1、ICS 03.080 01 A 16 DB41 河南省 地方标准 DB41/T 1299 2016 老年人健康能力评估 2016 - 10 - 29 发布 2017 - 01 - 26 实施 河南省质量技术监督局 发布 DB41/T 12992016 I 目 次 前言 . III 1 范围 1 2 术语和定义 1 3 基本原则 1 3.1 独立性 1 3.2 公正性 1 3.3 保密性 2 4 评估指标 2 4.1 一级指标. . 2 4.2 二级指标 2 5 评估实施 2 5.1 评估机构 2 5.2 评估人员 2 5.3 评估环境 2 5.4 评估方法 3 6 评估结果 3 6.1 一级指
2、标的分级 3 6.2 老年人健康能力等级划分 4 6.3 评估报告 5 6.4 结果应用 5 6.5 养老服务建议 5 7 评估质量的监督和改进 5 7.1 评估质量的监督 5 7.2 评估争议的处理 5 7.3 评估质量的改进 6 附录 A（规范性附录） 老年人健康能力评估表 7 附录 B（规范性附录） 老年人健康能力评估结果判定卡 . 15 附录 C（规范性附录） 老年 人健康能力评估报告 . 16 附录 D（资料性附录） 简易智能状态速检表 . 20 DB41/T 1299 2016 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由河南省民政厅 提出并归口。
3、 本标准主要起草单位：河南省老龄产业协会 、河南省标准化研究院、河南家和职业培训学校、郑州市老年公寓、郑州市爱馨老年公寓。 本标准主要起草人： 李本谦、 张红兵、史立新、欧翔宇、张苏亚、张金华、张伟宏。 本标准参加起草人：杨淑霞、朱铁军、张明、张金星、段玉田、徐丽梅、许中力、赵滢、豆雨霞、樊豫龙、胡倩颖、李克、鲍楠华、郭敬东。 DB41/T 12992016 1 老年人健康能力评估 1 范围 本标准规定了老年人健康能力评估的术语和定义、基本原则、评估指标、评估实施、评估结果、评估质量监督和改进。 本标准适用于河南省 内 60周岁及以上需要接受养老服务的老年人。 2 术语和定义 下列术语和定义适
4、用于本文件。 2.1 老年人 60周岁及以上的人。 2.2 健康能力 个体顺利完成一定活动的本领，是达成一项目标或者任务体现出来的主观条件和水平，包括完成活动的具体行为方式，以及顺利完成一定活动所必需的生理状况、心理特征和社会适应性。 2.3 日常生活活动 个体为维持生存、适应环境或独立生活而每天应反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。即完成进食、穿（脱）衣、修饰及洗浴、控制大小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动。 2.4 精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 2.5 感知觉与沟通 个体在意识水平、视觉、听觉、沟通交流等方面的能力。 2.6 社会参与 个体与周围人
5、群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间 /空间、人物定向和社会交往能力。 3 基本原则 3.1 独立性 评估人员应按照本标准规定的评估参数和事项进行评判。给出单项结论时不应相互作为参考因素。 3.2 公正性 DB41/T 1299 2016 2 评估工作不应受非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系，管理服务或提供服务的人员不得兼任评估人员。 3.3 保密性 保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不应对外披露评估对象个人及评估的相关信息。 4 评估指标 4.1 一级指标 . 一级指标共 4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。 4
6、.2 二级指标 二级指标 18个：日常生 活活动6个二级指标，精神状态3个二级指标，感知觉与沟通 4个二级指标，社会参与 5个二级指标，见表 1。 表 1 老年人 健康 能力评估指标 一级指标 二级指标 日常生活活动 进食、修饰及洗浴、穿（脱）衣、控制大小便、如厕、移动（床椅转移、平地行走、上下楼梯 ） 精神状态 认知功能、情绪、行为 感知觉与沟通 意识水平、视觉、听觉、沟通 社会参与 生活能力、工作能力、时间 /空间定向、人物定向、社会交往能力 5 评估实施 5.1 评估机构 5.1.1 评估机构 为第三方组织 ， 应 具有 资格认证或委托，具备独立法人资格，至少应有 5 名评估人员。 5.
