1、中华人民共和国出入境检验检疫行业标准SN/T 1915.3-2007 卫生检疫业务单证格式及填写规范第3部分:传染病监测Standard filling in and form of health quarantine work papers Part 3: Surveillance of communicable diseases 2007-05-23发布2007-12-01实施盘可U中华人民共和国发布国家质量监督检验检菇总局前言SN/T 1915(卫生检疫业务单证格式及填写规范分为阴个部分z一一第1部分2人出境卫生检疫查验p一一第2部分z卫生监督管理;第3部分z传染病监测;第4部分z卫生处
2、理。本部分为SN/T1915的第3部分。SN/T 1915.3-2007 本部分的附录A、附录B、附录C、附录D、附录E、附录F、附录G、附录H、附录I、附录j、附录K为规范性附录。本部分由国家认证认可监督管理委员会提出并归口。本部分起草单位2中华人民共和国连云港出入捷检验检疫局、中华人民共和国吉林出人挠检验检疫局、中华人民共和国宁波出入境检验检疫局、中华人民共和国辽宁出入境检验检疫局。本部分主要趋草人z吴军、丁永健、陈字赐、杨绪理、祁昌岭、严辉、杨怀宁、施惠祥、吴刚等。本部分系首次发布的出入境检验检疫行业标准。1 范围卫生检疲业务单证格式及填写规范第3部分:传染病监测SN/T 1915.3-
3、2007 SN/T 1915的本部分规定了检验检疫机关在出入境口岸内对特定环境、人群进行流行病学、血清学、病原学、临床症状以及其他有关影响因素的调查研究，预测有关传染病的发生、发展和流行等出入境2 规范性引用文件3.2.3 (预防t种禁忌证明)(编号58)，适用于出人境人员需预防接种而其本人又患有不适于预防接种之禁忌症者.3.3 实验室检验类(2种)3. 3. 1 (艾滋病检验报告耳l)，适用于艾滋病病毒抗体检测后出具检验结果，也是某些国家所要求出具的艾滋病检测证明。3.3.2 ( HIV抗体初筛阳性送检化验单)，适用于经艾滋病初筛实验血清学检测有反应，血样送确证实验室确认检验。3. 4 其次
4、措施类(2种)3. 4. 1 (提请提前出域书)(编号46)，适用于境外人员被发现有限制入境的疾病时签发，以通知和协SN/T 1915.3-2007 间有关部门责令其限期出挠.3.4.2 胸部和肺部项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写正常/Normal。5. 1. 1. 2. 9 心脏=对应于国际旅行人员健康检查记录)心脏项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写正常/Normal。5. 1. 1. 2. 10 腹部z对应于国际旅行人员健康检查记录)腹部项目，用中央文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写正常/Normal。5. 1
5、. 1. 3 第3页填写项目5. 1. 1.3.1 脊柱和四股z对应于国际旅行人员健康检查记录脊柱和四肢项日，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写正常/Normal。5. 1. 1. 3.2 神经精神系统z对应于国际旅行人员健康检查记录)神经精神系统项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。正常时填写正常/Normal。5. 1. 1. 3. 3 泌尿生殖系统z对应于国际旅行人员健康检查记录)泌尿生殖系统项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的阳性体征。E常时填写正常/Normal。5. 1. 1. 3. 4 裸H视力z对应于国际旅行人员健康检查记录)视力
