1、. . . ICS 01.040.01 A 22 _.，r.:飞.-r:幅植6植画益昌凶=益昌植面马品，.-二1:_ L-:I:曰:.-r:.-.，:.飞:U十一:汗._10，_.-币:;，,;:; 节h冒回营;:_ :.:;-l.:_ 飞. 困il!:;!ff.，:.t;，:r.;r.;，:.;击矗. 电啕.!i兰兰兰兰兰兰兰. 中华人民共和国国家标准GB/T 31596.4-2015 社会保险术语第4部分:医疗保险Social insurance terminology-Part 4: Medical insurance 2015同06-02发布2016-01-01实施/飞中华人民共和国国
2、家质量监督检验检渡总局也世中国国家标准化管理委员会。叩GB/T 31596.4-2015 目次前言. . 1 1 范围2 基本医疗保险制度. 3 医疗保险对参保人管理. . 4 医疗保险对医药服务的管理. 5 医疗保险支付管理. . . . . 4 6 医疗保险管理服务组织索引. . . . . . 7 前GB/T 31596(社会保险术语分为6个部分E一一第1部分z通用z一二第2部分z养老保险，一一第3部分E失业保险s一第4部分z医疗保险E第5部分E工伤保险z一一第6部分z生育保险.本部分为GB/T31596的第4部分。本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。自本部分由中华人民共和
3、国人力资源和社会保障部提出。本部分由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归口。GB/T 31596.4-2015 本部分起草单位z人力资源社会保障部社会保险事业管理中心、人力资源社会保障部医疗保险司、中国医疗保险研究会、中国人民大学。本部分主要起草人z吴光、曹霞、熊先军、仇雨l脑、李静湖、王国栋、樊卫东、黄华波、孙丽平、王芳琳、李淑春、段政明、王丽莉、张杰、马勇、李朝，I GB/T 31596.4-2015 社会保险术语第4部分:医疗保险1 范围GB/T 31596的本部分界定了基本医疗保险制度、医疗保险对参保人管理、医疗保险对医药服务的管理、医疗保险支付管理、医疗保险管理服务组
4、织等方面的术语和定义。本部分适用于基本医疗保险领域管理、服务、学术研究和国际交流。2 基本医持保险制度2. 1 基本医疗保险basic medical insurance 国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。注g基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度.GB/T 31596.1-2015.定义2.3J2.2 职工基本医fi保险basic medical insurance scheme for employe四国家立法实施的，面向所有用人
5、单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。2.3 城镇居民基本医疗保险basic medical insurance scheme for urban r四idents国家立法实施的，面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，以个人缴费和政府补助相结合进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。2.4 新型农村合作医疗new rural cooperative medical care system 新农合国家立法实施的，面向农村居民，以个人、集体和政府多方筹资形成基金以保障参保人基本医
6、疗需求的社会保险制度。2.5 城乡居民基本医疗保险basic medical insurance scheme for urban and rural residents 将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗保险(2.2)覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。2.6 基本医疗保险基金basic medical insurance fund 按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费，加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。2.7 基本医疗保险统筹基金S饵ialpooling fond
7、of basic medical insurance 基本医疗保险基金(2.6)中，由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金，GB/T 31596.4-2015 主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。2.8 基本医疗保险个人账户individual account of basic medical insuranl 医疗保险经办机构(6.1)按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保人个人负担的政策范围内的医疗费用。2.9 医疗保险基金预算budget for m
8、edical insurance fund 根据国家社会保险和预算管理法律法规建立，由本级人民政府批准，反映医疗保险基金收支的年度计划。2.10 医疗保险基金预算管理budgetary man吨ementfor medcal iRSurance fund 医疗保险经办机构(6.1)通过基金预算的编制、执行、调整和决算等环节，对医疗保险基金运行的全过程进行的监督和管理。2.11 门诊统筹rskpling for outpatent servic四由基本医疗保险统筹基金(2.7)为参保人门诊基本医疗服务提供资金支持的一种制度安排.2.12 基本医押保险关系转移接罐transfer and cont
9、inuation of basic medical insurance relatio皿基本医拧保险(2.1)参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动的情况时，为保障其基本医疗保险(2.1)关系能够颐畅衔接，医疗保险管理部门为其办理基本医抒保险(2.1)关系变更、转移和接受的过程。3 医疗保险对参保人管理3.1 参保人费用支付管理3.1.1 起付标准the deductible 起付钱基本医疗保险统筹基金(2.7)对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，基本医疗保险统筹基金(2.7)不予支付。3.1.2 统筹基金华度最高支付限额annual c
