1、通川区人民医院 医院感染控制风险评估 评估日期 : 评估科室 ; 1、风险性评估： 风 险 事 件 风险性评估 评价积分 准备程度 风险发生的可能性 风险发生的严重性 需要准备 准备完毕 准备积分 总评价积分（评价积分准备积分 风险优先级 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 高 中 低 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 类手术切口感染 医务人员 职业暴露 手卫生依从性 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物表、手） 使用内外植入材料 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物
2、管理 注： 总评价积分 24 风险水平评定为高， 12总评价积分 24 风险水平评定为中， 总评价积分 12 风险水平评定为低 2、降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 55% 1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。 院感办 各科护士长 院感质控人员 2、抗菌药物使用前标本送检率、 30% 1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物； 2、 进行各类送检标
3、本采集的培训； 3、将各科室标本送检率与医疗质量考 核挂钩，每月进行考评。 院感办 药剂科 各科科主任 院感质控人员 4、提高医疗废物管理的范性 95% 1、联合后勤保障科，组织学习医疗废物管理条例、医疗结构医疗废物管理办法； 2、进行各类垃圾的分类的培训； 3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。 院感办 后勤保障科 各科护士长 院感质控人员 3、 监测计划 1： (重症医学科，以下简称 ICU） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以 ICU 高危人群为目 1、 ICU 血管导管相关 1、 导管相关血流感染预防与 1、 与 ICU 医生沟通 院
4、感办专职人 1、 定期对 ICU高危人标的监测 感染 2、 ICU 呼吸机相关肺部感染 3、 ICU 导尿管相关尿路感染 控制措施 2、 医院内肺炎感染预防与控制措施 3、 留置导尿管感染预防与控制措施 4、 及时 ICU 高危人群 目标监测日志。 2、 翻阅病例 3、 现场查看 4、 实验室报告 5、院感系统软件分析 员 ICU 医生、 护士 群为目标的监测分析反馈 2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行 月总结、报告 3、 对 多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划 2 ：（新生儿科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集 者 收集、分析、报告 减少新生儿科医院感染风险，
5、降低医院感染率 1、 新生儿科血管导管相关感染 2、 新生儿科呼吸机相关肺部感染 3、 新生儿科皮肤感染 1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率 3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管 理 1、高危新生儿目标性监测 2、查病历信息 3、调查手卫生依从性 4、微生物室报告 5、与新生儿科医护人员沟通 院感办专职人员
6、 新生儿科医生 、护士 1、新生儿目标监测结果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理 5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染 6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置 监测计划 3 ：（ 后勤保障科 ） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 医疗废物管理符合 国家规定 1、 医疗废物分类规范2、 医疗废物包装、标识正确 3、 医疗废物交接规范、无遗失。 1、加强 对医疗废物管理 人员相关知识的 培训 ，提高 其重视程度 2、 提供符合质量要求的医疗废物包
7、装袋和标签贴 3、保证医疗废物暂存点的门禁完好 4、 做好医疗废物暂存点的清洁消毒 5、院感科、后勤保障科不定期检查。 1、 医疗废物管理检查资料 2、 医疗废物交接登记表 3、 医疗废物与环卫所的转运联单 4、 医疗废物暂存点清洁消毒登记本 院 感 办 专 职 人员 、后勤保障科管理人员 1、 对医疗废物管理不规范的情况及时反馈给 临床科室和后勤保障科 2、 院感科每月对医疗废物管理进行考核。 2015 年 医院感染控制风险 管理报告 一、 通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理， 2015 年住院部科室的 抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使 抗菌药物使用前标本送检率
8、 的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。 二、 通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理， 2015 年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使 多重耐药菌的院感防控 的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。 三、 通过后勤保障科、院感科和临床科室的配 合管理， 2015 年全院各科室的医疗废物管理的规范性 较年有很大提高，使 医疗废物管理的规范性 的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。 四、 经过检查资料分析汇总： 呼吸机相关肺部感染 、手卫生依从性的 优先风险等级仍为高风险， 类手术切口感染 的 优先风险等级由中度变为高度风险等级。 通川区人民医院医院
9、感染管理科 2015.12 医院感染控制风险评估 评估日期 : 评估科室 ; 1、风险性评估： 风 险 事 件 风险性评估 评价 准备程度 风险发生的可能性 风险发生的严重性 积分 需要准备 准备完毕 准备积分 总评价积分（评价积分准备积分 风险优先级 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 高 中 低 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 血管导管相关感染 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 类手术切口感染 医务人员 职业暴露 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检 率 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物