6、项目，用因际标准记录法如实填写检查结果。5. 1. 1. 3. 5 矫正视力对近视受检者应填写矫正视力。采用GB/T11533一1989中的5分记录法填写。5. 1. 1. 3. 6 辨色力=对应于国际旅行人员健康检查记录沪辨色力项日，用中英文医学规范术语如实填写检查结果。正常时填写正常jNormal。5. 1. 1. 3. 7 听力对应于国际旅行人员健康检查记录Y昕力项目，用中英文医学规范术语如实填写检查结果。正常时填写左L正常/Normal有R正常/Normal。5. 1. 1. 3. 8 眼、耳、鼻、喉:对应于国际旅行人员健康检查记录)眼、耳、鼻、眠项目，用中英文医学规范术语如实填写检查
7、发现的阳性体征。正常时项写正常/Normal。5. 1. 1. 4 第4页填写项目5. 1. 1. 4. 1 心电图对应于国际旅行人员健康检查记录)心电图项目，用中英文医学规范术语如实填写典型的心电图改变。正常时填写正常/Normal。5. 1. 1. 4. 2 腹部超声(肝胆脾肾):对应于囚际旅行人员健康检查记录Y腹部超声项目，用中英文医学规范术语如实填写检查发现的异常结果。正常时填写所查脏器正常/Thcchecked organs are nor mal。5.1. 1. 4.3 胸部X线s对应于国际旅行人员健康检查记录Y胸部X线检查项日，用中英文医学规范术语如实琐写检查发现的异常结果。正常
8、时填写心肺脯未见异常/Noabnormal lindings 01 heart , SN/T 1915.3-2007 lungs and diaphragm。5. 1. 1. 5 第5页、第6页填写项目实验室检查艾滋病病毒抗体梅毒血清学检测乙型肝炎表面抗原丙型肝炎抗体丙氨酸氨基转移酶血常规白细胞总数红细胞总数血小板总数血红蛋白粒细胞百分比淋巴细胞百分比尿常规葡萄糖蛋白质红细胞白细胞其他因/ / 5. 1. 1. 7 (国际旅行健康检查证明书是受检者受检时所查项日忻况的证明文件.须由检验检疫机关指定或授权有资质的医师签发。被指定或授权的医师名单需报国家质检总局备案。5. 1. 1. 8 受检者体
9、检时被诊断忠有严重危害公共健康疾病的，不予签发国际旅行健康检查证明书队只发给受检者国际旅行人员健J.1i检查记录入在受检者被怀疑忠有严重危害公共健康的疾病需要进一步确诊的，待明确诊断后再决定是否签发该证书。5. 1. 1. 9 必须依据国际旅行人员健康检查记录的实际记录内容与评判结果，使用简明规范的中英文医学专业术语，应用计算机打印的方式填写证书相关栏日。5. 1.1. 10 国际旅行健康检查证明书签发格式样见附录A。5.1.2 国际旅行人员健康检查记录5. 1. 2.1 No.:此栏填写的号码为唯一号码，编码原则为z各局(直属同、分支局)CIQ编码(6位).人民4 SN/T 1915.3-2
10、007 分类(2位，目前分外国人体检01、外国人验证。2、中国人体检03、中国人换证04等4类).体检日期(非签证日期)年、月、日(6位).体检当日厅，号(3位).共17位。5. 1. 2. 2 第l页填写项目5. 1. 2. 2. 1 姓名z填写健康检查申请人的姓名，中文或英文。5. 1. 2. 2. 2 性别z在对应的口内打、/。5. 1. 2. 2. 3 国籍和出生日期z按申请人身份证(护照、通行证、台胞证等)中有关内容填写。5. 1. 2. 2. 4 现在通讯地址z填写申请人目前统内的联系地址.5. 1. 2. 2. 5 出生地址.填写申请人出生因的城市或地区名，不用详细到街道.5.