7、1.2 评估机构负责管理评估 人员，保证评估质量。 5.2 评估人员 5.2.1 评估人员应诚信记录良好。 5.2.2 应具备相应的医疗、护理、康复、社工等专业知识和有 5 年及以上相关工作经历。 5.2.3 上岗前应参加专业培训，经考试合格后持证上岗。 5.2.4 符合其他 相关要求。 5.3 评估环境 5.3.1 评估场所应相对独立，环境清洁、宽敞、安静、无干扰。 5.3.2 光线明亮，避免直射。温度适宜，室温 22 28 。 DB41/T 12992016 3 5.3.3 应 配备 老年人健康能力 评估 所 需要的相关设备器材及用品。至少有 1 张诊 桌 和 3 把 椅 子、 4 5个
8、台阶 等。台阶的踏步宽度不小 于 0.30 m，踏 步高度 0.13 m 0.15 m，台阶有效宽度 不应小于 0.9 m。 5.4 评估方法 5.4.1 每次评估至少由 2 名评 估人员参加。 5.4.2 评估人员通过询问被评估者或主要照顾者，结合其提供的被评估者近 3 个月内县级以上医院的体检证明或疾病诊断证明（完整的病历资料），填写老年人健康能力评估基本信息表，见附录 A。 5.4.3 评估人员按照老年人健康能力评估表对日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与进行逐项评估，判定每个二级指标的评分，并确定各一级指标的等级，填写老年人健康能力评估表 ，见附录 A。 5.4.4 评估人员
9、根据 4 个一级指标的等级，使用附录 B老年人健康能力评估结果判定卡，最终 确定老年人健康能力等级，填写附录 C老年人健康能力评估报告。简易智能状态速检表见附录 D。 5.4.5 评估人员评估完成后将数据录入全省统一的信息系统，由系统自动评分。情况紧急时由评估人员填写每个指标项目的评分，事后录入。 5.4.6 老年人的健康能力等级，由至少两名评估人员确认并签名，同时信息提供者应签名。 5.4.7 老年人健康能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊变化，每六个月定期评估一次。当老年人身体状况发生重大变化时，可进行即时评估或持续评估。 6 评估结果 6.1 一级
10、指标的分级 6.1.1 老年人健康能力 等级根据其健康能力评估分值作出评定，评估分值由 18 个二级指标的分值累加确定。 6.1.2 通过对 日常生活活 动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与逐项二级指标的评定，相加其评估分值得到各一级指标总分，将总分值划分为 0（能力正常）、 1（轻度缺失）、 2（中度缺失）、 3（重度缺失） 4 个健康能力等级， 等级划分见表 2 和表 3。 表 2 日常生活活动、精神状态、社会参与等级划分 能力等级 等级名称 等级标准 日常生活活动 精神状态 社会参与 0 能力正常 0分 0分 0 2分 1 轻度缺失 1 6分 1 4分 3 7分 2 中度缺 失 7 15
11、分 5 9分 8 13分 3 重度缺失 16分 10分 14分 DB41/T 1299 2016 4 表 3 感知觉与沟通等级划分 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力正常 意识为清醒，视 觉 和听 觉 评定为 0或 1，沟通评定为 0 1 轻度 缺失 意识为清醒，但视 觉 或听 觉 中至少一项评定为 2，或沟通评定为 1 2 中度 缺失 意识为清醒，但视 觉 或听 觉 中至少一项评定为 3，或沟通评定为 2； 或意识为嗜睡，视 觉 或听 觉 评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下 3 重度 缺失 意识为清醒或嗜睡，视觉或听觉中至少一项评定为 4，或沟通评定为 3； 或 意识为昏睡或昏迷 6
12、.2 老年人健康能力等级划分 6.2.1 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与 4 个一级指标的健康能力等级，判定老年人健康能力等级标准。 6.2.2 评估人员按照附录 B 的要求对老年人健 康能力等级做出判定。见表 4。 表 4 老年人健康能力等级划分 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力正常 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的等级均为 0，社会参与的等级为 0 或 1 1 轻度 失能 日常生活活动的等级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的等级为 1 及以上，或社会参与的等级为 2； 或日常生活活动的等级为 1，精神状 态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的等级
