1、ICS 13.100 c60 GBZ 中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ厅217-2009外照射急性放射病护理规范Specification of nurse for acute radiation sickness from external exposure 2009-03-06发布2009-12-01实施e 甘官严中华人民共和国卫生部发布前言根据中华人民共和国职业病防治法)，制定本标准。本标准的附录A、附录B为规范性附录。本标准由卫生部放射性疾病诊断标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。GBZ/T 217-2009 本标准主要起草单位:中国医学科学院血液病医院(血液学研
2、究所)、中国医学科学院放射医学研究所、军事医学科学院附属医院。本标准主要起草人:遥秀玲、孙菲菲、张斌、王晓光、姜恩海、王桂林。GBZ/T 217-2009 外照射急性放射病护理规范1 范围本标准规定了外照射急性放射病护理原则、措施和恢复期护理的要求。本标准适用于核及辐射事故中大剂监外照射引起的急性放射病患者的护理，也适用于造血干细胞移植预处理所致的医源性外照射急性放射病患者的护理。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否使用这些文件的最新
3、版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GBZ 104 外照射急性放射病诊断标准GBZ 162 放射性口腔炎诊断标准GBZ 165 急性放射病远后效应医学随访原则3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1 外照射急性放射病acute radiation sickness from extemal exposure 人体一次或短时间(数日)内分次受到大剂址外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根据其临床特点和基本病理变化，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段。3.2 骨髓型急性披射病bone maow form of acu
4、te radiation sickness 机体受到1Gy-10Gy照射后引起的以骨髓造血组织损伤为基本病变，以臼细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现，具有典型阶段性病程的急性放射病。按其病情的严重程度，又分为轻、中、重和极重四度。3.3 肠型急性放射病int臼tinalform of acute radiation sickn邸机体受到10Gy-50Gy以上照射后引起的以胃肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻以及水电解质代谢紊乱为主要临床表现，具有初期、假愈期和极期三阶段病程的严重的急性放射病。3.4 脑型急性放射病cerebral form of acute radiation si
5、ckn 机体受到50Gy以上剂茧照射后引起的以脑组织损伤为基本病变，以意识障碍、定向力丧失、共济失调、肌张力增强、抽擂、层额等中枢神经系统症状为特殊临床表现，具有初期和极期两阶段病程的极其严重的急性放射病。3.5 初期pr叫romalph脱指照射后出现症状至假愈期开始前的一段时间，一般持续3d-5d。照射后数小时内，出现头晕、乏力、食欲减退、恶心和呕吐等症状。一些患者还可能出现心悸、失眠、体温上升C380C左右)等表现。1 GBZ/T 217一20093.6 假愈期iatl!;i pBl囚e此期患者除感疲乏外，其他症状均明显诚轻或消失，但造血损伤继续发展，病理变化还在进行，故称假愈期。3. 7
