1、中华人民共和国国家标准职业性铺中毒诊断标准及处理原则Diagn。sticcriteria and princpiesof management 。foccupat1onal cadmium p。isoningUDC 616 057:616 -7/-8: 669. 73 GB 7803-87 职业位领中毒主要是吸入锯化合物烟、尘所致的疾病。急性中毒以化学性肺炎、脐水肿为主要表现z慢性中毒引起以肾小管病变为主的肾脏损害，亦可引起其他器官的改变。1 诊断原则根据短时间商浓度或长期密切的职业接触史，以肺部或肾脏损害为主的临床表现和尿俑测定，参考现场卫生学调查资料，经鉴别诊断排除其他疾病后，可作出急性或
2、慢性锅中毒的诊断。2诊断及分级标准2 .1 观察对象尿铺测定至少2次在5g/g肌雷或5g/Ll以上，尚无镇中毒的l临床表现。2.2慢性轻度锅中毒除尿铺增高外，可有头晕、乏力、嗅觉障碍咳嗽、气短、腰背及肢体疼痛等症状，牙齿可出现锯环，胸部x线检查可见到纹理增多或符合肺气肿的征象等改变。进一步检查发现有以下任何一项改变时，可诊断为慢性轻度铺中毒。a. 尿蛋臼电泳图谱呈低分子量蛋白增多：b. 排除肾外因素的影响后，尿82微球蛋白含量在1000吨g肌酣（或1000吨Ll以上sc. 尿蛋白电泳图谱呈可疑的低分子量蛋白增多，尿82徽球蛋白高于正常值上限d. 尿蛋白电泳图谱呈可疑的低分子量蛋白增多，尿蛋白总
3、量亦见增加。2.3慢性重度锅中毒除慢性轻度中毒的1临床表现外，由于病情发展而出现骨质硫松、骨质软化或慢性肾功能衰竭。2.4急性锅中毒短时间内吸入高浓度氧化铺烟尘，可在数小时至1天后出现全身无力、头晕、寒战、发热、四肢酸痛，伴有呼吸道粘膜剌激症状。重症者在一至数天内出现胸痛胸闷，剧烈咳嗽，咳大量粘痰、带血性痰E,t粉红色泡沫样痰，呼吸困难，发绪，腹痛，腹泻；甚至高热，呼吸及循环衰竭。偶可合并肝、肾功能衰竭。肺部可有干、湿回事音，x线检查两肺可见斑片状阴影，符合化学性肺炎或肺水肿的改变。必要时可作血、尿锅测定，以助诊断。3治疗原则3. I 慢性锅中毒以对症治疗为主。需要时可慎重考虑酌情给予依地酸二
4、纳钙等药物作驱铺治疗，肾脏病变明显者忌用。3.2急性铺中毒应迅速离开现场，保持安静及卧床休息，至少观察24小时，可给依地酸二销钙等药物治疗。急救中华人民共和国卫生部1987刑2辅准1988-05-0I实施99 GB 7803-87 原则与内科相同，规病情儒要早期给予短程大剂量糖皮质激素治疗。4劳动能力肇定4. I 观察对象应予密切观察，每年复查一次。4.2慢性锅中毒应调离接触锅及其他有害作业。轻度中毒患者可以从事其他工作：重度中毒患者应根据病情适当安排休息或全休。4.3急性铺中毒病情恢复后，一般休息l2周即可恢复工作。病情较重者，体息时间可适当延长。5健康检查的要求5. I 对铺作业工人应作就
5、业前体捡，并每2-3年体捡一次。5.2体检时，必须作内科检查，并采集受检者早晨空腹尿作尿锅测定、尿常规（包括尿糖1、原蛋白定量及电泳。必要时可作五官科检查、胸部及脊柱、肋骨、骨盆x线摄片租肺功能检查。5.3有条件的单位，应作尿82徽球蛋白测定。6职业簸忌证a. 各种肾脏疾病zb. 慢性肺部疾病zc. 明显的肝脏疾病3d. 明显的贫血ge. E、E湖南血压病5f. 骨质软化症。100 A. 1 原理GB 7803-87 附录A尿锚的火焰原子眼收份光光度测定法（补充件）尿样经无机化处理后，在pH2.5的条件下，使锅与日比略统二硫代氨基甲酸镀APDCl络合，然后抽提至甲基异丁嗣MIBKl内，喷入乙快
6、空气焰中，在2288A波长下测定其吸光值。A. 2仪器原子吸收分光光度计。按照锯测定的工作条件进行。A. S试la. 氢氧化镀（优级纯）：b. 混合酸z按5: 2体积比将硝酸和硫酸（均为高纯F混合zc. 70%商氯醺高纯）; d. MIBK 分析纯）; e. I%.香草盼蓝指示剂，f. APDC 分析纯）：称取APDCI g，用水50mL加热播解后，滤去少量不溶物，再稀释至100mL (I脑用前配角lj): g. 双氧水（分析纯）; h. 锅标准液2精确称取纯度为99.99%的金属铺lg，用少量浓盐酸加热榕解后，移至lL容量瓶内，用lN盐醺稀释歪刻度。此榕液含铺Img/mLo测试时将此液用0.