11、1. 2. 2. 6 5. 1. 2. 2. 7 5. 1.2.2. 8 5. 1.2.4 第3页填写项目5. 1. 2. 4. 1 牙齿=未见异常的填未见异常，如发现异常，则如实记录部位及病变性质。应采用5. l. 2. 4. 2 甲状腺甲状腺不大时填未见异常如有肿大，应记录肿大的程度、性质、对称性、硬度、压痛、表商情况、对气管影响、有元杂音等。5. 1. 2. 4. 3 月向廓2未见异常的填未见异常，如发现异常，则按其类型填写，如扁平胸、桶状胸、何倭购等。5. l. 2. 4. 4 乳房2未见异常的填未见异常，如发现异常，则应详细记录病变的部位、外形、大小、质地、活动皮、压痛、有无渗出等。
12、5. 1. 2. 4. 5 呼吸音:听诊未见异常的填清晰，异常的则填所听到的异常呼吸音或罗音，并注明出现的部位和数量。产d SNjT 1915.3-2007 5. 1. 2. 4. 6 心率z为每分钟的次数，以整数记录。5. 1. 2. 4. 7 心律=心律规则的项齐，异常的如实记录。5. 1. 2. 4. 8 杂音及震颤=未见异常的填未见异常，有杂音的应写明杂音的部位、强度、出现时期、性质等，有震颤的应写明出现的部位相时期。5. 1. 2. 4. 9 腹部肿块2未触及的填未触及，如发现肿块，应写明其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度及与邻近的关系等。5. 1. 2.4.10 肝脾=未见异常
13、的填未触及，如发现自中大，则应测量其大小，以cm为单位记录结果。5. 1. 2. 4. 11 痛3未发现时填无，如有则填写祀的种类。5. 1. 2.4.12 膝反射z填写正常、增强、减弱或消失。5. 1. 2. 4. 13 肌张力z填写正常、增高或降低。5. 1. 2. 4. 14 闭目难立症z填写阳性或阴性5. 1. 2. 4. 15 脊柱和四肢z主要记录其形态、活动或运动情况，未见异常的填未见异常如有异常则如实进行记录。5. 1. 2.4.16 泌尿生殖器:主要检查外生殖器，未见异常的填未见异常，如有异常则直11实记录阳性休征。5. 1. 2. 4. 17 其他所见:填写体检中发现的其他异
14、常情况。5. 1. 2. 4. 18 胸部X线检查2未见异常的填心、肺、隔未见异常，异常的按X线检查报告单内容用X线影像学的规范术语如实填写.5. 1. 2. 4. 19 心电图2未见异常的填正常范围心电图，对典型的心电图改变，按心也图报告单内容用医学规范术语如实填写。5. 1. 2. 4. 20 化验室检查:根据检验报告单或结论，用规范术语如实填写，对定性检测结果用阴性或阳性，对定量检测结果必须注明检测数据的单位，并附上正常参考值。5. 1. 2. 4. 21 意见g填写负责医生汇总的检查结论和提出的进一步检查或治疗等建议。5. 1. 2. 4. 22 检验检疫机关盖章:加盖检验检疫机关的印
15、章。5. 1. 2. 4. 23 医师签字g填写负责医生的签名.5. 1. 2. 4. 24 日期z填写体检完毕的日期。5. 1. 2. 5 国际旅行人员健康检查记录签发恪式样见附录15. 1. 3 (出入境人员健康检查申请表)(编号1-10)5. 1. 3. 1 编号:此栏填写的号码为唯一号码，编码原则为z各局(直属局、分支局)CIQ编码(6位)，人员分类(2位，目前分外国人体检01、外国人验证。2、中国人体检03、中国人换证04等4类)，体检日期(非签证日期)年、月、日(6位)，体检当日序号(3位)，共17位.由检验检疫工作人员指导体检申请人填写。此号码同健康检查记录的号码。5. 1. 3