6、 摄期C!litiCinll ph阻g是急性放射病病情充分发展、各种症状和体征充分显示的时期，是患者生存或死亡的关键时刻。3.8 恢复期conva!出cel1ltp画z.se中度和重度骨髓型急性放射病患者经过治疗后，一般都可渡过极期，在照射后5周7周进入恢复期。3.9 保护性隔离protedive iso!atiol1l 为预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染而采取的隔离措施。3. 10 空气洁净度rur d钮nH旦因sffide 洁净病房中空气含尘(微桂)量多少的程度。3. 11 空气层流病窒l阻挡l1UWru.r白lJlWJJOO血(L础1
7、)通过高效过滤器的过滤，清除99.9%以上的直径大于0.3m的尘粒及细菌，使空气得以净化，使之达到元菌程度。也称元菌层流洁净室。3. 12 全环境保护t。但enviromnel1lla pro1ecion (四时采取必要的措施，达到体内外环境的高度净化，从而预防和减少感染的发生，包括空间环境和人体环境的净化两方面。3.13 医学逅踪观察:mica fOH6W口;P$hse凹的:0:0以发现辐射远期效应为目的，对异常受照者或怀疑因辐射引起健康状况改变的人员进行的长期系统的医学观察。3.14 移毡铀抗宿主病职宠ltaveilSJ.S lws d!sse ( GVHD 是骨髓移植后，由于骨髓供受体之
8、间存在医学遗传学差异，植人的供体骨髓中的T细胞在受体内增殖到一定程度时，识别和攻击受体理组织而发生的全身性疾病。分为急性和悟性:急性移植物抗宿主病(aGVHD)，一般在移植后100d以内发生，发生越早，病情越重。慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，在移植后100d以后发生。3. 15 闰底性肺炎fnaerrs21R !lIU!:础。:mill(W) 通常为非细菌性、非真菌性肺部炎症。病理上主要包括单个核细胞的肺间质浸润和液体漏留，肺泡空间相对减少。4 护理原则对于不同外照射剂量引起的不同分型、分度和分期的患者，采取不同的护理措施。以预防感染为2 GBZ/1I 217-2009 主，实施全环境保护
9、措施，提供合理营养，密切观察病情变化，做好心理关怀和心理疏导。5 护理措施5.1 骨日型急性放射病5. 1. 1 程度骨因型急性放射病可住院观察病情变化，道医嘱给予对症处理，做好饮食护理及心理护理。5.1.2 中、重应骨髓型急性放射病5. 1.2. 1 抗感染的护理a)全环境保护CTEP):根据需要和可能使用空气层流病室，其护理措施见附录A。b)口腔护理:每日口腔清洁护理3次4次，三餐后和睡前用生理盐水和两性霉素Bt京口液(5%南萄糖500mL中加入两性霉素B25mg)交替散口，观察口腔蒙古膜的变化，口唇干燥或干裂时涂以液体石蜡，有渍殇或血痛时，给予口腔紫外线照射治疗，并辅以超声芬化吸人，溃殇
10、局部涂以E盖房散等。具体处理方法按照GBZ162的规定诊治。c)皮肤护理:做好全身皮肤的清洁，尤其皮肤皱禧处如腋窝、腹股沟、会阴部、抒部、乳房下部等，每日用温水擦身，隔日用0.05%含(4消毒液捺身，经常为患者修剪指甲。外周蒲脉输液结束后按压局部2min4min或更长时间，观察有元皮肤部点、疲斑，有出血症状时通知医生给予止血治疗。当留置深静脉导管时，其护理措施见B.l。当受照部位皮肤损伤时，护理措施见B.20d)发热护理:密切观察病情变化，尤其注意体温的变化，商热时做好降温护理，采用物理降温或药物降温，大益出汗时，及时擦干汗液，更换元菌衣物及床单。鼓励及协助患者饮水9记录出人水茧，监测电解质，
11、遵照医南对感染部位做细菌培养，准确及时地执行医隅，观察药物反应，有病情变化及时报告医生。e)饮食护理:选用有抗氧化活性及对放射损伤有防治作用的食物，如牛奶、豆浆、蛋、动物肝脏、蔬菜等，宜清淡易消化，所有食物均为元菌食物，即做熟的食物装人餐具盒内套上布套，再放人商压锅内蒸15min后食用;或将餐具盒直接放入微波炉(750W)内高火加温3min后食用。出现恶心、呕吐时，少食多径，细嚼慢咽;严重呕吐时9给予静脉补充营养。f)五官护理:每天常规进行五官护理3次，用抗生运眼药水滴眼、52;用75%乙应清洁外耳道，顺序为外耳道、耳廊、耳后。g)脏周护理:每次便后及每晚睡前用1: 20聚维副棋珩择液坐浴。观