13、为 0 或 1 2 中度 失能 日常生活活动的等级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的等级均为 2，或有一项的等级为 3； 或日常生活活动的等级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1 2 项的等级为 1 或 2 3 重度 失能 日常生活活动的等级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的等级均为 2； 或日常生活活动的等级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的等级为 3 注： 有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别： a) 确诊为认知 障碍 /痴呆； b) 确诊为精神疾病； c) 确诊的 重大疾病 （恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风
14、、重症糖尿病、尿毒症透析、器官移植（含手术后的抗排 异治疗）、白血病、急性坏死性胰腺炎、脑外伤、主动脉手术、冠状动脉旁路手术、慢性肾功能衰竭、急慢性 重症肝炎、危及生命的良性脑瘤、消化道出血、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、血友病、多发性骨折、 帕金森 病 等 ） ； d) 近 30 天内发生过 2 次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。 6.3 评估报告 DB41/T 12992016 5 6.3.1 评估人员应对评估对象的日常生活活动、精神状态、 感知觉与沟通、社会参与等指标的健康能力等级进行评判，并对每个指标项目给予评语。 6.3.2 评估人员应对评估对象的社会生活环境（背景
15、指标，包括居住状况、家庭支持、社会活动、居住环境）进行表述。 6.3.3 评估人员应在完成评估后，再次确认完成该次评估的种类（首次评估、持续评估或复核评估），并由评估人员本人签名或盖章。 6.3.4 评估人员在完成评 估后，应由评估机构以评估报告的形式向评估对象提供评估结果。 6.4 结果应用 6.4.1 老年人健康能力评估结果应用于确定养老服务的等级。根据健康能力评估等级结果选择养老服务内容及服务形式。 6.4.2 老年人健康能力评估是针对养老 服务需求，从老年人生活自理的表象方面作出的评估。当从医疗、护理、康复、精神 状态等专业领域进行确定等级时，宜请相关专业人员进行进一步的专科评估。 6
16、.5 养老服务建议 6.5.1 评估人员应根据首次评估结论，对首次评估对象提供的服务内容及服务形式（社区居家养老或机构养老）提出建议，并表述原因。 6.5.2 评 估人员应根据持续评估结论，对持续评估对象是否需要更改现有服务形式及服务内容提出建议，并表述原 因。 7 评估质量的监督和改进 7.1 评估质量的监督 7.1.1 评估机构应对评估的有效性进行监督，包括但不限于： a) 评估过程的独立性、规范性； b) 评估方法的科学性、 公正性； c) 评估结果的准 确性、可靠性。 7.1.2 评估机构应定期组织人员对评估质量进行抽查，包括但不限于： a) 指标项目评判的正确性； b) 分值计算的准
17、确性； c) 评价和表述与 健康能力等级的一致性。 7.1.3 抽查人员应留下本人信息（姓名、联络电话、所属单位等），并由本人签名 或 盖章，以确认抽查结果。 7.2 评估争议的处理 7.2.1 评估对象及其法定监护人对首次评估或持续评估的结论有异议时，应在收到评估结果之日起 10个工作日内申请复核评估。 7.2.2 复核评估由养老服务行政主管部门指定的评估机构实施。 7.2.3 复核评估结论为 本次评估的最终结论。 7.3 评估质量的 改进 针对监督抽查和调查发现的问题，分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改进评估质量。 DB41/T 1299 2016 6 A A 附 录 A （规范性附
18、录） 老年人健康能力评估表 A.1 老年人健康能力评估基本信息表 见表 A.1。 表 A.1 老年人健康能力评估基本信息表 _市 _县（市、区） _乡（镇、街道） _社区（村） 评估日期 _ 编号 _ 姓名 性别 男 女 出生日期 民族 汉族 少数民族 身份证号 社保卡号 文化程度 文盲 小学 初中 高中 /技校 /中专 大专 本科及以上 不详 宗教信仰 无 有 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 原职业 公务员 教师 军人 事业职工 企业职工 农民 商人 无固定职业 人员类别 离休 退休 低保户 低保边缘户 城市三无 农村五保 三无下放人员 供养人员 其他 特殊对象 百岁老年
19、人 计生特扶老人 重点优抚对 象 其他 居住情况 独居 与配偶 /伴侣居住 与子女居住 空巢 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 居住条件 楼层电梯：有 无 居住楼层（楼层无电梯的）：一层 二层 三层以上 室内厕所：有 无 室内洗浴设备： 有 无 评估原因 第一次评估 常规评估 状况变化后重新评估 其他 医疗费类别 城镇职工 基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 经济来源 退休金 /养老金 子女补贴 亲友资助 其他 身体状况 身体健康 DB41/T 12992016 7 表 A.1 老年人健康
