C)十出入珑检验检疫机构代码(六位)十交通工具检疫代码(5)十年份(二位)十流水号码六位)共17位组成。5. 1. 3. 2 本证书是在原有的除鼠证书/免予除鼠证书到期或即将到期，因船舶装载的货物不能在本港卸空.因而影响实施鼠忌检查时签发，让其到方便检贺的港口申请有效的除鼠证书/免予除鼠证书。5. 1. 3. 3 船名，jJl写该自由舶正式注册的船名。5. 1. 3. 4 国籍按该交通工具注册证书有关内容填写。5. 1. 3. 5 在规范用语的横线内填上本证书延期的到期日(中英文)。3 SNjT 1915.2-2007 5. 1. 3. 6 延期证书有效期自签发之日起一个月内有效。5. 1.
10、3. 7 签证地点z为签发该证的出入境检验检疫机构所在口岸。5. 1.3.8 签证日期z为签发该证的当日，日期填写按日、月、年顺序表示，其中，日用两位阿拉伯数字表示，月用英文缩写或全称表示，第一个字母大写，年用四位阿拉伯数字表示。5.1.3.9 检疫医师填写检疫医师的姓名汉语拼音，其中姓和名的第一个字母要大写，姓与名中间空一格。5. 1. 3. 10 签名g由检疫医师签写中文姓名。5. 1. 3. 11 延期证书签发格式样见附录Co5.2 口岸卫生监督证书类(5种)5. 2. 1 1I 5.2.4.1 第1页填写项目/ 5.2.4. 1. 1 照片g为两时免冠的身份证!照片百计处加盖钢印:5.
11、2.4.1.2 姓名、出生日期和国籍:按倪联在查申请队身自证、护照等证件中有关内容填写。5.2.4. 1. 3 性别z用斜线划掉与申语1，11别相反的怪别字符(包括英文性别字母)，或在与申请人性别相同的项目上打-)0(二二i 5.2.4. 1. 4 身高z单位是cm.4重敖记录。工一15.2.4.1.5体重z单位是kg.以数记录。丁15.2.4.1.6工作单位e填写申请央脐眼前面*革研气了一5.2. 4. 1. 7职务z填写申请人在饮食阳单位担稻的名榈厨师、服务员等。5.2. 4. 1. 8 证件号码z坝写申请人开粉!l、护照筝证件的号码。5.2.4.2 第2页填写项目1 I f 5.2.4.
12、2. 1 血压z单位是千帕，普盼到个在数.:衍压;fq舒*乓之间咛/分隔。5.2.4.2.2 脉拇z为每分钟的机以严数记10. ( 1:二二15.2.4.2.3 心脏、肺部、腹部、神经系统、精神t盘查z分j对应召困境口岸及入/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的.JC;、脏，-肺部4腹苏、神经系统X精神秘查等项目，用中英文的医学规范术语如实填写。飞丁J飞1 I 1 5.2.4.2.4 医师签名g由内科检查也签字。/I ! 5.2.4.3 第3页填写项目J J i / 5.2.4.3. 1 皮肤、淋巴结、脊柱、四肢、泣尿j殖系统、甲状腺g分别对应于国境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员
13、体检表内的皮肤、淋巴结、脊柱、四肢、泌尿生殖系统、甲状腺等项目，用中英文的医学规范术i吾如实填写。5.2.4.3.2 医师签名g由外科检查医生签字.5.2.4.3.3 视力2对应于阔境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表项目内的视力和矫正视力，如实填写视力，对近视受检者应填写矫正。应采用GB/T11533-1989中的5分记录法填写。5.2.4.4 第4页填写项目5.2.4.4.1 辨色力、巩膜、昕力、耳、鼻、咽喉.分别对应于国境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的辨色力、巩膜、听力、耳、鼻、咽喉等项目，用中英文的医学规范术语如SN/T 1915.2-2007 实填写。
14、5.2.4.4.2 医师签名z分别由眼科、耳鼻喉科检查医生签字。5.2.4.4.3 胸部X线检查g对应于国境口岸及入/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的胸部X线检查项目，对X线检查的内容按照X线影像学的规范术语用中英文如实填写。5.2.4.4.4 心电图z对应于困境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表项目内的心电图检查项目，对典型的心电图改变，用中英文的医学规范术语如实填写。5.2.4.5 第5页填写项目5.2.4.5.1 肝功能(SGPT)，对应于困境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的肝功能项目，注明单位(U/L)，如实填写SGPT检测数据。5.2.4.5.2
