1、 偶尔治愈 .常常缓解 .始终安慰 教学目标 医学人文观在医学行为中的作用已得到高度重视。通过本课的学习，学员要掌握医学人文学的概念和基本内容，熟悉医患沟通方法，了解医患关系偏差的现状以及科学的发展和医学的进步对人类的影响。 医生人文素质的培养 首都医科大学附属北京朝阳医院综合科 陈清 一、医学人文学 医学本质上有两重性，既是一门科学又是一门人学，需要人文精神的字样。医学人文精神在西方早已得到倡导和普及，人文素质是指将人类优秀的文化成果通过知识传递、环境熏陶，使其内化为人的气质、人格和修养，成为人的相对稳定的内在的品格。医学大家吴阶平教授认为，对于一个好医生来说，“高尚的医德、精湛的医术、艺术
2、性的服务三者缺一不可。” 医生的人文修养的内涵是奉献、正直、伦理、人道、自律、爱心、宽容，表现在日常医务工作中的语言、动作、体态等各方面。还有医生追求的信赖、和蔼和人格魅力，以及自信、成就感，尤其是要还的患者的信赖。 在当今的社会环境下，医生的人文修养还包括医生的气质、仪表和言谈和举止。 医学人文学是一个探讨医学源流、医学价值、医学规范以及与医学有关的其它社会文化现象的学科群。无论是医生还是病人乃至整个社会人群，都沉浸在 “ 先进仪器设备和药物保障健康 ” 的现代迷信之中。这是技术至善主义引导下的 “ 医学异化 ” 。人类创造的物质财富比之前人类创造的物质财富的总和还要多；科技进步的速度比之前
3、的任何一个时期都要快。这是人类历史的奇迹，但也正是这个奇迹造成了人类自身的悲剧 物质淹没了人性，科技代替了人文。 我们国 家的传统医学教育，缺少人文精神的指导，所以从指导思想上理论上是缺失的，除此之外还有医疗实践的缺失，医疗实践中往往注重培养医学的理论知识和医学的技能与培养，很少注重医生的人文教育。还有医疗环境中的缺乏，缺乏爱心，缺乏对患者的个体尊重等等。医学是在一定的文化背景中产生和发展起来的，目前麻木和淡漠仍然存在于当前的就医环境之中，但是从古典人文主义与宗教博爱精神到目前全国医院开展以患者为中心的活动都是医学人文荒漠中的一片新的绿洲。我国和发达国家相比，技术水平相差不大，差距大的是人文关
4、怀水平。传统的医学人才培养模式将培 养目标定位在“高级专门人才”上，但是随着社会经济的发展和现代医学科学的进步，人民群众对医疗健康保健需求不断提高，传统医学人才培养教育模式的弊端日益显现。因此，加强对医学生人文教育，不断提高医学生人文素养，使培养的学生具有良好的人文精神，应当成为医学教育工作者和医务工作者共同承担的重要责任和使命。 英国医学总会在 “ 明天的医生 ” 中提到人文学可以提供几个益处，包括培养临床医生与病人的交流能力，更敏锐地抓住病人散漫叙述的核心，寻找更多样的方法促进健康、减轻疾病和残疾的不良后果。特别是对于慢性病 ( 生物医 学只提供部分对策 ) ，临床医学似乎可以通过将治疗本
5、身与对病人独特经历的理解相结合，更好地服务于病人。 有助于避免开过多的处方 ( 或者偶尔开过少的处方 ) 和过度依赖技术手段。再者，患者对自己病因的解释往往不足取。 在医学发展的历史中医学模式与态度的发生了如下变化。起初有人认为 “ 人是动物 ” ：便有了 “ 生物科学的医学 ” ，于是医学的发展导向全面、系统的 “ 还原论 ” 研究，误区是 “ 科学至上 ” 。 后来有观点 “ 人是机器 ” ：便有了 “ 理化科学与技术的医学 ” ，于是医学的发展导 向 “ 机械论 ” 的定势，误区是 “ 技术崇拜 ” ( 技术主义 ) 。 之后观点是 “ 人是社会性动物 ” ：便有了 “ 社会的医学 ”
6、，于是医学的研究导向社会化、群体化、和谐化，误区是使医学研究过度 “ 外在化 ” ，成为 “ 环境决定论 ” 的拥趸。 继续发展的观点是 “ 人是会思想的芦苇 ” ：便有了 “ 人文的医学 ” ，于是医学的研究导向思想化、艺术化、精神化、智慧化，误区是将医学思考引入过度 “ 理想化 ” 。总之科学医学指导什么是正确有效的治疗，人文医学指导什么是好的治疗。医生 , 应该作 为一个耐心的倾听者、细心的观察者、敏锐的交谈者、有效的治疗者。医生应能够更好地提供初级保健直至高级医疗服务 , 能与病人沟通思想 , 成为有见地的、毕生努力学习的学者能与个人和群体建立有效联系 , 促进人们选择健康生活方式 ,
7、 成为提高自我保健意识的信息家以及应用经济学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的实践者，在医学服务中实现以 “ 健康为中心 ” 、 “ 以人为本 ” 的目标。 二、 医患关系 （一） 医患沟通 医患沟通的目标是建立信任。就是说在医生的工作程序中，他从和患者接触的一开始，整个医 疗过程都需要沟通。首先是要取得对方的信任，那么作为医生来讲，仪表要整齐，态度要认真负责，对患者要呵护备至，还要鼓励患者战胜疾病，消除患者的紧张情绪，及时化解他的敌意的态度，尽早建立信任的关系。医生取得患者的信任是非常重要的，这就要求医生的语言能力非常强。比如说我们讲所谓的“话聊”，那就是语言的功能。灵枢师传有云 “ 人