7、IN盐酸稀籍成1吨mL的铺标准应用液。A. 4撮作步骤a. 取尿50mL，置于250mL的锥形瓶内。2日混合酸！OmL，高氯酸ImL，以低温加热至沸，使尿浓缩待水分蒸发后冒出黄烟，榕液囱棕色变为黄色，再转为无色透明。在此期间，如溶液由棕色变为深棕色枯稠液并接近干泪，应立即取下锥形瓶，待稍冷后，追加混合酸2-4mL，摇匀，继续消化，直至浓缩成l2mL的无色透明液为止。最后的消化液如仍带微黄，可2日双氧水I-2滴以促其氧化。b. 移下锥形瓶，冷却，自瓶口仔细地沿壁注入热重蒸馆水约15mL，充分冲洗瓶壁，摇匀，加1%膺香草自由蓝指示剂3淌，用氨水调节至橙黄色（pff2.5-2.心。c. 将榕液移至5
8、0mL容量瓶中，用重蒸饱水冲洗锥形瓶.4每洗挺直一并倒入容量瓶中，使其总体积约为30-40mL。d. 加I%APDC I mL，振摇lmi no e. 加MIBK3 mL，振摇3min，静置待其分层。f. Iii瓶壁轻轻地加入重蒸惰水，使有机相全部升至瓶颈og. 用干净滴管将有机相吸至5mL带塞试管中。h. 同时以蒸馆水与样品在相同工作条件下进行测定，涮得样品的结果减去空白后查标准曲线，求得50mL尿中锅含量，然后换算成单位体积的铺含量。A. 5标准曲线的绘制取50mL的重蒸馆水7份，加入锥形瓶中，分别加入标准应用液0 0. I、0.2、0.4、0.6、0.8、I. OmL，按上述步骤分析测定
9、，以不同浓度所测得的吸光值为纵坐标，俑浓度为横坐标，绘成标准曲线。101 B. I 原理GB 7803-87 附录B尿镜的无焰原子吸收分光光度测定法（补充件在11H5左右的条件下，毗咯娩二硫代氨基甲酸镀APDC）与锅形成稳定的络合物，为甲基异丁嗣CMIBK）所萃取，将萃取后的有机相加入石墨炉内进行测定。B.2仪器配有石墨炉的原子吸收分光光度计。按照铺测定的工作条件进行。B.3试？”a. 锦标准液s采用运级稀释法，用。.IN盐酸将贮备液稀释为0.Olg/mL的锯标准应用液。b. APDC 分析纯。C, MIBK （分析纯hd, 盐酸高纯he. 氢氧化铺（优级纯。自.4操作步骤a. 置尿样5mL于
10、IOmL带.磨口比色管中，加12N盐酸I滴使尿酸化11H=2-3l。b. 加2N氢氧化销34漓，调11H至50 c. 加I% APDCO. 25mL，摇匀，静置IOminod. 加MIBK2mL，充分镰摇3mino e. 以3000r/min离心JO一15min，吸取上层有机相作分析。f. 以相同条件作空白测定。B.5标准曲线的制你a. 取！OmL的带塞磨口比色管6支，除“。”管外，均加正常人混合尿5mL，调11H至5，以下步骤按下表进行g编号加入俑标准量忡，I %APDC MIBK 。备。.25mL 各2mL2 0.005 3 4 5 0. 01 0.015 0.02 b. 充汾撮摇3min
11、后以3000r削n转速离心1015min，取上层有机相在同样条件下测定。102 c. 1 原理GB 7旬87附景C屎S目的阳银滚出伏安测定法（补充件）阳极溶出伏安法是将搭液中的金属阳离子电解沉积到破碳电极上，然后正向扫描，使富集在孩碳电极上的被测物质重新溶出，用记录仪记录榕出电流测量量高即可定量，榕液中铺浓度在一定范围内与峰电流成正比。C.2仪iia. 伏安分析仪zb. 电极池：以玻碳电极作工作电极，锦丝作辅助电极.Ag/ AgCI作参比电极c. 旋转电解池sd. 函数记录仪se. 秒衰。C.3试1f!Ja. 锦标准撼液2配制方法与附录A同。b 0. IM氯化乘榕液z精确称取氯化柔2.7152