16、. 2 姓和名受检者的中文全名，应与本人身份证或护照上的相同;英文名字应按照国家对护照书写的要求顺序用大写字母书写.5. 1. 3. 3 性别z在对应的口内打.。5. 1. 3. 4 出生日期s按照XX日/DDXX月/MMXX X X年/yy顺序填写。5. 1. 3. 5 国籍z按申请人身份证或护照等证件中有关内容填写.5. 1. 3. 6 证件号码:填写申请人身份证或护照等证件的号码。5. 1. 3. 7 出生地:填写申请人出生国的城市或地区名，不用详细到街道。5. 1.3.8 职业z填写申请人的职业，推荐使用GB/T6565的分类方法。5. 1. 3. 9 单位名称:填写巾请人工作单位的名
17、称，无业或儿童可不填。5. 1. 3.10 通讯地址和电话号码2填写申请人在中国的联系地址和联系电话。5. 1. 3. 11 目的地:坝写申请人出入境的日的地国家或地区名称。5. 1. 3. 12 停留时间:填写申请人在目的地国家或地区停留的时间.单位是月。SN/T 1915.3-2007 5. 1.3. 13 按入境或出境目的分类g在对应的口内打-1。5. 1. 3.14 既往病史z填写申请人归患;x病的时间、病名和有关情况。5. 1. 3. 15 申请人签名2填写申请人签名。5. 1. 3.16 申请日期z填写申请体检的日期。5. 1. 3. 17 格式:见附录C，5. 1. 4 (境外人
18、员体格检查记录验证证明)(编号5-7)5. 1. 4.1 具体内容按SN/T1227.4格式规范填写。5. 1. 4. 2 境外人员休格检登记录验证证明签发格式样见附录D。5.2 预防接种类(3种)5. 2. 1 (黄热病疫苗接种申请表)(编号1-7)5.2. 1. 1 编号z此栏填写的号码为唯一号码，编码原则为:地区代码(数字)5位，同地区不同地点代码(数字)位，业务类型代码(数字)2位，年月日(数字)各2位，流水号(数字)3位，共17位。由检验检疫工作人员指导巾请人填写。5.2. 1. 2 申请人姓名、出生日期、国籍2申请人的姓名、出生日期、国籍，应与身份证、护照等证件中有关内容相同。5.
19、2. 1. 3 性jJrJ:在对应的口内打-.,J 。5.2. 1. 4 前往国家/地区z出境人员填写其前往的目的地国家或地区名称，人坡人员可不填。5.2. 1. 5 如有接种禁忌症和慎用症，请在对应的口内打、/:申请人如果患有不适于黄热病疫苗接种之禁忌症和慎用症，应在相应项日前面的口内打._j申明，以防止接种引起不良反应。有其他严重疾病或情况的，而L详细说明。5.2. 1. 6 声明申请人有相应的黄热病疫苗预防接种禁忌症和棋用症，或无任何的黄热病疫苗预防接种禁忌症和愤用症的，在相应栏日内填写签名等项目。5.2. 1. 7 申请人、监护人或代理人签名、申请日期、联系地址和电话z填写申请人、监护
20、人或代理人的签字、其在中园的联系地址和1联系电话以及申请预防接种的日期。对不会签字的儿童，由其父母或其监护人签字，对外籍人员，可由其代理人签字。5.2. 1. 8 黄热病疫商接种申请表填写格式样见附录E，5.2.2 (国际预防接种证书)(格式8-2)5.2.2. 1 兹证明=填写预防接种巾请人的姓名。中文全名应与本人身份证、护照上的相同，并加上汉语拼音;英文名字应按照国家对护照书写的要求顺序用大写字母书写。5.2.2.2 出生日期=按申请人国际旅行证件中有关内容填写。5.2.2.3 性别2用斜线划排与接种申请人性别相反的性别字符(包括英文性别字母)，或在与接种申请人性别相同的项目上打-J 因5