15、 乙肝表面抗原z对应于国境口岸及人/出珑交通工具食品饮用水从业人员体检表内的乙肝表面抗原项目，填写阴性或阳性。5.2.4.5.3 梅毒检查z对应于困境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的梅毒检查项目，注明所用检验方法，填阴性或阳性，阳性的需注明初筛检验和确诊检验的结果。5.2.4.5.4 艾滋病病毒抗体:对应于困境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的艾滋病检查项目，填阴性或阳性5.2.4.5.5 大使培养g对应于困境口岸及人/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表内的大使培养项目，用中英文规范术语如实填写。5.2.4.5.6 负责医师签字2自指定的主管医师以上资格的人
16、员签字。5.2.4.5.7 签证日期s填写证书签发的日期。5.2.4.5.8 印章z加盖证书签发单位的印章。5.5.4.6 第6页填写项目5.2.4.6. 1 既往病史=如有.则在后面说明发病时间和目前状况，没有的则填写元。5.2.4.6.2 其他痰病既往史=填写过去所患其他疾病的病名、发病时间和目前情况。5.2.4.7 健康证明书签发格式样见附录Go5.2.5 o.oo:i.-，明Jdr飞回本【正有敛ltlJ2008句月11日止，-阳.i部V曲缸_!UZY -，-lOO!2 -, _l_! _S_!p._2_QQ_8_ 拟翻中华人民共和国困境卫生检破i-，tJUf，:U._.S急剧性u，(;
17、山咀.-.1,1. 11:_问咽I且，叫.,-.,. . i, 即，.t 1.11:.(: .由司、.fHi卢咀哇!:J习06飞毛三;/岳 的岳r /f 4拮r 存根检验检疫证字第0611号l 单位名称xxx外轮供应有i限公司z企队负责人姓名X肌肉叫经营范围外轮食品、H用，咂f品供应可/经营地址XX市xx路xx号电话。511-123456沙发证日期22SEP.2006 发证人xxx本证有效期2007年09月21日止SN/T 1915.2一2007附录F规范性附录国镜口岸食品生产经营单位卫生许可证式样元吨哥想些if拉坡抢在iiE:F1n0611号(I息l?中华人民共和国国境口岸食品生产经营单位卫
18、生许可证HEALTH PERMIT FOR FOOD PRODUCING AND DEALlNG UNIT AT FRONTIER PORTS OF P.R. 单位名称X口外轮供应有限公司N响。E川经营范因外轮食品、日用品供应B. 1QIIr命甜世险，赋且.，民C四飞j-;_.J1J哇u业生也主立19 SNjT 1915.2-2007 附录(规范性附录健康证明书式样G 健康证明书E A Flv m R E 俨m/ 盹/ ，号宁.-卜叮. 、飞、-/cj 20 SN/T 1915.2-2007 姓名Name xxx 性别男/女Sex Male/F emale 出生日期25 JUL. 1975 D
19、ate 01 birth 国籍中国体重公斤吨ht71 l:.旦日Qali.1;.l!由押.QlLI卫Skg 血型AB 身高175厘米Blood type Height cm 一4U3mt/ 单i主连云:在船务公司/ F主管事Respon只ihility证件号码32118119801562014 Certificate No L一 、气-_-.曲宇町外科体格检查11 /一畸飞SU耶ryRecord of Physical Exami 皮Skirt肤产问R正M常A飞淋巴结正常Lymph node NORMAL 内科L/ 1与学P柱Ine/jO正RM常斗L四肢正常Internal Medicin E
20、xtremitie NORMAL 血压16/10千帕脉搏72 次/分G泌e尿m呈J!n殖m系rv统MtR常旧L甲状腺正常BP Kpa Pulse rate 1;守es/minthyroid NORMAL / 心脏正常肺部正常这二、电+_医师iHeart NOR如1ALLungs NOR1AL Sgnature of doctor XXX 腹部正常神经系统正常 科Abdomen NOFMAL Nervou.o; system NOR!v1AL Ophthalmology 精神检查正常Mental examination NORMAL 视力左L5.1 矫正视力左/ Vision右R5.1Corre