8、之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。 ” 亚里士多德也认为，宣泄压抑的情绪是治疗性的，所以允许患者宣泄自己的情绪。另外对 安慰剂的研究也提示医患之间的信任联系可以缓解疼痛或减少止痛药的需求。事实证明，在癌症治疗中那些有勇气面对癌症的病人比那些持消极态度的癌症患者的效果更好些。 1926 年梁启超因尿血病住北京协和医院，协和误诊为右肾生瘤，做了割右肾手术。右肾取出后，发现并无肿瘤。当时社会上和梁启超家人多有责言，梁启超却不苛责 : 他写信向孩子们劝解说： “ 这回手术的确可以不必用，好在用了之后身子并没有丝毫吃亏，只算费几百块钱，
9、捱十来天痛苦，换得个安心也还值得。 ” 医史学家程之范先生指出： “ 梁启超对协和医院误诊的态度， 主要是考虑到当时西医刚进中国，老百姓对西医还缺乏认识，协和医院是当时中国最先进的西医医院，如果这时对协和大加鞭挞，最终吃亏的恐怕是老百姓。 ” 今天的医院在医患危机中的确承担了过多的许多是不应该承担的责任和压力。如果换位思考一下会不会多点理解病人和家属？ 20 世纪 50 年代，法洛氏四联症患者的死亡率是 80% ，现在的死亡率是 1% 。 79% 的不幸的患者为治疗这个疾病所做出的贡献是不可忽视的。对于家属来说，失去了亲人固然痛苦，但失去理智则很可怕。这是技术至善主义引导下的 “ 医学异化 ”
10、 。 医学 工作的对象不再是病人，而是疾病；人类可以消除一切病痛、人的所有器官都象机器的零件一样损坏后可以更换。病人也不再是完整的富有情感的人，而被当作一部需要修理或更换零件的机器；无论是医生还是病人乃至整个社会人群，都沉浸在 “ 先进仪器设备和药物保障健康 ” 的现代迷信之中。弗洛姆曾指出 “ 19 世纪的问题是上帝死了， 20 世纪的问题是人类死了 ” 。 目前医学面临的尴尬是人类创造的物质财富比之前人类创造的物质财富的总和还要多；具有讽刺意味的是，医学在 20 世纪已经取得了辉煌的成就，但现在对医学失望和怀疑的气氛却更浓 。科技进步的速度比之前的任何一个时期都要快。高科技的临床应用取得重
11、大成果的同时，也付出了沉重的代价 人文关怀在很大程度上被淹没。这是人类历史的奇迹，但也正是这个奇迹造成了人类自身的悲剧 物质淹没了人性，科技代替了人文。现在对遗传工程和生物技术发展可能出现后果的恐惧日益增长；对医疗保健非人格化倾向的不满，对不堪重负的医疗费用和卫生资源分配不公的批评。不断更新的诊疗技术导致了医生花费更多的时间在实验室，而不是在病人床边聆听病人的陈述和与病人交谈。医院的操作程序很少关注病人的感觉，这或许应归 结为尚未发明出对恐惧、苦恼和不悦检验的有效仪器。 目前抗生素档次越来越高，抗生素越来越广。但是交叉感染、环境感染、内源性感染情况越来越严重。我们说交叉感染是在防治疾病过程中获
12、得而引起的微生物感染 。环境感染是指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染，目前社会上滥用抗生素的情况较为严重，导致自然界病原微生物对抗生素的耐药越来越多，基因的突变越来越严重。这对临床影响非常严重。如果万一病人出现了超级耐药的细菌，医生又该何去何从？ 在目前就医环境下，患者在就诊时受医院环境、医务工作者语言行为的影响；以及患者在诊 疗过程中，由于对某些检查手段和各种手术治疗的恐惧心理；病人及家属之间不正确的议论推测；医务人员的语言不当，使患者产生一种负性心理反应，而引起的心理障碍，称 “ 医源性心理反应综合征 ” 。其表现有医疗恐惧症，负性心理交叉感染，医源性精神创伤等不同类型的精神心理疾患
13、。 目前还存在不注意药物配伍禁忌的现象。包括不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括：每次剂量（过大或不足）、间隔时间。给药途径和疗程不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）。对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌 性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数。同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素；对外科预防用药指征缺乏全面认识。过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。病原体产生耐药后继续用药。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。应用不确当的抗菌药物组合等。 （二） 医生与病人 医生面对的是