20、能力评估基本信息表 （续） 疾病诊断 痴呆 无 轻度 中度 重度 重大疾病 恶性肿瘤 急性心肌梗死 脑中风 重症糖尿病 尿毒症透析 器官移植（含手术后的抗排异治疗） 白血病 急性坏死性胰 腺炎 脑外伤 主动脉手术 冠状动脉旁路手术 慢性肾功能性衰竭 急慢性重症肝炎 危及生命的良性脑瘤 消化道出血 系统性红斑狼疮 慢性再生障碍性贫血 血友病 重症精神病 帕金森病 其他 慢性疾病 高血压 冠心病 前列腺增生 糖尿病 其他 心理状况 正常 偶尔有孤独感 经常觉得很孤独 社会活动情况 经常 偶尔 从不 社会活动类型：文艺类 教育类 健身类 慈善类 经济类 宗教类 其他 原照料情况 自我照料 配偶照顾
21、子女照顾 亲友照顾 自购家政服务 送餐服务 互助门铃 政府购买居家养老服务： 居家照料 紧急呼叫终端 老年人意外伤害保险 其他 服务需求 家务料理 代购物品 康复保健 紧急呼叫 心理关爱 法律援助 文化娱乐 助餐 送餐 陪聊 陪住 陪外出 陪旅游 日托 入住老年人福利机构 其他 近 30天内意外事件 跌倒 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 走失 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 噎食 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 自杀 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 其他 信息提供者姓名 信息提供者与老人的关
22、系 联系人姓名 联系人电话 本人（或家属）签字： 评估员： 社区： 评估机构： 日期 年 月 日 DB41/T 1299 2016 8 A.2 日常生活活动评估表 见表 A.2。 表 A.2 日常生活活动评估表 项 目 评估分数 内 容 进食 0 1 3 5 使用餐具将饭菜入口、咀嚼、吞咽等步骤能独立完成 使用餐具，需部分帮助，在切碎、搅拌等协助下能完成进 食 使用餐具有困难，需要帮助将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等进食活动 需依赖他人，完全需要帮助，或有留置营养管 穿（脫） 衣服 0 1 3 5 能独立完成穿（脱）衣、鞋袜、系扣、系鞋带、拉拉链、整理衣物 穿（脱）衣需要他人协助，在适当的时间内完成
23、部分穿（脱）衣（需他人帮助整理衣物，系扣、系鞋带，拉拉链等） 在他人协助下，仍需要在较长时间内完成部分穿（脱）衣 完全需要帮助穿（脱）衣 修饰及洗浴 0 1 3 7 能独立完成修饰包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、剃须、修剪指（趾甲）；独立完成洗浴过程包括擦浴、盆浴、淋浴 修饰能独立完成，需要协助洗浴 部分修饰在他人协助下能完成，需要帮助洗浴 修饰、洗浴完全需要帮助 控制大小便 0 1 3 5 能完全 控制大小便 偶尔大小便失禁（大便每周 1 次，小便每天 1 次，每周 1 次），或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需要他人提示 经常大小便失禁，在很
24、多提示和协助下尚能使用便器 完全需要帮助，排尿、排便完全失控，或 留置导尿管 如厕 0 1 5 10 如厕自行不需协助。便后能自理及整理衣裤，冲水。使用便盆者，可自行清理便器 基本上无需协助或介助辅助具能如厕或使用便器 需部分帮助（在提示 或 需他人搀扶如厕、便后冲水或整理衣裤。使用便盆者，可自行取放便盆，但需他人清理） 如厕完全需要帮助 DB41/T 12992016 9 表 A.2 日常生活活动评估表(续) 项 目 评估分数 内 容 移动 0 1 5 10 独立完成站立、床椅转移、平地行走、上下楼梯等移动；使用或不使用辅具皆可独立平地行走 45 m 以 上；能自行上下楼梯（允许偶有扶楼梯扶
25、手或使用拐杖，连续上下10 15 个台阶） 需部分帮助借助辅助装置或较小外力能完成站立、转移、平地行走、上下楼梯（需使用拐杖、他人搀扶或语言指导、或扶楼梯等） 借助较大外力才能完成站立、转移、平地行走，较大程度上依赖他人搀扶，或需坐在轮椅上自行移动。不能上下楼梯 卧床不起；休息状态下时有气急喘息，难以站立；移动完全需要帮助 日常生活活动总分 上述 6 个项目得分之和 日常生活活动健康能力等级 0 健康能力 正常： 总分 0 分 1 健康能力 轻度缺失：总分 1 6 分 2 健康能力 中度缺失：总分 7 15 分 3 健康能力 重度缺失：总分 16 分 A.3 精神状态评估表 见表A.3。 表