12、富，加lN硝酸至IOOmLoc. 底液O.2M乙酸镀乙酸榕液，内含Hg+2 10-Ml ，称取乙酸镀15.42g，加乙酸12g.榕于石英蒸馆水500mL中，然后加入0.IM氯化柔2mL，加石英蒸饱水至IOOOmLod. 棍合酸z按1:35:35的比例将硫酸高纯、硝酸（商纯和高氯酸（高纯混合，储存于磨口石英瓶，低温保存。e.玻碳电极镰镜纸z将擦镜纸一张张分开，放在I: I : I的乙董事乙酸乙醋水擦液150mL中浸泡24小时，然后将榕液倾弃，加蒸偏水继续浸泡备用。t石英蒸饱水2普通蒸馆水经石英蒸馆器蒸馆即得。C.4操作步骤c. 4.1 一般操作置底液2mL于石英电解池中，加入锦标准液，开动旋转电
13、解池，以1.IV电解富集。同时按动秒表记时。富集一定时间后停止搅拌，在0.9V时，静止20s，正向扫描，从记录纸上读取峰高。置电极子0.6V氧化30s，取出电极，用少许擦镜纸轻擦玻碳电极，再用石英蒸馆水淋洗电极。用滤纸吸去附着的水珠后，调好电解电位，做下次测定。C.4.2尿样分析置尿I-2mL于IOmL石英地涡中，用调压器控制妒温。先用微火使水分慢慢蒸发至近干，加混合酸。.5lmL，加盖消化至消化液量无色透明。冷却后用石英蒸馆水冲洗盖子，并将洗涤水收集于地揭内。除盖赶走残留的硝酸和高氯酸，加热至白烟几乎冒尽，但不使样品蒸干。取下稍冷，力日底液2mL，按一般操作测定。C.4.3空白以石英蒸馆水代
14、替尿样，作2个空白，加入与尿样等量的混合酸，与样品一起消化测定。103 GB 7803-87 C.5计算a. 标准曲线法gb. 标准加入法在样品中加入与其铺含量相近的铺标准液按下式计算尿中铺含量叩Ll=i苦式中：i/J尿样中铺的溶出峰高，A,/:,. l/J一一加入标准铺榕液后溶出增加峰高.A I /:,. c一一加入标准铺榕液中的锅含量g I V一一尿样的体积，mL。c. 6说明a. 消化时要控制在适当的温度，太高时溶液易溅出或炭化使结果偏低且能酸量大；大低时消化速度慢，消化不完全，亦影响结果。b. 若被测元素含量在ppb级以上石英器皿可改为硬质玻璃器皿。c. 用上述标准加入法的简易公式计算
15、时，加入锦标准液的体织应尽可能小。104 D. 1项目GB 7803-87 附最D尿常规检查（补充件包括尿的颜色、透明度、pH、比重、蛋白和糖定性、以及尿沉渣的显徽镜检查等。D.2方法除尿蛋白定性采用三氯乙酸法（见附录El外，其余项目可采用临床检验上的常规方法。D.3注重事项a. 收集尿样时，应避免经血、自带或其他分泌物混入。尿样采集后，宜尽快送险。b. 尿沉渣镜检前，宜以1500r/min离心35min。上清液供尿蛋白和糖定性检验沉淀物供镜枪。c. 采用班氏试验作尿糖定性时，班氏试剂和尿必须混匀后才可加热，以防出现假阳性。105 E. 1尿蛋白定性测定法（三氯乙酸法E. 1.1 试剂GB 7
16、803-87 附录E尿蛋白测定法（补充件30%三氯乙酸g称取三氯乙酸30g，加蒸馆水至IOOmL,E. 1.2方法在试管内加尿液和30%三氯乙酸各2mL，混匀后静置！Omin，观察结果。E. 1.3结果的判断( - ) 清晰，( ) 轻微混浊；（：呈毛玻璃样混浊5( +l：呈谈乳白色混浊z（）：呈乳状混浊；(+) 呈絮块状混浊。E.2尿蛋白定量测定法磷鸽酸沉淀双缩章法）E. 2 .1 原理先使尿中蛋白全部沉淀，再加碱性榕液使之榕解，蛋白分子的肤键与铜离子形成蓝紫色络合物，其颜色深度在定范围内与蛋白含量成正比。E.2 .2仪器a. 分光光度计zb. 离心机sc. 分析天平。E.2.3试剂a. 改