10、eiling for payment of socia1 pIing fund 封顶线基本医疗保险统筹基金(2.7)对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额，3. 1.3 共付比例co-insurance rate 参保人所发生的在起付标准(3.1.1)以上、基本医疗保险统筹基金(2.7)最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金(2.7)和参保人分别承担的比例。3.1 .4 个人自付out-of-pocket payment 实际发生的医疗费用中，按照有关规定属于基本医拧保险(2.1)支付范围而由个人部分支付的2 费用。3.1.5 个人自
11、费expense of皿，rvic臼notcovered by basic medical insurance G/T 31596.4-2015 实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险(2.1)支付范围而由个人全部支付的费用。3.2 参保人保障范围管理3.2.1 基本医拧保险菌晶目录drug list of basic medical insurance 保证基本医疗保险(2.1)参保人基本治疗需要，由基本医疗保险基金(2.6)支付费用的药品范围。3.2.2 基本医疗保险诊疗项目目录dia伊osisand treatment list of basic medical insur
12、ance 保证基本医疗保险(2.1)参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金(2.6)支付费用的诊疗项目和医用耗材的范围。3.2.3 基本医f1保险医疗服务设施标准tbe basic medical insurance s standard on faciliti四formedical servic锦andtbeir payments 保证基本医疗保险(2.1)参保人基本医疗需要，由基本医疗保险基金(2.6)支付的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施及其费用支付范围。3.3 参保人就医行为管理3.3.1 异地就医medi佣1treatment in non-rl四identplac
13、e 基本医f1保险(2.D参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。3.3.2 基本医疗保险等待期waiting peri叫ofbasic medical insurance 从参保人首次缴费或中断缴费后补缴之日，到基本医疗保险统筹基金(2.7)履行支付责任之目的时间间隔。4 医疗保险对医药服务的管理4. 1 定点医疗机构contracted medical institution 协议医疗机构经医疗保险行政管理部门进行审核获得定点资格，并与医疗保险经办机构(6.1)签订服务协议，为基本医疗保险(2.1)参保人提供医疗服务的医疗机构。4.2 定点零售药店contracted retail pba
14、rmacy 协议零售药店由医疗保险行政管理部门进行审核获得定点资格，并与医疗保险经办舰掏(6.1)签订服务协议，为基本医疗保险(2.1)参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。3 GB/T 31596.4-2015 4.3 定点医疗机构医拧服务协议medical services agr臼mentbetween contracted medical institution and medical insurance administration 医疗保险经办舰掏(6.1)与定点医疗机掏(4.1)签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约.4.4 定点零售药店服务协议servi
15、o四agr四mentbetw饵noontracted retail ph町macyand medical insur ance administration 医疗保险经办机构(6.1)与定点事售药店(4.2)签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。4.5 定点医疗机构分级管理classfied management on oontraeted medical institutions 医疗保险经办机掏(6.1)按定点医疗机掏医疗保险服务和政策执行情阻，将其分为若干等级进行管理的行为。4.6 医拧费用审核examination and verification of medic
16、al expenses 医疗保险握办机构(6.1)根据国家有关基本医拧保险(2.1)的法律、法规、政策等对参保人发生的医疗费用进行审查、核实，以确认基本医疗保险基金(2.6)及参保人应支付的费用。4.7 定点医疗机构考核evaluation of the contracted medical institution 医fT保险经办机构(6.1)根据一定的标准，对定点医疗机掏(4.1)在协议有效期内所提供医疗服务、执行医疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价。4.8 定点零售药店考核evaluation of the contracted retail pharmacy 医拧保险经办机构(6
17、.1)根据一定的标准，对定点零售药店(4.2)在协议有效期内提供药品服务、执行医疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价。S 医拧保险支付管理5.1 支付制度5.1.1 支付制度payment叮stem医疗保险关于医疗费用预算、付费方式(5.2.1)、结算办法(5.3.1)等一系列内容的总称。5.2 医疗保险付费管理5.2.1 付费方式payment methods 医f于保险经办辄掏(6.1)与定点医疗机掏(4.1)根据不同医疗服务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施。5.2.2 4 总额预算global budgeting 总额控制医疗保险经办凯掏(6.1根据
18、年度医疗保险基金收支预算，对基本医疗保险(2.1)定点医疗机构. (4.1)和定点事售药店(4.2)付费实行总额控制的管理行为。5.2.3 按项目付费fee-for-service GB/T 31596.4-2015 医疗保险经办机构(6.1)及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向定点医拧辄掏(4.1)支付医疗费用的方式。5.2.4 按人头付费capitation 医疗保险经办机掏(6.1)按协议规定的时间(一月、一季度或一年)，根据定点医疗机构(4.1服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医拧机构(4.1)支付费用，定点医疗机构(4.1)按协议规定提供医疗服务的费用支