26、A.3 精神状态评估表 项 目 评估分数 内 容 认知功能 测 验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： _、 _、 _（不必按顺序） 0 1 2 画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2 3 个词 画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0 1 个词 已确诊为认知障碍，如老年痴 呆（阿尔茨海默病） DB41/T 1299 2016 10 表 A.3 精神状态评估表( 续 ) A
27、.4 感知觉与沟通评估表 见表 A.4。 项 目 评估分数 内 容 情绪 0 2 6 10 情绪稳定，与人和睦相处，不偏激，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解 情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解 无诱因，情绪变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不 能被常人理解的 情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动或喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解 行为 0 2 6 10 动作行为表现正常 行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活。每月有几次身体攻击行为（如打 /踢 /推 /咬 /抓 /摔东西），或每周有几次语言攻击行为（如骂人
28、、语言威胁、尖叫） 行为表现经常有异常，影响正常生活，需要一定监护 行为表现异常，严重影响正常生活，完全需要监护。每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 精神状态总分 上述 3 个项目得分之和 精神状态健康能力等级 0 健康能力 正常 ：总分为 0 分 1 健康能力 轻度 缺失 ：总分为 1 4 分 2 健康能力 中度 缺失 ：总分 5 9 分 3 健康能力 重度 缺失 ：总分 10 分 DB41/T 12992016 11 表 A.4 感知觉与沟通评估表 项 目 评估分数 内 容 意识水平 0 1 2 3 神志清醒， 对周围环境警觉 嗜睡， 表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢
29、体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 昏睡（ 一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强 烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态） 昏迷（ 处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应）若评定为昏迷，直接评定为重度缺失，可不进行以下项目评估 视觉 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴情况下评估 0 1 2 3 4 能看清书报上的标准字体（ 3 4 号字体） 能看清书报上大标题，但看不清标准字体 看不清书报上的大标题，但能辨认物体 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 没有视觉 听觉 若平时佩戴
30、助听器，应 在佩戴情况下评估 0 1 2 3 4 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 在轻声说话或说话距离 超过 2 m 时听不清 正常交流有困难，需在安静的环境下大声说话才能听到 讲话者大声说话或说话速度很慢， 才能部分听见 完全听不见 沟通交流 0 1 2 3 无困难，能与他人正常沟通和交流 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 不能表达需要或理解他人的话 感知觉与沟通健康能力等级 0 健康能力 正常： 意识清醒，且视 觉和听觉评为 0 或 1，沟通评为 0 1 健康能力 轻度 缺失 ： 意识清醒，但视觉或听觉中至
31、少一项评为 2，或沟通评为 1 2 健康能力 中度 缺失 ： 意识清醒，但视觉或听觉中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视觉或听觉评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 健康能力 重度 缺失 ： 意识清醒或嗜睡，但视觉或听觉中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡 /昏迷 DB41/T 1299 2016 12 A.5 社会参与评估表 见表 A.5。 表 A.5 社会参与评估表 项 目 评估分数 内 容 生活能力 0 1 2 3 4 除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿脱衣服、大小 便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 除个人生活自理外，能做家务，但欠佳，家庭事务安排