10、表、手） 使用内外植入材料 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 注： 总评价积分 24 风险水平评定为高， 12总评价积分 24 风险水平评定为中， 总评价积分 12 风险水平评定为低 2、降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 70% 1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 2 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 院感科 每月 进行手卫生监测并反馈。 院感 科 各科护士长 院感质控人员 3、 监测计划 1： (重症医学科，以下简称 ICU） 目 的
11、 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 2、 降低 呼吸机相关肺 炎千日 感染率 6 1、 联合 医务部、护理部、 ICU 组织学习 呼吸机 肺炎预防与控制标准操作规程 2、 严格掌握气管插管或切开适应证； 3、 吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生 ； 4、对 呼吸机螺纹管和湿化器 进行规范化更换消毒 ； 5、 评估是否撤机和拔管，减少插管天数 ； 6、 应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训 ； 7、对 呼吸机 肺炎 的 预防 措施进行调查考核。 院感 科 护理部 ICU 院感质控人员 3、降低 类手术切口感染 0.5% 1、联合 外
12、科、手麻科 组织学习 手 术部位感染预防与控制标准操作规程 ； 2、 临床科室 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖 ， 尽可能缩短术前住院时间 ； 若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡 ； 避免不必要的备皮，确需备皮应术前当天备皮 ，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛 ； 3、 有预防用药指征者， 严格遵守术前抗菌药物使用规定， 严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程 和无菌技术原则；术中保持患者正常体温 ； 需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。 4、 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生 ； 换药操作应严格遵守无菌操作原则 ； 除非必要，尽早拔除引流管
13、 ； 5、督促落实 手术部位感染预防与控制标准操作规程 ； 6、 .对 类手术切口 感染进行追踪分析 ，每月进行考评。 院感 科 外 科 主任、 护士长 手麻科 院感质控人员 以 ICU 高危人群为目标的监测 ，降低呼吸机相关肺部感染率 1、 ICU 呼吸机相关肺部感染 1、 定期 学习 呼吸机 肺炎预防与控制标准操作规程 2、 严格掌握气管插管或切开适应证； 3、 吸痰时应严格遵循无菌操作原 则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生 ； 4、对 呼吸机螺纹管和湿化器 进行规范化更换消毒 ； 5、 评估是否撤机和拔管，减少插管天数 ； 6、 应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训 ；
14、7、科室新进医务人员须对 呼吸机 肺炎预防 措施进行培训考核。 1、 与 ICU 医生沟通 2、 翻阅病例 、院感培训资料 3、 现场查看 4、 实验室报告 5、院感系统软件分析 院感办专职人员 ICU 医生、 护士 1、 定期对 ICU 高危人群为目标的监测 分析反馈 2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行 月总结、报告 3、 对 多重耐药菌感染实时监测，定期总结 、反馈 监测计划 2 ：（新生儿科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 减少新生儿科医 院 感 染 风险，降低呼吸机相关肺部感染率 1、 新生儿科呼吸机相关肺部感染 1、加强医务人员对医院感染相关知
15、识的学习，提高医务人员对医院感染意识 ； 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时 间，降低医院感染率 ； 3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理 ； 4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理 ； 5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染 ； 1、高危新生儿目标性监测 2、查病历信息 3、调查手卫生依从性 4、微生物室报告 5、与新生儿科医护人员沟通 院感办专职人员 新 生 儿 科 医生 、 护士 1
16、、新生儿目标监测结果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置 ； 7、严格按医院规定进行陪护管理。 监测计划 3 ：（ 外科系各科 ） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以 I 类手术病例 为目标监测 ， 降低 I类手术病例手术部位切口 感染率 1、 I 类手术病例手术部位切口感染。 1、学习 手术部位感染预防与控制标准操作规程 ； 2、 临床科室 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，术前应使用抗菌 液清洁皮肤； 术前 当天 尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛 ； 3
17、、 严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程 和无菌技术原则； 术中保持患者正常体温 ； 需引流的切口，首选闭式引流，位置适当 确保充分引流。 4、 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生 ； 换药操作应严格遵守无菌操作原则 ； 除非必要，尽早拔除引流管 ； 5、督促落实 手术部位感染预防与控制标准操作规程 ； 6、主管医生需填报 I 类手术切口的手术目标监测表。 1、与 外科 医生 手麻科医务人员 沟通 2、 翻阅病例 、院感培训资料 3、 现场查看 、抽问 4、院感系统软件手术目标监测分析 院感办专职人员科管理人员 外科系列科室 手麻科 1、 院感科对 I类手术病例切口愈合情况进行床旁调查，对手术目标监测表进行审核，对手术目标监测信息及时反馈。 2、 对 I类手术切口感染率 、 手术切口分泌物微生物送检结果进行统计分析并反馈给医务部、质控部、临床药学室、临床科室院。