21、.2.2.4 其本人签字为z由预防按种申请人签字。对不会签字的儿童，由其父母或其监护人签字。5.2.2.5 日期:填写本次按种疫苗的日期。5.2.2.6 疫苗来源及批号:黄热病疫苗须注明来源及批号，按疫苗外包装盒上标明的有关内容填写。5. 2. 2. 7 fJJ!lt :填写接种疫苗的剂量。疫苗剂量单位为mL，脊髓灰质炎口服疫苗剂量单位为5.2.2.8 施种人签字:由施种人签字，施种人应具有护士以上职称，取得护士执业证书。5.2.2.9 印章z加盖证书签发单位的印章。5.2.2.10 国际预防接种证书签发格式样见附录F。5.2. 3 (预防接种禁忌证明)(编号5-8)5.2.3.1 具体内容按
22、SN/T1227.5格式规范填写。5.2.3.2 预防接种禁忌证明签发格式样见附录G，7 SN/T 1915.3-2007 5. 3 实验室报告类(2种)5. 3. 1 (艾滋病检验报告单5. 3. 1. 1 姓名2填写市请HIV抗体检测人员的姓名，中文或英文。中文姓名需加上汉语拼音。5. 3. 1. 2 国籍和年龄z按申请人身份证、护照等证件中有关内容填写。5. 3. 1. 3 性别=中文用男、女表示，英文用M、F表示。5. 3. 1. 4 职业g填写申请人的职业，应按GH/T6565的分类方法填写。5. 3. 1. 5 来自国家或地区:对入境人员填写其最初来自的国家或地区名称，出挠人员不填
23、。5. 3. 1. 6 前往国家或地区:对出挠人员填写其最终前往的国家或地区名称.入境人员不坝。5. 3. 1. 7 送检单位和送检日期z填写标本送检单位的名称和标本送枪的日期。5. 3. 1. 8 报告日期z填写本报告签发的日期。5. 3. 1. 9 5.3.2.12 阳性对照z分别填写HIV抗体初筛检验、第次及第二次复核检验阳性对照的OD。5. 3.2. 13 临界值:分别填写HIV抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验的CUT-OFF值。5.3.2.14 样本z分别填写送检样本HIV抗体初筛检验、第一次及第二次复核检验的OD值。5.3.2.15 结果:分别填写送检样本HIV抗体初筛检验、第
24、一次及第二次复核检验的结果，用有反应或无反应表示。5.3.2.16 检测者z分别填写HIV抗f*初筛检验、第一次及第二次复核检验检测人的签字。5.3.2.17 送检单位印章)、电话和邮编2加盖送检单位的印章，填写i主检单位的联系电话和邮编。5.3.2. 18 备注z填写本次送检需说明的其他事项。5.3.2.19 HIV抗体初筛阳性送检化验单签发恪式样见附录I。SN/T 1915.3-2007 5.4 其次措施类(4种)5. 4. 1 (提请提前出境书)(编号4-6)5.4. 1. 1 编号No.!此栏填写的号码为唯一号码，编码原则为:地区代码(数字)5位，同地区不同地点代码(数字)1位.业务类
25、型代码(数字)2位，年月日(数字)各2位，流水号(数字泊位，共17位.5. 4. 1. 2 致z圾写J患有禁止入境疾病的统外人员在中国境内所属管辖区域的公安机关的名称。5.4. 1.3 单位名称或居住地址z填写境外人员目前在中国境内工作单位的名称或居住地址。5. 4. 1. 4 姓名z填写患有禁止入境疾病的境外人员的姓名，中文或英文。5. 4. 1. 5 性别、出生日期和国籍.按境外人员国际旅行证件中有关内容填写。5.4. 1.6 证件名称和证仲号码2填写境外人员国际旅行证件的名称和号码，如护照、通行证、回乡证、台胞证等。5.4.2.4 5.4.2.5 5.4.2.6 5.4.2.7 5.4.
