1、湖南省地方标准DB43老年人能力筛查评估DB43/T 13092017 湖南省质量技术监督局 发 布Ability screening assessment for older adultsICS 01.040.30A 012017-10-14 实施2017-08-14发布DB43/T 13092017 I 目 次 前言1 范围 12 术语与定义 13 评估指标 14 评估结果 25 评估实施 3附录A（规范性附录） 老年人能力筛查评估基本信息表 4附录B（规范性附录） 老年人能力筛查评估表 5附录C（规范性附录） 老年人能力筛查评估报告 9参考文献10DB43/T 13092017 II 前
2、 言 本标准依据GB/T 1.12009给出的规则起草。 本标准由湖南省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：湖南省民政厅、中南大学、海南省普亲老龄产业发展研究院、湖南省康乐年华养老服务有限公司、湖南省康怡养老投资管理有限公司。 本标准主要起草人：冯辉、许长林、唐文湘、陈毅华、张孟喜、李志荣、虞仁和、唐四元、袁云犁、王熹、张启锋、李忠民、李斌、蹇在金、宋岳涛、唐钧、罗军飞、杨云霞、夏梦涵。 DB43/T 13092017 III 引 言 我国是世界上老龄人口最多的国家，湖南省是全国最早进入人口老龄化的省份之一，老龄化形式严峻，失能老年人数不断攀升，社会化养老的需求日益增加；然而目前湖南省尚不具备
3、建立和维持老年社会保障和服务体系所要求的经济实力，社会化照护服务供需的矛盾日益突出。为满足失能老年人群对养老服务的需求，政府相关部门大力推进养老服务评估的工作。但是当前国内已有的老年人能力评估工具存在一定的缺憾，不适合对大规模人群进行普遍的测评。基于此，编写组在参考国内外已有的研究成果的基础上，以切实可行的理论和实践为指导，遵循严谨、科学、系统的研究方法，构建一套符合我国国情的、规范的、适于开展大范围老年人群筛查的评估标准。以建立健全老年人能力评估制度，推进社会养老服务体系建设，提升养老服务水平，促进合理分配资源，保障老年人的合法权益。 DB43/T 13092017 1 老年人能力筛查评估
4、1 范围 本标准规定了老年人能力筛查评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适于对60岁及以上的老年人进行能力评估。 2 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.2 日常生活自理能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。 2.3 认知能力 activity of Cognition 反映个体的思维能力,是人们认识、理解、判断
5、及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。 2.4 视听与沟通能力activity of Communication vision and hearing 个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.5 相关疾病related disease 与照护相关的，用于了解被评估者目前日常生活状态，认知状态，情绪或行为情况及医疗护理监测或死亡风险的相关疾病。 3 评估指标 3.1 一级指标共3个，二级指标共18个，具体指标见表1。 3.2 参考指标1个：相关疾病，具体疾病种类见附录B.4 相关疾病评估表。 3.3 各项指标的评分标准参见附录B老年人能力筛查评估表。 表1 老年人能力筛查评估指
6、标 一级指标 二级指标 日常生活自理能力 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 视听与沟通能力 视力、听力、沟通交流能力 认知能力 定向力、记忆力、常识、计算、识记 DB43/T 13092017 24 评估结果 4.1 一级指标的分级 4.1.1 日常生活自理能力是通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。 表2 日常生活自理能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为96100分 1 轻度依赖 总分为7595分 2 中度依赖 总分为4674分 3 重度依赖 总分为45分 4.1.2 视听与沟通能力是通过对3个
7、二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。 表3 视听与沟通能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为6.59分 1 轻度受损 总分为3.56.4分 2 中度受损 总分为1.53.4分 3 重度受损 总分为01.4分 4.1.3 认知能力是通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表4。 表4 认知能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为32.531分 1 轻度受损 总分为30.522分 2 中度异常期 （痴呆前期） 总分21.510.5分 3 重度异常期 （痴呆） 总分10分 注：当认知功能评定为重度异常期（痴呆）时，宜请相关
8、专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。 4.2 老年人能力等级划分 参照对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这3个一级指标评估等级数值表（见表5），将3个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据老年人能力等级划分标准（ 见表 6 ），得到老年人最终的能力等级结果。 表5 一级指标各等级对应的分值 一级指标 等级分值 日常生活自理能力 能力完好0分 轻度失能6.9分 中度失能13.7分 重度失能20.6分 视听与沟通能力 能力完好0分 轻度受损 0分 中度受损3.4分 重度受损 5.2分 认知能力 能力完好 0分 轻度异常期 0分 中度异常期 2.8分 重度异常期（痴呆）
