1、*社区卫生服务中心 2016年度 慢病 工作总结 为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据区卫生局要求， 我中心 对 社区 居民的高血压、 2 型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、 2 型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握辖区内 高血压、 2 型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 1、高血压患者管理 一是通过开展 35 岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。 二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、 饮食、运动、心理等提供健康指导。 三是对已经登记管理的高
2、血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。 截止 2016 年 12 月， 我中心 共登记 高血压患者 4177 人，管理并提供随访高血压患者为 2515 人。并按要求录入居民电子健康档案系统。 2、 2 型糖尿病患者管理 一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。 二是对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。 三 是对已经登记管理的 2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。 截止 2016 年 1
3、2 月， 我中心 共登记管理 糖尿病患者为1519 人 并提供随访的糖尿病患者为 925 人。并按要求录入居民电子健康档案系统。 （五）重症精神疾病管理 一是对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。 二是 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 三是在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次
4、健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规 (含白细胞分类 )、转氨酶、血糖、心电图。 截止到 2016 年 12 月 ，我中心共登记管理并提供随访的重症精神疾病患者为 285 人。并按要求录入居民电子健康档案系统和国家精神卫生网。 （ 六 ） 死因监测管理 和心血管监测和肿瘤监测 按照要求规范填 写死亡医学证明书，并网报。截止2015 年 12 月 ，共上报死因监测 186 例。 （七） 目前存在的问题 慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。 在今后的工作中， 在卫生局和上级 各部门 的督促和指导下， 我们 将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神， 不断的创新思维 ， 精心组织力争将 慢病管理 工作做得更好。 *社区卫生服务中心 2016 年 12 月 31 日