26、2.8 5.4.2.9 地址。5.4.2.13 诊断(病名填写患者所思传染病的名称。一人同时患两种传染病时，要分别填写两张报告卡。订正报告将原报病名用括号写在该栏后Jl.X.J填写变更诊断病名。5.4.2. 14 艾滋病性病传染源:在对应的项目上打.,j ，不是艾滋病、性病的无需填写。5.4.2. 15 处理结果z填写检验检疫部门对患者所采取的处理措施，如隔离、留验、就地诊验、提请提前出境等。5. 4. 2. 16 报告人、联系电话和审核人:填写报告人的签字、联系电话及审核人的签字。5.4.2.17 报告单位填写报告单位的名称，加盖报告单位的印章。5.4.2.18 报告日期z填写传染病报告的年
27、、月、日、时(填写到时、分)。9 SN/T 1915.3-2007 5.4.2.19 出入境人员传染病报告卡填发格式样见附录Ko6 签发按照第4章的签发要求和规范性附录中的签发格式样张，填写各项签发内容，核对正确后将正本发放相关负责人，副本臼档保存。10 SN/T 1915.3-2007 附录A(规范性附录)国际旅行健康检查证明书式样国际远在行健康检查证明书CERTIFICATE OF HEALTH EXAMINATION FOR INTERNATIONAL TRAVELLER 中华人民共和国出人境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION AND QUARANTINE THE PEO
28、PLES REPUBLIC OF CHINA 一11 SN/T 1915.3-2007 12 编号/刊。32120003061106011 姓ISurnamel!ZIlAG 性别!Sex日哇男!Male片国籍/ationalty中国CHlJA 一般检查/GeneralCheck 身高180 厘米体重克一脉J电(;1 Heght 血压120/75 日Pcm飞Neight 毫米京柱mmHg kg . pur!J rate 革L.-，-，&.QJ:Temperature 内外科/medicne&. surgery 皮肤、巩膜、淋巴结Sn.Sclera.Lymph nodes 正常/头部和颈部TIea
29、d &, :-Jeck 正常/:-JormaI胸部和肺部Chest -, !ungs 正常I:-Jormal心脏Heart 正常/尺。rmal腹部Abdomen 正常Iormal名/GivenNames 三/SAN出生日期/Dateof Birth 0 Jul.1980 血型/Bloodtype 0 F. Ht t:mcs/tnn SN/T 1915.3-2007 脊柱和民肢正常/NormalSpine &. Extremities 神经精神系统正常/NormalNeuropsychiatric System 泌尿生殖系统未检!)!oExarn Genitourinary System 五官科
30、!E.E. N. T. 裸UR视力左1.2右1.2矫正视力左右Innc. Vision Left Right Corr. Vision Left Right 辨色力Coor Sense 正常/Normal昕力左正常/;lormal右正常/飞ormal1 fearing Right f U/L( 40 U/L) 血常规BloodRoutine 8. 8X 10 /L( 4. 010. OX 10 /U 白细胞总数WBC红细胞总数RBC4.54 X 10 /L(4. 05. 5X 10 /L) 血小极总数PLT126 X 10 /L( 100300 X 10 /L) 血红蛋白白GB136 g/L(
31、l20160 g/L) 中性控细胞百分比NEUT%62. 3 %(50%70%) 淋巴细胞百分比LYM%31. 6 %(20%-40%) 5 实验室检查/LaboratoryTests 尿常规UrineRoutin 葡萄糖GLUo mmol/L( 5.0 mmol!L) 蛋白质PRO0.15 g/L(O. 15 g/L) 红细胞ERYo Cell/L(O cell/L) 白细胞LEUo CellL( 0 cell/L) 其他01hersAST,33 U/L(lO40 U/L) AKP,59 U/L(401l0 U/L) .-GT,17 U/L(50 U/L) 6 14 结论/GeneralCo
32、mments 上述检查未见异常No abnormal findings 负责医生姓名Namc of doctor in charge 伏明/FuMing 负责医生签名Signature of doctor in charge XXX 签发日期Date of Issue 06 Nov. 2006 CIQ 722887227B5 624388 SN/T 1915.3-2007 c8-1(2006.10.1)铃115 SljT 1915.3-2007 16 附录B(规范性附录)国际旅行人员健康检查记录式样No:32120003061012023 Jjj 中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXI
33、T INSPECTION AND QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA SN/T 1915.3-2007 因际旅行人员位康检在记录HEAI.TH F:XAMIllTlON RF:CORD FOR IlTERNATIONl1. TRlVEI.LER 姓名张三ZHANG SA刊性别I)J男MaleSex I口女Femalel 出生日期I -. 1150CT.1955 I Date of Lirth Name 现在通讯地址江苏省连云港市院前跻10号血型照Present mai Ji ng address Blood type 出生地址| 连云港Rrt