9、 4.3分 DB43/T 13092017 3 表6 老年人能力等级划分标准 能力等级 等级名称 能力等级评分 0 能力完好 02分 1 轻度失能 2.110分 2 中度失能 10.120分 3 重度失能 20.130分 等级变更依据 若已经诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 5 评估实施 5.1 评估环境 评估环境应安全、安静、光线明亮，适应评估的需要。 5.2 评估员 5.2.1 评估员应具有高中及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员，和非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。 5.2.2 评估员需经过培训，考核合格后，参与评估。 5.3 评
10、估方法 5.3.1 每次评估由1名及以上评估员进行，同时应有至少1名被评估者家属或照护人员在场协助。 5.3.2 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，填写老年人能力筛查评估基本信息表（见附录A）。 5.3.3 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按照附录B老年人能力筛查评估表进行逐项评估，填写每个项目的评分，确定各一级指标的分级，并填写在老年人能力筛查评估表中，对于相关疾病中已确诊的疾病需被评估者提供正规医疗机构的疾病诊断证明。 5.3.4 评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准，得到老年人最终的能力等级结果，并完善附录C老年人能力筛查评估报告。 DB
11、43/T 13092017 4附录A （规范性附录） 老年人能力筛查评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估表编号 （省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）- A.1.2 评估次数 第_次 A.1.3 本次评估日期 年 月 日 A.2 被评估者的基本信息表 A.1.1 姓名 A.1.2 性别 1男 2女 A.1.3 出生年月 年 月 日 A.1.4 身份证号码 A.1.5 社保卡号 A.1.6 民族 1汉族 2少数民族（请具体说明_） A.1.7 籍贯 A.1.8 文化程度 1文盲 2小学3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 A.1.9 婚姻状况 1未婚
12、2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 A.1.10 居住情况 1与配偶或子女同住 2与亲戚朋友同住 3与非亲属关系的人同住 4独自居住 5 入住养老机构 A.1.11 收入来源 1退休金/养老金 2子女补贴 3个人储蓄 4亲友资助 5其他补贴_ / A.1.12 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4疾病救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他：_ A.1.13 子女 1无子女 2 有子女 A.1.14 户籍所在地 A.1.15 现住地址 A.1.16 联系电话 A.1.17 评估信息来源 1本人 2代理人 3本人与代理人 A.3
13、 代理人信息表 若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息 A.1.1 代理人姓名 A.1.2 与老人的关系 1.配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他_ A.1.3 代理人地址 A.1.4 代理人电话 DB43/T 13092017 5 附录B （规范性附录） 老年人能力筛查评估表 B.1 日常生活自理能力评估表（主要参数） 评估事项 程度选项 10分，全面自理 5分，需要部分帮助 B.1.1 进食： 指用餐具将食物由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程 分 0分，依赖他人，或有留置营养管 5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 B.1.2 洗澡 分 0分，在洗澡过程需要他人帮助 5分
14、， 可自己独立完成 B.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 分 0分， 需要他人帮助 10分，全面自理 5分， 需要部分帮助 B.1.4 穿脱衣服： 指穿脱衣、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 分 0分， 依赖他人 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 B.1.6 小便控制 分 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，自理，能自己到厕所及离开 5分， 需要部分帮助（需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等） B.1.7 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。 分 0分， 依赖他人 15分，自理（从床到椅子，然后回来） 10分，需少量帮助（1人
15、）或指导 5分， 需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助 B.1.8 床椅转移 分 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m（可用辅助工具：如拐杖） 10分，需1人帮助步行 5分，在轮椅上独立活动 B.1.9 平地行走 分 0分， 完全不能完成 DB43/T 13092017 6评估事项 程度选项 10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具） 5分， 需要他人部分帮助 B.1.10 上下楼梯 分 0分， 不能完成 B.1.11 评估总分 分 上述10个项目得分之和 B.1评价结论：级 0级 能力完好：总分为96100分 1级 轻度依赖：总分为7595分 2级 中度依赖：总分为467