17、良的土屋氏试剂（蛋白沉淀剂）：称取磷铠磁15富，溶于95%乙醇OmL中，待完全榕解后，加入浓盐酸50mL，蒸偏水60mL，混匀。b. 班氏试剂显色剂）称取榨橡酸锅J73g，无水碳酸倒I00，加热榕解（避免煮沸）于蒸饱水约700mL中，童在热用滤纸过滤3另外称取五水硫酸铜cuso. 5日20)17 .3g，溶解于热蒸馆水！OOmL。然后在不时搅拌下将硫酸铜癖液缓慢地倾入巳冷却的前液中，加蒸馈水使总容积至1000mL，过滤后贮藏于带橡皮塞的棕色瓶内备用。c. 95%乙醇。d. 3 %氢氧化钩。e. 蛋白标准液1精确称取经过寇氮法标寇的牛血清蛋白25mg，以生理盐水溶解后，移入25mL容量瓶中，2日
18、生理盐水至刻度。此溶液含牛血清蛋白Img/mL。E. 2 .4操作步骤E.2.4.1 样品分析a. 置滤纸过滤后的尿I- 2 ml，于5mL带塞圆底试管中，2日等量的土屋氏试剂，混匀后静置15min, t;.l3500r/min的速度离心！Omin。b. 一次侧j奔去上清液，然后加95%乙静2mL，将沉淀洗攘，再以上述速度离心！Omin。以同样方法奔去上消液，将试管倒置在干净的吸水纸上23s。c. 每管加3%氢氧化销4mL，班氏试剂。.2mL，混匀后放置20min，用lcm的石英比色杯，在330nm波长测定其吸光值。E.2.4.2标准曲线的制备在一列5mL带塞试管中，分别加牛血清白蛋白标准液。
19、、0.2. 0. 4、0.8、1.2.1.6及2.OmL, 2日生理盐水至2.0mL，使各管分别含牛血清白蛋白0、0.2.0.4、0.8、I.2、I.6及2.0mg。除不用乙静洗涤外按以上操作步骤显色，测定吸光值，绘制标准曲线。10 GB 7803-87 E.2.4.3 计算根据样品管的吸光度从标准曲线上查出相应的蛋白含量，再换算成每升尿所含蛋白的毫克数 mg/L l。107 GB 7803-87 附录F原蛋白的二烧基疏量锅聚丙烯醺眩报舷电泳（505PAGE）测定法F. 1 测定方法可参照许丽芬等报道的方法（许丽芬等2快速区分肾小球及肾小管性蛋白尿的方法一SDS盘状电泳，中华医学检验杂志4:
20、143, 1981）进行。F.2尿样的纯理除采用许丽芬等报道的聚乙二静浓绪法外，亦可用超滤膜浓缩法，方法如下：选用对细胞色扣的截止值在96%以上的组滤膜醋酸纤维素膜或聚矶膜，在3k11:/cm2的氯气（或压缩空气压力下及不断搅拌下，在越滤器内超滤浓缩尿液。浓缩至1-2mL后停止加压，立即吸出浓缩尿，计量体积，测定浓缩尿的蛋白浓度。浓缩尿蛋白冰冻o Cl保存。F.3结果的观察F.3.1 分型根据胶柱中蛋白区带的分布，可将SDS-PAGE图谱分为以下6种类型。a. 正常型g在白蛋白区带上下二侧从高分子到低分子都有蛋白区带分布，白蛋白为重要的单独组成部分，尿蛋白分子量在1-50万gb. 高分子量型：
21、主要蛋白区带在臼蛋白及白蛋白以上处，分子量大于或等于6.8万gc. 中分子量型：主要蛋白区带在白蛋白处，分子量为6.8万td. 低分子量型主要蛋白区带在白蛋白以F处，分子量小于4万ge. 可疑低分子量型z介于正常型与低分子量型之间，即分子量小于4万的蛋白区带增多，但不如低分子量型明显；混合型g主要蛋白区带为低分子量蛋白2日中高分子量蛋白。F.3.2扫描有条件的单位，可用扫描仪将电泳标本扫描后，用求积仪测量扫描曲线各蛋白区、带的峰面积计算尿中各分子量蛋白含量的比例，作相对的定量测定。108 GB 7803-87 附录G尿申82微球蛋白测定法（补充件目前各国所作尿82微球蛋白测定大多采用瑞典Pha