21、cted 医师签名VISlOn 右/ Signature 01 doctor XXX 21 SN/T 1915.2-2007 辨色力正常巩膜正常Color sense NORMAL Selera NORMAL 化验室检查Laboratory Examination 医师签字Signature of doctor XXX 肝功能正常乙肝表面抗原阴性耳鼻喉科SGPT NORMAL E哑3sAgNEG1VE E.N.T. 昕力左L正常耳正常梅毒检查阴性艾滋病病毒抗体阴性RPR NEGA TIVE HIV-Ab NEGATIVE Hearing 右R正常Ears NORMAL 鼻正常咽喉正常大便培养未
22、见致病菌生长Nose NORMAL throal NORMAL Stool Culture 医师签字负责医师签字Signature of doctor XXX Signature of respon-胸部X线检查心肺两隔未见异常sible doctor XXX X-ray examination of chest No abnormal find-签证日期02AU玉立邸ings of heart lungs and diaphragm Date of issue 心电图正常范围心电图ECG Normal scope E. C. G. 既往病史History of diseases 1.肝炎元N
23、ILHepatitis 2.病疾无NILDysentery 3.结核元NILtuberculosis 4.皮肤病元NILDermatosis 5.伤寒无NILtyphoid 6.性传播疾病无NILSTD 7.精神病无NILPsychosis 其他疾病既往史元NILHistory of other discases 22 SN/T 1915.2-2007 附录H(规范性附录国境口岸及入IHl境交通工具、食品饮用水从业人员体检表式样国境口岸及入/出境交通工具食品饮用水从业人员体检表23 SN/T 1915.2-2007 24 姓名出生日期单位名称通讯地址主诉赞争中*国境口岸及/出境交通工具食品饮用
24、水从业人员体检表张三性别男1962.07.12 工科服务员xxx外轮供应有限责任公司M【市连云区中d护m号4话, / 贴照片2331013 既往史脱口叫有刷叫所时打号)1.肝炎可?伤一家2.荆疾轧f3.结核 身高176 E米以重i 72 JfI公川斤血型A型血压14/10 F中自手脉挎l 68 l /分!心脏正常肺部正常腹部/民常J j冲经系统正常精神检查正式- it内科由签字手xx甲状腺正常 淋巴结，正常, 脊柱正常四肢正常 在里粘膜正常L_.，.，./_/泌尿生殖正常DR科医师签字，XXX|外科医师签字，XXX左5.0左视力矫正视力辨包力正常右5.1右E民族忠无四月1915.2-2007耳
25、正常鼻正常喉正常口腔正常耳鼻喉医师签字:XXX胸部X光检查(粘贴报告心、肺、脯未见异常心电图检查粘贴报告)E常LI电图范围/ / , f / J J严医师签字:XXXB超检查(粘贴报告)一-14常异见味肝功能 飞医师签字:XXXj阴性f阴性梅毒检查大便培养未见致病菌生长与4畴*，晤主管医师签字:XXX日期:12 AUG.2006 体检结论s建议发证25 SN/T 1915.2-2007 26 单位名称联系人组织机构代码单位地址特殊物品种类含有或可能含有的微生较生产厂商生产批次输出/输六国家或地区入/齿境口岸附录E(规范性附录)入/出境特殊物品卫生检疫审批单式样中华人民共和国出入堤检验检疫入/出
26、堤特殊物品卫生检疫审批单编号No.32120010061018001申请单位XXX有限公司电话025-83198266 xx 传真025-83198136 7305694-X 邮编210029 建业区汉中门大街1号15层特殊物品生物制剂特殊物品类别体外诊断试;1IJ无微生物危险性等级元Phadia AB Fo口nerpha口naciaDiagnosttes AB 详见清单合同号MR0200612 瑞典目的地南京南京人/fIt境日期2006年10月25日入境后的生产、加工、使用、存放地址南京高新开发区新港大道50号审批意见审批意见及检疫要求2同意!xxx 签发人签字z卢艳时.20蒜品。月8日审批
