2018执业医师病例分析部分.ppt
《2018执业医师病例分析部分.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2018执业医师病例分析部分.ppt(126页珍藏版)》请在麦多课文档分享上搜索。
1、第一站 病例分析部分,病 例 分 析,主讲老师,耿老师,2018年实践技能考试介绍,第一步:把握本系统大纲要求; 第二步:掌握答题公式(诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则); 第三步:按照综合笔试要求学习,尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心; 第四步:考题练习,把握命题思路和答题要求,病例分析学习步骤,病 例 分 析答 题 技 巧,1.答题时间合理分配 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 (认真看题,查找阳性体征!抓住疾病的主要特点:如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等) 5. 鉴别诊断只要写出3-5种病名,说明理由(简单明了即可,点到为止); 6
2、.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 7. 治疗原则的书写 原则就是原则,不用太具体(1.写病因治疗,如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗;2.写一般治疗或者说是支持治疗,如加强营养、注意休息;3.对症治疗,如止咳或止痛治疗)。,各系统答题公式,1、肺炎 (1)肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影 (2)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 (3)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼煽动+三凹征阳性) (4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2、结核病-低热、盗汗 (1)肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显
3、疗效 (2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失 (3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张) (4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感) (6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏(非大纲要求),呼吸系统疾病 (诊断公式) 共同症状:咳嗽、咳痰、咯血、发热,3、COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+肺气肿体征(桶状胸) 4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降 5、肺心病=咳痰喘+颈静
4、脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿 6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标(PO2 PCO2) 8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史 (1)张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影 (3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感 9、X线肋膈角消失=胸腔积液 10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血 11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平 12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热
5、,1、一般常规检查 (1)胸部X片、胸部CT(2)血常规、电解质(3)肝肾功能2、特殊检查(1)PPD 、血沉、痰找结核杆菌(2)痰培养+药敏试验(3)肺功能(4)血气分析(5)纤维支气管镜、胸腔镜(6)痰液脱落细胞检查(7)淋巴结活检、肺穿刺活检(8)超声心动图、心电图(9)胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。,二、呼吸系统进一步检查,1、一般治疗:休息,将强营养,预防感染/吸氧 2、对症治疗/药物治疗 抗感染:使用光谱抗生素或者联合用 抗结核:早期、适量、联合、规律、全程 抗休克:扩容,使用血管活性药物 控制咯血:垂体后叶素 解痉、止咳、平喘、化痰 纠正酸碱平衡失调 3、特殊
6、治疗 呼吸支持:具备呼吸通气指征,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,充分氧疗 通畅呼吸道:静脉点滴糖皮质激素,联合应用支气管扩张剂 肿瘤(肺癌):手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗 隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度,三、治 疗 原 则,男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。 患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰,量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状,每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降,咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰,痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上
7、2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年,平均20支/日,已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体:T36.7C ,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。辅助检查:血常规:WBC8.1x109/L,N 0.85,Hb148g/L,Plt139x109/L。血气分析p
8、H7.33,PaCO254mmHg,PaO252mmHg,HCO3-28mmol/L。要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。(以下病例要求一样),实战练习,一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断(5分) 1.COPD急性加重期(或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”) 2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒(二)诊断依据(4分)1.老年男性,慢性病程,急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化,呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征(桶状胸、过