32、欠条理 个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量欠佳 个人基本生活事务能自理（如饮食、大小便），在督促下可洗漱 个人基本生活事务（如饮食、大小便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能力 0 1 2 3 4 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 对熟练的工作只有一些片段保 留，技能全部遗忘 对以往的知识或技能全部遗忘 时间 /空间定向 0 1 2 3 4 时间概念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 时间观念有所下降，年、月、日清楚，但有时相差几
33、天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 时间观念较差，可知上半年或下半年，年、月、日不清楚；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知方位 时间观念很差，可知上午或下午，年、月、日不清楚；只能在左邻右舍间活动，对现住地不知名称和方位 无时间概念；不能单独外出 人物定向 0 1 2 3 4 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 只能称呼家中人，或只能 照模样称 呼，不知其关系，不辨辈分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和陌
34、生人 只认识保护人，不辨熟人和陌生人 DB41/T 12992016 13 表 A.5 社会参与评估表( 续 ) 项 目 评估分数 内 容 社会交 往能力 0 1 2 3 4 有一定的社会适应能力，待人接物恰当 能适 应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句 勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 难以与人接触 社会参与总分 上述 5 个项目得分之和 社会参与健康能力等级 0 健康能力 正常 ：总分 0 2 分 1 健康能力 轻度 缺失 ：总分 3 7 分 2 健康能力 中度 缺失 ：总分 8 13 分 3
35、健康能力 重度 缺失 ：总分 14 分 A.6 社会生活环境（背景指标） 见表A.6。 表 A.6 社会生活环境（背景指标） 项目 描述 内 容 居住 状况 居住状况 与配偶或子女同住 与亲戚朋友等同住 独自居住 入住养老机构 家庭 支持 家庭支持状况 提供足够的 物质和情感 支持 仅提供物质支持 仅提供情感支持 缺乏物质和情感支持 社会 活动 参加社区或集体活动情况 经常参加 （每周 1 次） 较少参加 （每月 1 次） 偶尔参加 （每月 1 次） 不参加 生活 环境 居住环境、卫生设施等情况 厕所 独用 合用 无 洗浴设备 独用 合用 无 公共交通 有 无 健身娱乐设施 有 无 DB41/
36、T 1299 2016 14 B B 附 录 B （规范性附录） 老年人健康能力评估结果判定卡 老年人健康能力评估结果判定卡 健康能力 等级 日常生活活动 精神状态 感知觉与沟通 社会参与 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 能力 正常 0 1 2 3 1 轻度 失能 0 1 1 2 3 2 中度 失能 0 1 1 2 3 3 重度 失能 0 1 2 2 3 注： 使用老年人健康能力评估结果判定卡时，一般根据日常生活活动能力进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项健康能力在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的健康能力等级。说明如下： 日常生活活动等级为 0：精神状态、感知觉与
37、沟通至少一项等级为 1 及以上，或社会参与的等级 为 2,判定为轻度失能 日常生活活动的等级为 1：精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的等级为 0 或 1, 判定为轻度失能；或后三项的等级均为 2，或有一项等级 为 3，判定为中度失能 日常生活活动的等级为 2：精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1 2项的等级为 1 或 2，判定为中度失能；或后三项的等级均为 2 或至少有一项等级为 3，判定为重度失能 代表至少有一项 代表有一项 DB41/T 12992016 15 C C 附 录 C （规范性附录） 老年人健康能力评估报告 C.1 老年人健康能力 评 估报告 见表C.1。 表