27、有效期限Approvalexpired. 90日政拾日备注Notes;A 0000000 中华人民共和国质量监督检验检疫总局印制中华人民共和国出人境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION AND QUARA;ITINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA 出入境特殊物品卫生检疫审批单(附表)APPROVAL OF IMPORTjEXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE(ATTACHMENT) 任Lf蹄本粱意hVM协谬阳西洋恤(望叫刘)中文名称英文名称数量重量主要成
28、份列项用途Chinese name English name Quantity Weigl业List of component Purpose 卜mZ时-u-m-MltMOD吨日月年期忖口Date 填写单位(盖章Applying unit (Stamp) N SNjT 1915.2-2007 附录J规范性附录船舶鼠患检查申请书式样中华人民共和国出入境检验梭疫船舶鼠患检查申请书! APPLICATION FORM FOR INSPECTION OF RA:也VIDENCEON SHIP _，.俨Exlt InspeUon and Quarantine oC the P. R. oC / I I编
29、号现申请你局于坐06号09月12日对本船舶实施鼠患检查并根据予除鼠处理.Name of Ship 国籍Nati6nality I 21ms斗忧因船上载有货物种类及数量货舱i数j 旦_9_tlmberof!Hatches ! NIL Description and Quan帅、JCargo on Boar! 预定货物卸空日期也.1飞。户Date Expected for Completing Discharge 船长签字*怜陪日期3 Date 12 SEP. 2006 Signature of Captain 1-5(2000. 1. 1) 28 附录K规范性附录国境口岸储存场地卫生许可证申请书
30、式样国境口岸储存场地卫生许可证申请书单位名称:注册地址z场地地址z邮政编码:联系人:XX市xx路238号222001 王五联系电话:123456 传真:213546 电子邮件=XXXsina. COffi. Cn SN/T 1915. 2-2007 申请日期:2006 年08 月28 日国家质量监督检验检疫总局监制29 SN/T 1915. 2-2007 单位名称xx港口储运公司单位地址xx市xx区xx路238号场原卫生许可证经济性质集体库法人或代表xxx 单位负责人xxx 业职工人数128 应体检人数36 基本占地面积126商堆场/仓库面积5000平方情竣工验收况固定资产(万元)500 认可
31、书(证)有检验检疫场地无有(其中蒸熏专用场地面积:1000平方)口一般集装箱口冷藏集装箱囚一般出入挠货物经营范围口储存食品申口进口废物(料)请口危险货物许口其他() 可卫生制度=曰情消杀灭药械:bd况三防设施:bd纱门、纱窗或者塑料门帘，0木门下端装有金属防鼠板因下水道口处有金属院栅防尘防雨设施2曰卫生管理人员:bd垃圾密闭设施2曰其他申请单位上级主管部门意见s公章)年月日30 SN/T 1915.2-2007 以下各栏由检疫官员填写申请书接收入xxx 日期2006.09.15 初审xxx 日期2006.09.15审批许可项目2国挽口岸一般出入境货物储存。主办人xxx 日期2006.09.22
32、科室负责人xxx 日期2006.09.22 复审xxx 日期2006.09.24签发xxx 日期2006.09.25发证日期22006 年09 月27 日编号20612 有效期限g2006 年09 月27 日至2008 年09月26日备注.31 SN/T 1915.2-2007 32 附录L规范性附录国镜口岸服务行业卫生许可证申请书式样国境口岸服务行业卫生许可证申请书注册地址z服务地址2邮政编码g联系人zxx市xx路131号222222 xxx 联系电话:123456 传真:2332465 电子邮件gL YGswpcojs cn 申请日期:2006 年08 月28 日因家质量监督检验检疫总局监