9、清音),双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低,低氧血症和CO2潴留并存。 二、鉴别诊断 (4分)1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌,三、进一步检查 (4分)1.胸部X线片(正侧位)。2.痰培养+药敏,痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则(5分)1.一般治疗:休息、祛痰、止咳治疗。 2.控制感染:联合使用抗生素。3.通畅呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留:持续低流量吸氧。必要时无创通气(或机械通气)治疗。5.积极治疗并发症。 6.根据肺功能情况决定是否使用吸入
10、激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。,1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻 2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感 3、消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律行上腹痛(餐后痛)+呕血黑便十二指肠溃疡=上腹饥饿痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便呕血黑便=上消化道出血 4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重 5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影 6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,消化系统疾病 (诊断公式) 共同症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻,7、急性胰腺炎(轻型)=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶
11、检测 急性胰腺炎(重型)=水肿(轻)型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+ 血糖10mmol/L 8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征(脾大、腹水、侧支循环)肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病 9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血(呕血)+既往肝病史 10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热 11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发 12、胆总管结石=夏柯三联征(腹痛、寒战高热、黄疸) 13、急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三
12、联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征,14、急腹症 阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高 肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平 病因:机械性(器质性、粪块和肿瘤)+ 动力性(麻痹、痉挛) 血运:单纯性和绞窄性(血运障碍、肠壁颜色发黑) 程度:完全性和不完全性 部位:高位(空肠以上,吐胆汁)和低位(回肠末端、结肠,吐物粪臭味) 消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 治疗:修补术为主要方法。 输卵管妊娠破裂(异位妊娠)=下腹剧痛(宫颈举痛)+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒 卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化卵巢
13、囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性 急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高 腹膜炎(腹膜刺激征)=板状腹+压痛、反跳痛,14、消化系统肿瘤-消瘦/体重下降 胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影 食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽感(早期) 肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变 直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 结肠癌=老
14、年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型;右,肿块型),15、肛门、直肠良性病变 内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块 外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 肛裂=疼痛、便秘和出血 肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史 直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安 16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史 肾损伤=腰部损伤+血尿 肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体 17、腹外疝 斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊 直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊,1.常规化验检
15、查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等, 2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫 3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT 4.胃镜、结肠镜、直肠镜 5.Hp检测 6.腹腔穿刺 7.淋巴结活检或肝活检(病理检测) 8.实验室检查:(1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎(2) AFP. CEA. CA19-9糖链抗原-肿瘤(3)肝炎病毒相关性检查(4)血R -hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕(5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管,消化系统疾病进一步检查,一般治疗:注意饮食/禁食,生活指导.避免精神紧张。 对症治疗:退热,解痉止痛 病因治疗: 消化道溃疡:应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的
16、药物。首选PPI类抑酸药,可加用粘膜保护剂,如有幽门杆菌可加用抗生素,三联疗法或者四联疗法,PPI+胶体铋联合两中抗生素。 (2)应用广普抗生索抗感染. (3)抗休克 (4)梗阻/腹膜炎:禁食,胃肠减压 (5)维持水电解质酸碱平衡(6)肝硬化治疗:抗纤维化,门脉高压的手术治疗,包括分流术、断流术、脾切除术等,消化道出血,自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征等并发症的治疗 (7)胆道疾病治疗:急诊开腹探查,行胆囊切除术。胆总管切开取石,T管引流。 (8)重症胰腺炎:加强监护,维持水电平衡,抗生素的使用,减少胰液的分泌,抑制胰酶活性等综合征治疗,手术治疗常用坏死组织清除加引流术。 四。急腹症手术治疗