16、4分 3级 重度依赖：总分45分 B.2 视听与沟通能力评估表（主要参数） 评估事项 程度选择 6分 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 4分 视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 2分 视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状 B.2.1 视力 在充足光线下的视力，若平时戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分 0分 丧失视力 1.5分 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 1 分 听力下降，若他人轻声说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到 0.5分 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人
17、自我报告时所说的话听起来像喃喃自语 B.2.2 听力 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 分 0分 丧失听力 1.5分 无困难，能与他人正常沟通和交流 1分 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时 间或给予帮助 0.5分 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 B.2.3 沟通能力 包括表达能力和理解能力 分 0分 不能表达需要或理解他人的话 B.2.4 评估总分 分 上述3个项目得分之和 B.2评价结论：级 0级 能力完好：总分为6.59分 1级 轻度受损：总分为3.56.4分 2级 中度受损：总分为1.53.4分 3级 重度受损：总分为01.4分 DB43/T 1
18、3092017 7 B.3 认知能力评估表（主要参数） 评估事项 评分 分 1. 今天是几月几日？（或者星期几？） 0 3 B.3.1 定向力 分 2. 这是什么地方？ 0 2.5 分 3. 您多大岁数了？（+3年正确） 0 2 分 4. 最近发生的事情 （需要事先询问周围人） 0 2.5 分 5. 你是在什么地方出生的？ 0 2 B.3.2 记忆力 分 6. 中华人民共和国（新中国）何时成立的？（+3年正确） 0 3.5 分 7. 一年有几个月？（或一小时有多少分钟？） 0 2.5 B.3.3 常识 分 8. 国家现任主席（或总理）是谁？ 0 3 B.3.4 计算 分 9. 计算：100-7
19、=？ 再减7=？ （答对一个给2分） 0 2 4 分 10. 倒背数字：6-8-2 3-5-2-9 （答对一个给2分） 0 2 4 B.3.5 识记 分 11. 展示五个物品，将梳子、苹果、钥匙、表、钢笔5样物品展示，再让老年人复述一遍，然后拿开物品，请老年人回忆刚才所见。 评分：回忆完全正确 3.5分 正确回忆4项 2.5分 正确回忆3项 1.5分 正确回忆2项 0.5分 正确回忆1项或完全错误 0分 B.3.6 评估总分 分 上述11个项目得分之和 B.3 评价结论：级 0级 能力完好： 总分为32.531分 1级 轻度异常期： 总分为30.522分 2级 中度异常期（痴呆前期）：总分为2
20、1.510.5分 3期 重度异常期（痴呆）： 总分10分 DB43/T 13092017 8B.4 相关疾病评估表 （背景参数） 评估事项 疾病种类 相关疾病 B.4.1 肌肉骨骼系统疾病： 1髋部骨折【过去三个月内发生】 2其他部位骨折【过去三个月内发生】 3骨质疏松症 4退行性骨关节病变 B.4.2 神经系统疾病： 5老年痴呆症 6偏瘫 7多发性硬化症 8完全性截瘫 9帕金森氏症 10四肢瘫痪 B.4.3 心脏、血管或肺部疾病： 11中风/脑血管病 12冠心病 13高血压 14慢性阻塞性肺病 15充血性心力衰竭 B.4.4 精神疾病： 16精神分裂症 17双相情感障碍 18偏执性精神障碍
21、19分裂情感性障碍 20癫痫所致精神障碍 21精神发育迟滞伴发精神障碍 B.4.5 其他疾病： 22癌症 23糖尿病 24其他：_ （如有其他疾病请具体说明） B.4.6 相关疾病 无 有：/ 注：相关疾病是指有疾病诊断证明，且目前仍存在的疾病，不包括治愈后接受定期复查的疾病，或老人及家属怀疑但未确诊的疾病。 DB43/T 13092017 9 附录C （规范性附录） 老年人能力筛查评估报告 C.1.1日常生活自理能力 分 能力完好0分 轻度失能 6.9分 中度失能13.7分 重度失能 20.6分 C.1.2 视听与沟通能力 分 能力完好 0分 轻度受损 0分 中度受损 3.4分 重度受损 5
22、.2分 C.1一级指标 分级与分值 （主要参数） C.1.3 认知能力 分 能力完好 0分 轻度异常期 0分 中度异常期（痴呆前期） 2.8分 重度异常期（痴呆） 4.3分 C.2评估总分 0级 能力完好 02分 1级 轻度失能 2.110分 2级 中度失能 10.120分 C.3老年人能力等级 初步划分结果 级 3级 重度失能 20.130分 C.4相关疾病 （背景参数） C.5等级变更依据 若已经诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 C.6老年人能力等级 最终结果 0级能力完好 1级轻度失能 2级中度失能 3级重度失能 级 评估员签名_ 日期_年_月_日 DB43/T 13092017 10 参 考 文 献 1 蔡国钧,张明园,任福民等.长谷川痴呆量表在老年痴呆筛选中的效度和信度J.实用老年医学,1991,5(1):21-23. 2 孙振球.医学统计学M.第4版.北京:人民卫生出版社,2014.