33、制SN/T 1915.2-2007 单位名称xx外轮供应免税品商店公司单位地址xx市xx路131号原卫生许可证(首次申请不需填写)经济性质有限公司行法人或代表xxx 单位负责人xxx 业单位成立时间2003年企业代码13900439-9 基服务人员人数8 应体检人数8 本情占地面积410平方建筑面积190平方况4主王验收固定资产(万元)ro 认可书(证)是否通挝伴系认证、验证(证书号)/护申请许可项目2进口烟，酒，舱，j:料，等, J号叶非吨叫t户.窄、.，-_.吨申报材料及保密要革:曰卫生制度曰从业人员名单申 卫生设施g请i午遗风设施:QI通风机台可情况口1月毒Z台! 更衣设施=口# 二次供
34、水设施z口L/ 甲、-;.?./垃圾密闭设施z口其他z申请单位上级主管部门意见z(公章)年月日33 SN/T 1915. 2-2007 以下各栏由检疫官员填写申请书接收入xxx 日期2006.09.15 初审xxx 日期2006.09.15 审批许可项目2入出境旅客候船、运输服务。主办人xxx 日期2006.09.22科室负责人xxx 日期2006.09.22复审xxx 日期2006.09.24拉 发xxx 日期2006.09.25发证日期g2006 年09 月27 日编号z0618 有效期限22006 年09月27日至2008 年09 月26 日备注234 附录M(规范性附录固境口岸食品生产
35、经营单位卫生许可证申请书式样国境口岸食品生产经营单位卫生许可证申请书单位名称z注册地址:生产经营地址:XXX市xx区中山中路131号邮政编码2联系人2222042 xxx 联系电话:2331013 传真:2332461 电子邮件:lygsupcopublic. lyg. js. cn 申请日期:2006 年09 月15 日国家质量监督检验检疫总局监制SN/T 1915. 2-2007 35 SN/T 1915. 2-2007 单位名称xxx有限责任公司单位地址xxx中山中路131号原卫生许可证2005001 经济性质民营且入法人或代表xxx 单位负责人xxx 业建厂时间1963.10 企业代码
36、13900439-9 基职工人数本67 应体检人数9 情占地面积建筑面积况竣工验收固定资产(万元)认可书(证)是否通过HACCP体系认证、验证(证书号)申请许可项目z对外轮、远洋轮伙食，生活用品，船用物料和船方需用商品供应。申报材料及保密要求g曰卫生制度曰从业人员名单申卫生设施z请许冷藏设施z曰冷藏柜5台口冰箱三仨习副可?肖毒设施，!;2l紫外灯4只臼消毒池2个口消毒柜互E勾Z 情口消毒蒸柜,E42a 口洗碗机部况降温设施2曰空调(冷荤间)8 台二次更衣设施z口垃圾密闭设施2曰其他z申请单位上级主管部门意见z(公章2006年09月15日36 SN/T 1915.2-2007 以下各栏由检疫官员
37、填写申请书接收人xxx 日期2006.09.15初审xxx 日期2006.09.15审批许可项目=对外轮、远猝轮伙食、日用品和生活用品供应。主办人xxx日期2006.09.22科室负责人xxx 日期2006.09.22复审xxx 日期2006.09.24签发xxx 日期2006.09.25发证日期g2006 年09月27日编号z0611 有效期限g2006 年09月27日至2007 年09月26日备注237 SN/T 1915. 2-2007 38 附录N规范性附录入/出境特殊物品卫生检疫审批申请表签发格式中华人民共和国出人境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION AND QUAR
38、ANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表APPLICA TION OF I:IPORT /EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION 0 1 HEALTH AND QUARANTINE 单位名称(盖章Applicant(Stamp) 单位地址Address 联系人Linkman XXX 发货人编号No，32120010861018001组织机构代码Code of Representative 7305694-X 邮政编码Postal Code 传真025-83198166 Fax 21