38、C.1 老年 人健康能力评估报告 日常生活活动 能力等级 0能力正常 1轻度缺失 2中度缺失 3重度缺失 评 语 精神状态 能力等级 0能力正常 1轻度缺失 2中度缺失 3重度缺失 评 语 感知觉与沟通 能力等级 0能力正常 1轻度缺失 2中度缺失 3重度缺失 评 语 社会参与 能力等级 0能力正常 1轻度缺失 2中度缺失 3重度缺失 评 语 社会生活 环境 居住状况 家庭支持 社会活动 生活环境 等级变更依据 有认知 障碍 /痴呆、精神 疾病、确诊的重大疾病者，在原有能力 级别上提高一个等级 近 30天内发生过 2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级 处于昏迷状态者
39、，直接评定为重度失能 老年人健康能力 等级 0 能力正常 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估人员签名 日期 年 月 日 信息提供者签名 日期 年 月 日 DB41/T 1299 2016 16 C.2 养老服务建议 见表 C.2。 表 C.2 养老服务建议 养 老 服 务 建 议 服务项目 需要提供 服务程度及频次 送餐 是 否 每日 ( )次 进食 是 否 喂食 饮水 切碎及搅拌 修饰及洗浴 是 否 部分帮助 完全帮助 穿（脱）衣 是 否 部分帮助 完全帮助 如厕及大小便 是 否 提醒 扶助 协助使用便器 更换尿布 移动 是 否 协助：站立 平地行走 上下楼梯 使用助行器 压疮护
40、理 是 否 定时翻身 清洁皮肤 用药 是 否 保管药品 发放药品 帮助服药 物品整理 是 否 每月 ( ）次 物品清洁消毒 是 否 洗涤 是 否 衣物 被褥 每月 ( ）次 尿布 打扫房间 是 否 每周（ ）次 陪同就医 是 否 陪同就诊 帮助配药 购物 是 否 每周 ( )次 康复保健 是 否 每周 ( )次 其 他 服 务 建议 服务 形式 社区居家养老 机构养老 原因： C.3 持续评估养老服务建议 见表 C.3。 DB41/T 12992016 17 表 C.3 持续评估养老服务建议 健康能力等级 正常 轻度 中度 重度 服务内容 是否继续提供 服务程度及频次 进食 是 否 喂食 饮水
41、 切碎及搅拌 修饰及洗浴 是 否 部分帮助 完全帮助 穿（脱）衣 是 否 部分帮助 完全帮助 如厕及大小便 是 否 提醒 扶助 协助使用便器 更换尿布 移动 是 否 协助：站立 平地行走 上下楼 使用助行器 压疮护理 是 否 定时翻身 清洁皮肤 用药 是 否 保管药 品 发放药品 帮助服药 物品整理 是 否 每月 ( ）次 物品清洁消毒 是 否 洗涤 是 否 衣物 被褥 每月 ( )次 尿布 打扫房间 是 否 每周（ ）次 陪同就医 是 否 陪同就诊 帮助配药 购物 是 否 每周 ( )次 康复保健 是 否 每周 ( )次 其他服务 建议更改 服务形式 社区居家养老 机构养老 原因： DB41
42、/T 1299 2016 18 C.4 确认评估报告基本信息表 见表 C.4。 表 C.4 确认评估报告基本信息表 评估表号码 ( ) - ( ) ( ) 市 号 县 (市、区 ) 号 乡（镇 ） 街道号 完成日期 年 月 日 市县（市）区乡（镇、街道） 市： 编号： 县（市）区： 编号： 乡（镇、街道）： 编号： 评 估 员 确 认 完 成 评估员姓名 确认完成 首次评估 复核评估 持续评估 联络电话 所属单位 评估员签名 （盖章） 日期 年 月 日 督 导 员 抽 查 督导员姓名 抽查结论 符合评估标准 建议再次评估 联络电话 所属单位 督导员签名 （盖章） 日期 年 月 日 乡（镇 街
43、道） 管 理 部 门 确 认 负责人姓名 确认评估报告 确认评估结果 要求再次评估 联络电话 所属单位 负责人签名 （盖章） 日期 年 月 日 DB41/T 12992016 19 D D 附 录 D （资料性附录） 简易智能状态速检表 1.测评员：“下面我会问您几个问题，请回答”。（直接询问老人或让老人照做。在每个项目的横线上填写老人的实际回答，并在相应评分上划“”。） 请回答下列问题： 对 错 或未做 今年的年份？ _ 1 0 现在是什么季节？ _ 1 0 今天是几号？ _ 1 0 今天是星期几？ _ 1 0 现在是几月份？ _ 1 0 现在我们在哪个省、市？ _ 1 0 您住在什么区 (
44、县 )？ _ 1 0 您住在什么街道？ _ 1 0 我们现在是几楼？ _ 1 0 这儿是什么地方？ _ 1 0 2.测评员：“现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。” 测评员：“苹果、手表、国旗。请您把这三样东西重复一遍。” 项目 对 错 或未做 苹果 1 0 手表 1 0 国旗 1 0 3.测评员：“现在请您从 100 减去 7，然后从所得的数再减去 7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。”（注意：该 测验同时检查注意力， 测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为 0；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计 1。） 项目 对 错 或未做 100-7 （ 93） 1 0 -7 （ 86） 1 0 -7 （ 79） 1 0