17、:切除或修补或解除梗阻。 五。肿瘤(1)手术切除根治(2)化疗+化疗,免疫治疗十中医中药治疗(3)肝癌治疗疗:A、姑息性治疗,如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。B、综合治疗,如补充维生索、白蛋白、保肝、退热,中医中药等。,消化系统治疗原则,女性患者,30岁,G2P1。间断上腹痛2年,早晨6点突发剑突下撕裂样痛,伴全腹痛。上午11:30分就诊。近2年来,常于夜间及饥饿时剑突下疼痛,每于进食后缓解,未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛,剧烈难忍。伴恶心、出大汗,继而全腹痛,不敢翻身,不敢大喘气,来院急诊。查体:P 90次分,BP 11286mmHg,Hb100g/
18、L。急性病容,右侧卧位,屈髋屈膝,平卧后见腹式呼吸受限,板状腹,有明显压痛和反跳痛,叩诊肝浊音区变窄,移动性浊音可疑,听诊未闻及肠鸣音。肛查:直肠膀胱窝饱满其他未见异常。 (总分:22分,考试时间15分钟),实战练习,一、诊断及诊断依据(9分) 1.诊断:(1)消化性溃疡穿孔 (2)急性弥漫性腹膜炎 (3)失血性贫血(?) 2.诊断依据:(1)急性弥漫性腹膜炎:腹膜炎体征(板状腹,有明显压痛和反跳痛,叩诊肝浊音区变窄,移动性浊音可疑,听诊未闻及肠鸣音),突发剧烈上腹痛后全腹痛。 (2)消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔) :不规律上腹痛史及近期加重史(3)失血性贫血(?): Hb100g/L 二
19、、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.急性胆囊炎-右上腹绞痛,墨菲征阳性 2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛) 4.异位妊娠 -下腹举痛,一侧隐痛或酸胀感,一侧撕裂样痛,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分) 1.立位腹部平片-诊断穿孔,可见膈下游离气体。确诊 2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠 3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎 四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)1.一般治疗:休息、生活指导2.病因治疗:抗感染、胃肠减压、输液、观察3.对症治疗:镇痛4.手术治疗:开腹探查,穿孔修补或胃大部切除术,男性,45 岁,乏力,腹胀 3 个月
20、,加重伴发热 1 周。患者 3 个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降,无恶心,呕吐,未就诊。1 周前上述症状加重,伴腹痛及发热,体温最高达 38.5C,遂来门诊就诊。发病依赖尿量少,尿色深,大便正常,体重增加 5Kg。20 年前体检时发现 HBsAg(+),抗 HBc(+),无高血压,心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史,无烟酒嗜好,母亲死于“慢性乙肝,肝硬化”,无遗传家族史。 查体:T38.2C,P95 次 /分,BP120/70mmHg。神志清楚,查体合作。面色晦暗,皮肤和巩膜轻度黄染,颈部及前胸见数个蜘蛛痣,肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大, 心率 95 次/分
21、,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,有压痛及反跳痛,肝脏未触及肿大,脾肋下3cm,移动性浊音(+),肠鸣音 4 次/分。双下肢轻度凹陷性水肿,神经系统检查无异常。实 验 室 检 查 :血 常 规 ,Hb105g/L ,WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L, 肝功能: ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查:外观为黄色、稍混浊、比重 1.016,WBC660x109/L,中性粒细胞 0.75,腹水细菌培养鉴定为大肠埃希
22、菌,抗酸染色(+),未见肿瘤细胞。,要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间:15 分钟,实战练习,快速记忆:中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化,重点总结:肝硬化 病毒性肝炎,中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化鉴别诊断:瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。辅助检查:血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治疗:高热量优质蛋白富
23、维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗(限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水)、保肝治疗、对症处理。,1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛 (1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟,35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG:ST段水平下移 (2)心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6:广泛前壁 V1-V3:前间壁 V3-V5:局限前壁V5V6:前侧壁 、AVF:下壁 、AVL:高侧壁 心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能: 级:无肺部啰音II级:肺部啰音小于50%肺野 级:肺部啰音大于50%肺野(肺水肿) 级
24、:心源性休克,循环系统疾病 (诊断公式),2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高 分级: I级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上 分层 I级 2级 3级 无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因紊 中危 中危 极高危 =3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危 并发症或者糖尿病 极高危 极高危 极高危 危险因素:(1)男性55岁,女性65岁,(2)吸烟,(3)血胆固醇5.72mmo1/L(4)糖尿病(5)早发心血管疾病家族史(发病年龄:男性55岁,女性65岁。 靶器官损害:(1)左心室肥厚(2)蛋白尿和或肌酐轻度升高(3)有动脉粥样
- 1.请仔细阅读文档,确保文档完整性,对于不预览、不比对内容而直接下载带来的问题本站不予受理。
- 2.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
- 3、该文档所得收入(下载+内容+预览)归上传者、原创作者;如果您是本文档原作者,请点此认领!既往收益都归您。
本资源只提供5页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
2000 积分 0人已下载
下载 | 加入VIP,交流精品资源 |
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2018 执业 医师 病例 分析 部分 PPT
![提示](http://www.mydoc123.com/images/bang_tan.gif)