39、0029 025-83198136 Consigner phadia AB Former pharmacia Diagnosttcs AB 收货人Consignee XXXCO.LTD. 特殊物品种类Class of special articles 总数生物制剂重量Quantity 生产厂家8箱/4058只Manufacturer Phadia AB 输由/输入国泵石li!1K一一飞，veightCountry & region from or甘瑞典批准部委Authorized ministries and commissions 入境/由境口岸Port of entry / 竹时舍南京入境
40、后的生产、加工、使用一万夜亘在一4l7KG 合同号Compact No. MRD200612 特殊物品类别50rt of special articles 鱼处理由L总货值Total Amout(USm 1!5473.82 生产批号Produce Mark 详见清单启运地目的地Port of loading 瑞典Port of destination 南京许可证(批文)编号License No. 1 入境/出镜日期Date of arrivadepo竹时舍2006年10月25日The place of manufacture.machining.use or hold after antry
41、南京高新开发区新港大道50号用途说明Purpose describe 体外检测人体过敏原的种类和吉量储存条件z口常温圄冷藏玲冻口其他Deposited condition口Normaltemperature口Freeze口Others吉有或可能含有的做生物微生物危险性等级Mcrobe which contan or likely contain 使用单位实验室The lab of using unit 随附文件Attachment:元口1.准出人证明(原件、复印件);License(original and copy) Risk level元甚苍白实:$li:，O亘古否Is it a P3 l
42、ab: 口Yes口No口2.特殊物品描述性文件(中英文对照); Descriptive Document(Chinese- English) 口3.检验报告，T est Report 口4.国内使用单位实验室生物安全等级证明原件、复印件)I License for BSL of the lab (original and py) 口5.其他;Others本表所填内容真实.保证严格遵守出人境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明.1 declare that all above is true.and 1 will scrupulously abidc by all the rules of th
43、e import/eport special artic1 es of hcalth and quarantine. 签名/盖章Signature/officialstamp:XXX日期Da，e，2006.10. 18 A 0000000 中华人民共和国质量监督检验检疫总局印制中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTlON ANG QUARANTlNE OF THE PEOPU:-S REPUBLlC OF CHINA 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表(附表APP LlCATION OF IMPORT IEXPORT SPECIAL ARTlCLES FOR VERIF
44、ICATION OF HEALTH AND QUARANTlNE(ATTACHMENTJ ELf甜邮报界苍白阳博薛阔西洋岳现阳刚(翠湘)中文名称英文名称数量重量主要成分列项用途Chinese name English name Quantity Weight List of component Purpose 空运33N|NDS日月年日期Date 填写单位盖章)Applying unit (Stamp) 中华人民共和国出入境检验检疫行业标准卫生检疫业务单证格式及填写规范第2部分:卫生监督管理SN/T 1915.2-2007 * 中国标准出版社出版北京复兴门外三里河北街16号邮政编码，100045网址电话，6852394668517548 中国标准出版社秦皇岛印刷厂印刷* 开丰880X1230 1/16 印张2.75字数75千字2007年12月第一版2007年12月第一次印刷印数1-2000电告书号，155066.2.18143 定价20元