34、h pla吧ILl/lYUiGAiG Nationality CHI:-JA 国籍中民. All 过去是否t知F列核批每项后面i布FZTZ21)Have yoj rvtr hfld any of the o!lowing di刊eastc.?才(Eachjljlern must w answered .yesorNc门ttI彦伤突Typhusf肝er:-Io巳Yl:;m-呐-=-似!arydysentEry 囚:-JoDYes脊髓灰质炎PoliomyelitsUlo巳Yes布氏杆商病Anl.llos屿.-,.r lo口Yes白喉Dipl巾eriabZJNo口Yes病毒rtP赘Vin刊!wpa，
35、l二)J :-.10口Yes猩红热Scarletfever l)o口Yes食:贯制链球富凹归热Rel叩singfever囚10口Y臼/愈染句吧k斗peralstreptococcus inf时tonL2JNo口Y出麻风病1.叩rosy囚No口骂骂伤集和副伤寒1phold nd piTypfe川eT(2J No口Yes流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebr争spinalmeningitis 日刊。口Yes是否忠有下列危及公共fiE直至金i1J!f翌空空ii.持!)li损-员吱，否或.是)Do you have any of the following diseases or dison
36、temlust t在物瘾Toxicomania斗.1.气-囚NoDYes和神错乱Mental confusion 俨.4. .- 囚刊。口Yes柏神病Psychosis:跺狂型Man，kI、y，h(山i，.fLl-:_:_斗. )J lo口Yesl: ! J-i飞电:-.10口Yes;-./0口Yes身高17刊O厘斗未毛t体Z童置7坡fj 2;1珩TI J血缸凤网J1 盯!lO千帕lIe阳e脉率Pulse rate 颈部正常!视力飞h叫01/1.5 L.J I娇正视力左I.提普普eck ormal son 右R1. 5 Corrected vision右R提提惧巩膜正常夜盲无辨包为正常Scle
37、ra Normal Night blindness 汗。Coour sense nrmal 皮肤正常淋巳结正常耳正常Skin ;.Jormal Lymph nodes 汗。rmalEar吨丁、Jormal听力左L50/10cm 鼻正常嗅觉正常Hearing 右R501100cm Nose Normal Smel1 :Iormal 咽喉正常扁桃体正常口腔粘睽正!1Throat Normal Tonsils ;lormal MU losa of mouth :-.Jormal 17 SNjT 1915.3-2007 牙齿正常甲状腺正常胸部正常Tecth Normal Thyroid Normal
38、Thoracic shape Normal 乳房正常呼吸音正常心率76 Brcasts Normal Breath sound Normal Beats/min 心律齐杂音及震颤未见异常腹部肿块元Heart rhythm M町rnursand thri11 Noabnonnalfmding Abdominal mass NO 肝脾正常茹元膝反射左L正常NormalLiver and spleen Normal Cemia NO Kne:叮erk右R正常Normal肌张力正常闭目难立症元脊柱正常孔1usclestonicity Normal Rombergs NO Spine Normal 四肢
39、正常泌尿生殖器正常虹门正常Extremties Normal Genitourinary Normal Anus Normal 其他所见B超市z肝胆脾肾未见异常Other abnormal findings No abnormal findings of liver. Gallbladder.Spleen.kidney 胸部X线检查心肺两厨未见异常心电图正常范围心电图No abnormal fndings of Chest X-ray exam. ECG Normal 5cope E. C. G heart, lungs and diaphragm 化验室检查见检验报告单La bora tor
40、y exam. 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病zNone of the following diseases or disorders found during the present examination. 霍乱Cholera性病Venereal disease 黄热病Yellow fever 开放性肺结核pening 1山19tubercul刀o叫守h1HY，、TJ俨L.dmsK山4A万r，句怖币了一WZ飞:!飞.s，蛐 飞鼠疫Plague精神病Psychosis 麻风Leprosyl 电r;，意见建议签证oif七气IFz、f，ihs.盘A检onb疫，A挑头b、盖uara章