12、察虹周皮肤情况，有痒疮者涂以房疮软行;虹周发红时，清洗后涂以抗生京软1!;虹周皮肤破溃时用微波治疗仪照射，保持局部清洁干燥。5. . 2. 2 出血的妒理监测生命体征的变化，观察出血部位及出血茧，道医用输入经y射线照射后的新鲜全血、血小板，或输人止血药物，观察输血或输液速度及反应。输血护理措施见B.3。当患者出现必、口腔黠膜、巩膜、皮下、阴道等部位出血时，其护理措施见B.405. 1. 2. 3 营养支持护理提供高热Ji，高蛋白、高维生索、易消化的软食或流质饮食，对不能进食者静脉给予高营养如宙萄糖盐水、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、多种维生索及微量元素等营养液。尽早建立深静脉双腔导管通路，其
13、中一个导管道路专用于营养治疗，营养液输注过程中导管维护见B.1。恶心、呕吐严重者口服或静脉给予止吐药物。定时监测电解质，准确记录出人盐。5.1.2.4 血浆E换的护理在照射后几日内有指征者进行血浆置换，其护理措施见且505. 1. 2. 5 心理护理3 GBZ/T 217-2009 急性放射病患者常出现悲观、焦虑、情绪，耐心地给予安慰、解释，介绍有关疾病知识及已治愈患者情况，使其正确地面对疾病，并能树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受治疗，顺利渡过极期。5. 1. 3 极重度骨髓型急性放射病此型患者的护理同5.1.2，当采用造血干细胞移植时，其护理措施见B.6o5.2 肠型急性披射病肠型急性放
14、射病患者重点突出下列护理。5.2. 1 消化道护理观察患者呕吐次数、呕吐物的颜色及数量，及时清理呕吐物，协助患者漱口。记录腹泻次数、排泄物的量及颜色并及时处理排泄物。做好脏周皮肤护理、禁食，尽快建立中心静脉营养通道，观察有无伴随症状如胸、腹痛，有无肠套挂、肠麻痹、肠梗阻等并发症。遵医嘱给予对症处理、准确记录出人茧，观察并记录生命体征的变化。5.2.2 造血干细胞移植的护理措施见B.6。5.3 脑型急性放射病脑型急性放射病患者主要采取对症治疗。5.3.1 遵医嘱用药，以达到镇静、制止惊厥或抽搞的作用。有精神症状时做好安全护理。5.3.2 有颅内高压症时给予脱水剂快速输入，利于脱水、保护大脑。5.
15、3.3 遵医嘱给予抗休克治疗，密切观察生命体征的变化，注意神志、惊厥或抽擂、瞌孔、尿茧的变化。体液丢失过多时，宜及时快速补液。具体处理原则按GBZI04的规定执行。6 恢复期护理6. 1 活动与休息病情稳定时可适当活动，如散步、慢走、太极拳、保健操等，根据体力情况，逐渐增加活动盐。保持良好的心态，适当调节情绪，每天保证8hlOh睡眠时间。6.2 饮食指导根据自己的饮食习惯安排饮食，不应偏食，忌食生冷硬、油腻以及剌激性的食物，注意饮食卫生。6.3 服药指导根据医嘱服药，不擅自减药或停药，尤其造血干细胞移植后患者，更应严格按时、按盐服药。6.4 出院指导患者在院外期间除注意休息与睡眠、保证营养、按
16、时服药外，应定期复查，做好医学随访，具体要求按GBZ165规定的原则执行。4 人1空间环境的准备及维护A. 1. 1 层JfH斋主的准备附录A(规范馆附录全环革与保护的启立与维护GlBlZ/1l 217-2009 各室首先用肥皂水去污、清水清洗，然后用含t消毒液捺洗。包括房间屋顶、墙壁、地面、门窗、桌椅、床、电视机、对讲机、水壶、治疗车及所有不宜高压灭茵的设备。最后用高效空气消毒剂进行喷豆豆消毒，消毒后密闭lho开封后，整个房间内所有设施用泣有75%乙店的元菌毛巾擦拭，以去掉消毒痕迹。然后开动层流元茵室空气压缩机净化空气24h，行细菌培养，培养结果细菌数为苓准备接受患者人室。A. 1. 2 层