22、rmaciaDiagnostics生产的成套试剂，按该厂产品说明书中规定的分析方法与步骤进行测定。该厂生产的试剂乎可两种：一种是放射免疫法Phadebas 2 -micro test）的试剂，另一种是酶免疫法（Phadezym 2 -micro test 的试剂。109 GB 7803-87 附录H正确使用标准的说明参考件）H. I 金属锅属徽毒。但王业上常用的铺化合物，如氧化锅、氯化铺、硫化铺、画面化铺、硫醺铺、硝酸销等都有一定的毒性，放习惯上所说的铺中毒实际上是指铺化合物中毒。H.2本标准适用于各种接触锅化合物的作业，如冶炼、焊接、镰锅电池制造、颜料工业、塑料加工、电镀半导体元件生产等。经
23、胃肠道摄入所致慢性销中毒亦主要引起肾小管损害，故本标准的慢性中毒部分在非职业性中毒的诊断与治疗中亦可参考使用。H.3根据国内外的调查资料，发生职业性慢性铺中毒的作业工岭一般在2年以上s但如车间空气中氧化铺浓度明显高于最高容许浓度，或尿铺屡次测定都在IOg/g肌if或IOg/L以上，亦可在两年以内发病。- H.4尿锅与体内锅的负荷最有关，可用作职业性铺接触及铺吸收的主要生物学监测指标。目前国内的尿锅测定方法尚难以一致，各地的正常值也有差别。但尿铺离于正常而尚未超过生物学临界限值时对机体尚属安全。根据调查，当尿铺接近或届过5g/g肌商时，尿自2徽球蛋自己见增加，故以5a/a肌所（或5抖g/L的尿俑
24、作为铺吸收的临界值。慢性销中毒时，尿桶通常都超过此值，脱离接触较久者可有所降低，但应高于当地正常值上限。H.5慢性销中毒除表现为肾脏损害外，亦可累及其他器官，但比校少见，且缺乏特异性，各家看法也不一致，故诊断依据以肾脏损害为主。H.6在锅中毒的肾脏损害中，公认的早期改变主要是近曲小管重吸收功能减退，故本标准以肾小管性蛋白尿为诊断的起点。目前诊断的主要化验依据是尿蛋白电泳图谱呈低分子量蛋白增多。所谓低分子量蛋白增多，是指电泳图谱呈低分子量型或混合型，或扫描法显示分子量在4万以下的蛋白排泄量增高。根据北京医学院第三附属医院所作45名正常人的尿蛋白电泳，分子量4万以下蛋白所占百分比均值为48.370
25、. 915%，排泄量均值为16.680.臼4m11:/10小时。在目前国内尚无尿中各种分子量蛋白的正常值资料的情况下，在诊断时可参考上述范围进行判断。有条件时，可作更敏感的指标，如尿目2微球蛋白等，以利于早期诊断。根据中国预防医学科学院卫生研究所用酶免疫法测定60名正常人尿中如徽球蛋白含量的结果，在目前国内尚无足供采用的正常值的情况下，暂定正常值上限为420g/g肌酶（或430g/L。H. 7单纯尿蛋白总量增高并不一定是肾小管病变所致，因此，在尿蛋白总量增加时，必须兼宿低分子量蛋白增多，才能考虑有慢性锅中毒的可能。根据中国预防医学科学院卫生研究所用确鸽酸沉淀双缩腺法测定100名健康成人尿中总蛋白含量的结果，正常上限为200mg/g肌膏，在诊断时可参考。H.8病情发展到慢性肾功能衰竭或骨质疏松、骨质软化时，已属重度中毒，其诊断依据与一般临床学科相同。H.9慢性锅中毒应注意与各种原因所致的肾脏疾病、Wilson病、将发性Fanconi综合征、营养不良引起的骨质疏松和软化、多发性骨髓瘤类风湿性关节炎慢性阻塞性肺病药物及其他工业毒物中毒等疾病栩鉴别。附加说明z本标准由全国卫生标准技术委员会职业病诊断标准分委员会提出。本标准由中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所负责起草。本标准由卫生部委托中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所负责解释。110