41、，T ,;: Suggestion: Stamp 4句掏李aran.t 、皿咀4.- se, rnee 、!, -t窍1鸣，民，44 守/f 叫才亏r, 二t忡蝠.-工占?非t字h斗队日期12 OCT.2006 Signature of p Date 18 SN/T 1915.3-2007 附录C(规范性附录)出入堤人员健康检查申请表式样出入挠人员健康检查申请表HEALTH EXAMINATION APPLICATION FORM 编号f3212000307011100!以下内容由申请人填写/Tobe completed by applicant 姓/Surname名IGivenname X/
42、X XX/XX 性别ISex出生日期(日/月/年)/Birthdate 因男IM.!e口女IFemale1四日IDD回回月IMMIII团圆圆年IYY国籍/NationalityiE件号码/Passportor ID No 贴照片中国320703600719051 出生地jBirthplace 职业IOccupation连云港海员单位名称INameof unt 连云港XXX船务公司通讯地址(中国)I Mailing address China) 连云港市连云区槟海南路31号电话号码(中目)/Te!叩honenumber(China) 0518-1234567 目的地(国家或地区)停留时间(月)M
43、ain destination(Country/region) 口urationof stay(months) 新加坡18个月按入境或出境目的分类/Classificationby purpase of entering or departure(以打-)选择fTobe com pleted wth.J 口入境(Eotry) 口出境(Exit)口定居人员IImmigrant口公务人员/Officer口商务人员IBusinessman(orwoman) 口留学人员/Student日交通员工/Staffof means of transport 口挂外婚姐/TransnatonalMarriage
44、 口旅游/Traveler口从业人员食品和饮用水)Food 口探亲者/Visitordrinking water handler 口归国人员IChineseback to China 口劳务人员ILahor口其他人员/Others既往病史/Pasthistory 无本人申明g以上提供的资料真实准确.如有不实填报，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任.1 declare that the information 1 have provided above is true and correct. 1 understand incorrect or answer to any question
45、s may have serious consequences. 申请人签名申请日期Signature of applicant XXX Application date 2007.0 1. 11 19 SN/T 1915.3一2007附录D(规范性附录境外人员体格栓查记录验证证明式样中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXIT INSPECTION AND QUARANTINE THE P. R. OF CHINA 境外人员体格检查记录验证证明CERTIFlCATE OF VERIFICATION (FOR PHYSICAL EXAMINATIO:l RECORD FOR FOREIGN
46、ER OR OVERSEAS CHINESE) 编号No.,32120002060920001 姓/SurnameJODDAN 性别/Sex男/MALE国籍/Nati。田lity美国/AMERICAN职业/Occ叩at10n船员/SEAMAN名IGivennames MICHEAL 出生日期/Dateof birth 21 JA: .1960 证件号码/Passportor 10 O P215467 公司/学校/其他Companyjschooll others 连云港船务公司/LIANYUNGANGSHIPPING COIPANY 通讯地址(中国)/Mailingaddress(China)
47、江苏省连云港市中山路120号/NO.120 ZHONGSHAN R队OFLIAlYUNGANG JIANG JU PROVIlCE 电话号码(中国)/Tel叩honcNumberChina) 0518一1234567国兹证明此申请人所持健康检查记录，经过验证.符合要求.本证明白签发之日起.有效期为六个月.照片This is to certify that the hcalth examination record hdd by this applicant accords with the requirements as a result of verification. This certificate is valid for six months from the date of issue 医生姓名/Nameof Doctor 祁吕岭/QICHA:-.JGLING 签发日期/Dateof issue 20 SEP. 2006 B 20 医生签名/Signatureof Doctor XXX 签发地点/Placeof issue 连云港/LIANYUNGANG5-7(2003.1.1)祷1J附录E(规范性附录)黄热病疫苗接种申请表式样中华人民共和国出入境检验检疫黄热病疫苗接种申请表SN/T 1915