17、流病辜的维护A. 1. 2. 1 房间保持w洁，每日用0.5%含刽消毒液掠拭病室的晴壁、地面、桌面、物品表面1次;保持房间温度、湿度、噪声达标准要求，温度为220C260C，湿度为45%60%，噪声在45dB60dB。A. 1.2.2 工作人员进人层流元茵室前换拖鞋、淋浴，在缓冲室用肥皂水洗手3次，每次3min。用含刽消毒剂泡手3min(或用消运凝胶消毒手)，更换洗手衣，立全遮挡的工作帽、日军。进入百级层流元菌室时，更换消毒拖鞋、穿元茵手术衣、或双层口罩及元茵腿套和手套。同一时间人病室不超过2人，并避免多次进出。A. . 2. 3 患者所用的一切物品(衣物、床单、被罩、手纸、脸盆、毛巾、痰杯、
18、便器等)均可消毒灭菌后使用。A. 1. 2. 4 层流病室的微生物监词，每周做空气培养1次，培养结果细菌数为苓。A. 2 人体环窑的准告A. 2. 1 体表环ZZ必理在准备室内进行理发，修剪指、趾甲9剃头，男性刮胡须，清洁洗澡后再行药活。用含消毒液药浴:即在0.05%含id消毒剂目制的j窑液中全身泣泡30min，头部就以消毒液毛巾，眼、必、口腔、外耳道和耳郎分别清洁消毒，药浴时打开散热器，使房间温度保持在380C左右，避免受凉。彻底药浴30min后，用元商毛巾掠干，换上元菌衣裤，用元茵太，单包码，轮椅;在人元茵室。或用ZE维臼职药浴行皮肤?肖远:药浴时间为15min，水温380C450C，药浴
19、时患者脱去衣服，进入O.05%维国7，iffi飞液中，从头到脚进行泣泡(头扰部仰卧泣泡，双例外耳道用棉球项萃，面部及弘腔反复用药浴凉凉洗)。A. 2. 2体内PJ.;jSJ人元茵室前进行肠道消毒，先后服用或选用肠道消毒剂2种3种，人元菌室后驼续服用1周。人元商室前1天开始进食元茵饮食包括水果。口服药片白用紫外线照射30min后再服用。A.2.3 患者的做生物监测口腔、LJ腔、虹周等部位每周常规做细菌培养2次。有伤口或病灶时，及时做桶应部位的细菌培养。5 GBZ/T 217一2009附录B(规范性附录)病情观察及护理要求B.l 深静脉导管护理B. 1. 1 每日更换敷料，观察局部有元红、肿、热、
20、痛等炎性反应，发现问题及时处理，必要时做局部细菌培养。当导管部分脱出时不可再送人静脉，以免污染的导管造成局部感染。B. 1. 2 每次抽血、输血、输人高浓度液体后或停止输液时用生理盐水脉冲式冲管，向导管内注入肝素锅稀择液02.5U/mU5mL。避免导管打折、扭曲、压迫和堵塞。导管堵塞时用含有肝素铀或尿激酶抗凝剂的注射器溶栓，切记只能回抽不可推注，以免栓子进入静脉形成血栓。B. 1. 3 防止空气栓塞。观察输液瓶内的液体茧，防止液体输空进入空气。观察导管有无脱落，若导管脱落时立即用无菌纱布覆盖导管人口处并用力压迫10min15min，防止空气进入静脉形成空气栓塞。B.2 放射野皮肤护理当放射野皮
21、肤受到损伤时，应避免机械、理化和药物剌激，保持皮肤的清洁与干燥、暴露与透气，防止烈日暴晒，用柔软的温水毛巾轻轻擦拭，忌用皮肤刺激剂，放射野皮肤不要贴胶布，以免加重皮肤损伤。手指不要直接接触放射野皮肤，更不能人为剥除干燥的脑皮而造成皮肤感染，使损伤的皮肤不易愈合。B.3 输血护理根据患者的年龄、心肺功能情况，适当调节输入血制品的速度，输入血小板速度宜快，输人全血或红细胞时，速度一般为30滴/min40滴/mino输人血制品前常规测量体温，体温在380C以下者可以输人，并观察有无发热、过敏、溶血等反应，发生输血反应时密切观察病情变化，遵照医嘱给予对症处理。B.4 出血护理B.4.1 鼻出血护理少量
22、出血用消毒棉球压迫止血或1: 1 000肾上腺素棉球填塞加压止血，局部冷敷。严重出血不止时，用油纱条填塞鼻腔，填塞24h后在鼻腔内滴人无菌液体石蜡，每天3次4次，使鼻蒙古膜湿润，等待填塞物自行脱落，切忌将填塞物自行拔出。填塞止血后，尽量避免咳嗽或打喷嗖，双侧鼻腔均填塞时，指导患者张口呼吸，在口唇上盖一块湿润的纱布，湿化吸人的空气，防止口腔黠膜干燥不适。B.4.2 口腔黯膜出血的护理牙跟出血时可用元菌冷水、冷盐水漱口，用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙跟，或敷以止血药等。平时用棉签沾温水擦洗牙齿，不用牙签剔牙，也不用牙刷刷牙。出血停止后用软毛刷刷牙，定时用漱口液漱口，口唇则涂以液体石蜡以防干裂。B