19、付方式。5.2.5 按床日付费per diem payment 医疗保险经办扭掏(6.1)按照住院参保人员每住院一天(一个床日确定一个定额付费标准，并接参保人员实际住院天数向定点医疗机构(4.1)支付医疗费用的方式。5.2.6 搜捕种组付费di吨nosis-relatedgronp (DRG) paym四t按病种付费疾病诊断相关分类付费医疗保险经办辄掏(6.0根据国际疾病谚断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向定点医疗机构(4.1)支付医疗费用的方式。5.3 结算
20、管理5.3.1 结算办法settlement methods 医疗保险经办机构(6.1)根据与定点医疗机构(4.1)的协议，在医疗服务发生后，按照预算办法、付费方式(5.?.1)及其标准、医疗服务量及监督检查结果，将资金拨付给定点医疗机构(4.1)和足点霉售药店(4.2)的方法。5.3.2 直接结算real-time settlement 即时结算参保人按医疗保险规定向定点医疗机构(4.1)、定点零售商店(4.2)支付个人负担费用，其他由医疗保险基金支付的部分由医疗保险经办机掏(6.1)进行结算.5.3.3 霉星报销reimbursement of the pre-paid 因特殊原因，参保人
21、员医疗费用未能直接结算(5.3.幻，先由参保人员个人垫付，再向医疗保险经办机构(6.1)办理报销手续的行为。5.3.4 异地结算settlement in non-r四identplace 参保人在统筹地区以外发生的医疗费用，由医疗保险经办机构(6.1)与异地定点医疗机构(4.1和定点零售商店(4.2)进行结算的行为。5 GB/T 31596.4-2015 5.3.5 结算周期billing cycle 医疗保险经办机构(6.1)从收到结算申请人申请，到向其拨付结算资金的时间间隔。6 医疗保险管理服务组织6.1 医疗保险经办辄掏medical insurance administration
22、负责承办医疗保险参保登记、个人权益记录、基金征缴、管理和支付、定点医药机构管理、提供咨询服务等业务的组织.6 GB/T 31596.4-2015 索引汉语拼音索引A 接病种组付费. . . . . . . 5.2.6 按病种付费. . . . . . . . 5.2.6 按摩日付费. . . . . 5.2.5 按人头付费. . . . 5.2.4 按项目付费. . . . . . . . 5.2.3 C 城乡居民基本医疗保险. . . . . . 2.5 城镇居民基本医疗保险.2.3 D 定点零售药店. . . . . . . . . . . . . . . 4.2 定点零售药店服务协议.
23、. . . . . . . . . . 4.4 定点零售药店考核. ,., ,., . . . . . . . . . 4.8 定点医fi机掏. . . . . . . . . . . . . . . 4.1 定点医fi机构分组管理.l. . . . . 4.5 定点医疗机构考核. . . . . . . . . . . . . 4.7 定点医疗机构医疗服务协议. . . . . 4.3 F 封顶线. . . . . . . . . 3.1.2 付费方式. . . . . . . . 5.2.1 G 个人自费. . . . . . 3. 1.5 个人自付. . . . 3. 1.4 共付比例.
24、 . . . . . . 3.1.3 J 基本医疗保险. . . 2.1 基本医疗保险等待期. . . . . 3.3.2 基本医疗保险个人胀户. . . . . 2.8 基本医疗保险关系转移接锺. . . . . . . 2.12 基本医疗保险基金. . . . . 2.6 基本医疗保险统筹基金. . . . . . . . 2.7 基本医疗保险萄晶目录. . . . 3.2.1 7 GB/T 31596.4-2015 基本医疗保险医疗服务设施标准. . . . . . 3.2.3 基本医疗保险诊疗项目目录. . . . . . 3.2.2 疾病诊断相关分类付费. . . . 5.2.6 即
25、时结算. . . . . . . . 5.3.2 结算办法. . . . . 5.3.1 结算周期. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.5 L 事星报销. . . . . . . . 5.3.3 M 门诊统筹. . . . 2.11 Q 起付标准. . . . 3. 1. 1 起付钱. . . . . . . . . . . 3. 1. 1 T 统筹基金年度最高支付限额. . . . 3.1.2 x 协议霉售药店. . . . . 4.2 协议医疗机构. . . . . . 4.1 新农合. . . . 2.4 新型农村合作医疗
26、. . . . 2.4 Y 医疗保险基金预算. . . 2.9 医疗保险基金预算管理. . . . 2.10 医疗保险经办机构. . 6.1 医疗费用审核. . . . . . . 4.6 异地结算. . . . . 5.3.4 异地就医. . . . . 3.3.1 z 支付制度. . . . . 5. 1. 1 直接结算. . . . . . . . . 5.3.2 职工基本医疗保险. . . . 2.2 总额控制. . . . . . . . . . 5.2.2 总额预算. . . . . . . . 5.2.2 8 GB/T 31596.4-2015 英文对应词索引A annual c
27、eiling for payment of social pooling fnnd . . . . . . . 3. 1.2 B basic medical insurance . . . . . . . . . . . . . . 2.1 basic medical insurance fund . . . . . . . . . . . 2.6 basic medical insurance scheme for employees . . . . . . . . . . . . . 2.2 basie medieal insurance scheme for urban and rUra
28、I r四idents . . . 2.5 basic medical insurance scheme for urban r四idents. . . . . . 2.3 billing cyele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.5 budget for medical insuranee fund . . . . . . . . . . . . 2.9 budgetary management for medical insuranee fund . . . . . . . . 2.10 C eapitation . . . . . . . . . . . . 5.2.4 classfied management on eontracted medieal institutions . . .