14、病人， Disease( 疾病 ) 指可以判明的人体生物学上的异常情况。可以通过体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。 Illness （病患）就是有病的感 觉，指一个人的自我感觉和判断，有不适的感觉，可能同时存在疾病，也可能仅仅是心理与社会方面的失调。 Sickness （患病），是指一种社会地位或状态，就是他人知道此人处于不健康状态。本人可能有病，也可能是装病。病人的需求和医师的眼光。当然我们判断一个病人他也可能是有疾病，可能是有某种病患，可能是一种患病的状态，这三者可以单独，也可以同时，也可以交替存在。那么对于医师来讲他的眼光，就要像显微镜的观点， Disease ，是从细胞角度上讲。从
15、肉眼看是 Illness 。如果看的是社会背景，用望远镜来看的话，是 Sickness 。从此看科学与艺术怎样完美结合，这非常重要。 下图可以看出看到病人就像一个机器，被插上了很多的管子，没有人在旁边安慰、安抚、关怀，这是监测仪器的数据，寻找病因，忽视了病人的需求，不利于遵医，易于片面、封闭。总结来说目前生物医学存在弊端（）寻找病因；（）忽视病人需要；（）不利于遵医；（）易于片面、封闭。所以如果我们的医务人员不加以关怀、安抚的话，病人更加会处于一种孤立医院的恐惧之中。 医学发展目前状况是 “ 医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导， 而他们很少考虑它的 社会目的和价值，更不用说病
16、人个体的痛苦。 ” 也有学者感到， “ 正如我们不相信军火工业的目的是保卫国家安全一样，我们也难以相信医药保健产业的 目的是为了增进人类的健康。 ” 医学不仅只是对疾病的治疗（ cure ），而且更需要对病 人的关怀和照料 (care) 。 医学在 20 世纪已经取得了辉煌的成就，但现在对医学失望和怀疑的气氛却更浓。 科学技术的价值最终要通过人们的生产生活状况体现出来，要以人类社会的文明程度来衡量，故应强调科学技术的社会属性，突出科学技术的人文价值，防止科学技术的 “ 失范 ” 或 “ 异化 ” 。人类越往前走，科学越艺术化，艺术越科学化，两者在山路上分手，在山顶汇合。医学的艺术只是使医生人性
17、化，而医学人文学则是要使医学人性化。将医学人文学科看作为一个旨在关注和考察医疗保健和卫生服务中的人类价值、探讨医学的终极关怀问题的学科群；其意义在于从历史的、哲学的、伦理的、文化的、宗教的等多个角度来审视医疗保健实践、卫生服务制度以及卫生政策的制定，来探讨医学的本质与价值。 （三） 医患关系的偏差 我们目前的医患关系，首先是失人性化，越来越依赖仪器，情感交流减少；商业化：缺乏情感，以营利为 目的；病人检查做的越多，而收益就越大。多重化：分科过细，患者需要多科多大夫接触；疾病重点化：以疾病为中心，忽略人的关心。近年来，在我国发生了患者或其家属冲击、打砸医院，殴打及杀害医务人员的恶性事件。医患关系
18、恶化到如此血腥的地步，在人类历史上是罕见的。造成这一医疗暴力现象有众多的因素，其中医患之间信任机制的缺失是重要的原因之一。医患失信，双方以对立面的形象出现在世人面前。在各大医疗机构中，病人就诊时随时记录甚至携带录音笔、小型摄像机的现象也时有发生，为的是保留证据，防范可能发生的医疗纠纷。很多好的医生，做着做 着便辞职了：弃医从文的虽屡见不鲜但占的比例不算太大，而弃医经商的绝对是异军突起，层出不穷。身边更多的是蹲在大大小小医院里老老少少的大夫们，困惑、麻木、小心翼翼、甚至心怀戒备，反反复复如虾米一样的劳作，不知道哪一天因为百密一疏，言语不当被诉之公堂（更不幸的是直接被暴打索赔）。医患之间绝对的对抗
19、是严重被扭曲的原本 “ 亲密关系 ” 的反目成仇。 三、 医生的悲哀和觉悟 在临床医学领域，抗生素、激素、化学药物、心脏外科、器官移植、人工器官等的应用，让医生相信现代医学什么都能做也应当做。技术的力量助长了医学的家长制权威，医生们普遍认为，病人所需要的就是耐心地配合医生的各项诊疗程序，治疗效果就是对病人最好的关怀。人们也相信，医学技术的进步将逐步解决所有的疾病问题。 1962 年，卡森寂静的春天所展示的杀虫剂对人类的危害，以及随之不久发生的妊娠呕吐缓解药物 “ 反应停 ” 导致畸形儿出生的事件所暴露出来的时髦药物的潜在危险，都验证了杜博斯们的担忧。杜博斯 (R. Dubos ， 1901-1982) ，洛克菲勒医学研究所著名微生物学家，第一个抗生素 短杆菌肽的发现者。他在这次会议上的角色是一位现代医学的批评家，一年前，他刚出版了一部名为健康的幻影：乌托邦、进步和生物学变化的著作，批评了人们将健康寄托于生物医学进步的奢望，后来他又以力倡环境保护而闻名世界。