23、.4.3 巩膜出血护理嘱患者卧床，闭眼体息，禁止看书、看电视，每日用抗生素眼药水滴眼3次5次，遵医嘱输注经y射线照射的血小板和止血药物，观察患者视物情况及生命体征，必要时给予脱水药物输注。B.4.4 皮下出血护理卧床休息，减少活动，避免挤压和磕碰。观察皮肤出血点、痕斑的变化，嘱患者剪短指甲，以免抓破皮肤。做好皮肤清洁，定期用温水擦洗，忌用热水和乙醇擦洗。保持床单平整，被褥轻软，避免皮肤摩擦及受压。及时给予血小板及止血药物输注。护理操作时，动作要轻，如测量血压或静脉穿刺时，扎袖带6 和止血带的时间不宜过长。尽茧减少各种注射穿刺，充分利用深静脉导管取血样。lBl.4.5 阴道出血护理GTIKZ/1
24、l 217-2009 遵照医嘱给予乙烯雌助等雌激素治疗，增厚子宫内膜起到止血作用，注意观察病情特别是血压的变化，观察并记录出血量。必要时输注血小板、凝血酶原复合物等，纠正凝血功能。3.5 血浆E换的护理血浆置换时选用;坦、直、易于固定的血管，置换过程中密切观察病情变化，持续监测心率、血压，专人护理，随时询问患者的感受，有精神症状者，做好安全护理，保证咒换顺利完成。lBl. 6 造血干细胞移植的护理13.6. 1 造血干细胞始泣的护理lBl. 6. 1. 1 为预防造血干细胞输注时发生过敏反应，输前静脉滴注地塞米松5mg，使用元尼龙网过滤的输液器快速输入，一般每袋造血干细胞液50mL80mL，输
25、注速度为5mL/minlOmL/min，每袋输毕后用生理盐水冲洗空袋2次，输注过程中密切观察生命体征和不适症状。元不适时继续输注下一袋造血干细胞。llll.6. 1.2 输注前向患者介绍过程及注意事项，消除其紧张情绪，取得合作。输注过程中归患者张口呼吸，以便尽快排出干细胞保养液中的二甲亚鼠。输注后第一次尿呈粉红色，此为造血干细胞保养液从肾脏排出之故，可自行消失。1ll.6. 1.3 输注过程中严格执行元商技术操作，矿、冻融到始至患者体内，均要保持元菌。融化要在lmin内完成，融化后在lOmin内输至患者体内，以免常温F保养液中的二甲亚飘损伤造血干细胞。.6. . 4 在造血干细胞输注过程中，专
26、人护理，保证管路通畅。lR.6.2 造血干组跑移植的主要并提症. 6. 2.1 移植物抗宿主病CGVHD):根据发生时间分为急性和慢性两种。急性GVHD主要表现有皮菇、腹泻、黄瘟等。位性GVHD表现为多种器官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。出现上述症状时，遵照眩目给予免疫抑制剂CSA、肾上眼皮质激京、MTX、抗淋巴细胞免疫球蛋白等药物单独或联合应用，密切观察患者的病情变化以及药物的作用及副作用，发现情况及时报告医生，给予对症处理。lBl.6.2.2 间质性肺炎CIP):在造血干细胞移植后的2个月3个月，可发生放射性间质性肺炎或多脏器衰竭。临床表现:发热、干咳、突发性呼吸急促和进行性呼
27、吸困难、发钳、低氧血症，两肺可闻及少许干、湿暖音，血氧分压、氧饱和度明显下降。出现上述症状应严密观察生命体征，给予坐位或半卧位，及时给轼，严重者予以辅助呼吸及防治心力衰均等治疗。7 OCON-hFN HhNmo 中华人民共和国国家职业卫生标准外照射急性放射病护理规范GBZ/T 217-2009 争导EE- Ea- . UHHMMHU9 nu 川川川川却HHHHHHHMM弓呻吁吁叫咱呻叫咱吁吁吁吁呻呻咱azEmMmmMmmm川内，品唰唰唰m刷刷刷刷刷刷刷RM川川川川川川户U出版发行:人民旦生出版社中继线010-67616688)地址:北京市丰台区方庄芳群园3民3号楼邮编:100078 网址:http:/ E-mail: 购书热线:010-67605754 010-65264830 印刷:北京新丰印刷厂经销:新华书店开本:880X 1230 1/16 印张:0.75 字数:18千字版次:2009年7月第1版2009年7月第1版第1次印刷书号:14117.262 定价:9.00元版权所有，侵权必究，打击盗版举报电话:010-87613394 (凡属印装质址问题请与本杜销售部联系退换
