1、第七章 结膜病,第一节 结膜炎总论 病因 conjunctivitis微生物和非微生物两类。外源性或内源性，邻近组织炎症蔓延最常见微生物感染:包括细菌、病毒、衣原体，偶见真菌和寄生虫感染。物理性刺激(如风沙、烟尘、紫外线等)化学性损伤(如药品、酸碱或有毒气体等)免疫性病变(过敏性)全身病(肺结核、梅毒等),2018年10月9日,2,分类,按病因可分为细菌性、衣原体性、病毒性和免疫相关性结膜炎。 按病程可分为超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。 按结膜病理反应的主要形态，可分为乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性和肉芽肿性结膜炎。,2018年10月9日,3,临床表现,自觉症状 常有眼部的异物感、烧灼感、发
2、痒和流泪等。当角膜受累时，可出现疼痛和畏光。 体征:(1)结膜充血和水肿与睫状充血相鉴别起源 颜色 移动性 01肾上腺素,2018年10月9日,4,临床表现,体征 (2)分泌物增多：脓性、粘脓性或水样性 细菌性结膜炎的分泌物常呈浆液性、粘液性或脓性。 病毒性结膜炎呈水样、或浆液性。 过敏性结膜炎或干眼病者常呈粘稠丝状。 大量的脓性分泌物是淋球菌性结膜炎的特征性表现。,2018年10月9日,5,临床表现,体征 (3)结膜下出血：严重的结膜炎，如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎、KochWeeks杆菌所致的急性结膜炎等。 (4)乳头增生：结膜上皮过度增生和多形核白细胞浸润；直径大于lmm时，称为
3、巨大乳头，主要见于春季结膜炎、过敏性结膜炎和结膜对异物反应,2018年10月9日,6,2018年10月9日,7,临床表现,体征 (5)滤泡形成：滤泡是睑结膜下的腺样组织受刺激后引起的淋巴增殖，为结膜上皮下淋巴细胞的局限性聚集。滤泡可见于大多数病毒性结膜炎、所有衣原体性结膜炎(除了新生儿性包涵体性结膜炎)、部分寄生虫性结膜炎和部分病毒性结膜炎。,2018年10月9日,8,2018年10月9日,9,体征,(6)膜或假膜形成：脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维蛋白性的渗出物混合，可在结膜表面凝结成膜或假膜。 结膜真膜见于白喉杆菌性结膜炎； 假膜见于溶血性链球菌性结膜炎、婴幼儿的腺病毒性流行
4、性角结膜炎和原发单纯疱疹病毒性结膜炎，还偶见于春季结膜炎、包涵体性结膜炎、念珠菌性结膜炎和Stevens-Johnson综合征。,2018年10月9日,10,2018年10月9日,11,临床表现,体征 (7)耳前淋巴结肿大和压痛：常见于病毒性结膜炎，是与其它结膜炎的重要鉴别点，但在疾病早期或轻症者可无此表现。,2018年10月9日,12,检查及诊断,1临床检查 鉴别结膜充血和睫状充血，区别乳头增生和滤泡形成，判断有无耳前淋巴结肿大和压痛等,2018年10月9日,13,检查及诊断,2实验室检查 (1)细胞学检查 细菌性感染时嗜中性粒细胞增多； 病毒感染则以单核细胞尤其是淋巴细胞为主； 衣原体感染
5、可见等量的嗜中性粒细胞和淋巴细胞，还可在细胞胞浆内见到包涵体。 过敏性结膜炎的结膜涂片可见大量嗜酸性和嗜碱性粒细胞。嗜酸性粒细胞结节常见于春季结膜炎。 干眼病者可见眼表上皮角化。,2018年10月9日,14,检查及诊断,(2)病原学检查： 结膜分泌物涂片可初步查找细菌和真菌。病原体的培养、分离和鉴定可区别细菌、衣原体、病毒和真菌的种类，还可通过药物敏感试验帮助选择有效药物 免疫荧光、酶免疫测定、多聚酶链反应(PCR)等方法来检测病原体的抗原。 测定患者急性期和恢复期血清中血清抗体的效价，有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱疹病毒性结膜炎。,2018年10月9日,15,治疗原则 1滴眼液点眼 2
6、眼膏涂眼 3冲洗结膜囊 4全身治疗淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎,2018年10月9日,16,预后与预防,多数类型的结膜炎治愈后不会遗留并发症。 某些严重或慢性的结膜炎如沙眼可发生永久性改变；其严重的结膜瘢痕可致睑球粘连、睑板增厚弯曲和继发干眼症。 传染性结膜炎可造成流行性感染，因此必须做好隔离和预防。,2018年10月9日,17,第二节 细菌性结膜炎,可分为超急性(24h内)、急性或亚急性(几小时至几天)及慢性(数天至数周)一、超急性细菌性结膜炎病因由淋球菌或脑膜炎球菌引起,2018年10月9日,18,临床表现 新生儿淋球菌性结膜炎一般在出生后23d发病，双眼同时受累 症状猛烈，病情进展快。
7、 可有炎性假膜形成。 分泌物黄色脓性，量多，不断从睑裂流出，因此又称“脓漏眼”。 常有耳前淋巴结肿大和压痛。 严重病例可合并有角膜炎的表现，可迅速进展为角膜穿孔，继而发展成眼内炎。,2018年10月9日,19,临床表现,成人淋球菌性结膜炎潜伏期为lOh至23d，症状与新生儿相似，但相对较轻。 脑膜炎球菌性结膜炎的潜伏期仅数小时至1d。症状与成人淋球菌性结膜炎相似，严重者可发展成化脓性脑膜炎，危及患者的生命。,2018年10月9日,20,2018年10月9日,21,诊断 根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片检查可见多形核白细胞和淋球菌或脑膜炎球菌，即可诊断。治疗 局部治疗和全身用药并重 1局部治疗
8、 大量生理盐水或1：10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。 眼局部滴用500010000Uml青霉素滴眼液，或用15磺胺醋酰钠、01利福平、杆菌肽滴眼液频繁滴眼，同时应用红霉素等抗生素眼膏。,2018年10月9日,22,2全身治疗(1)成人大剂量肌注青霉素或头孢曲松钠壮观霉素或喹诺酮类药物.有角膜病变者宜静脉推注头孢曲松钠 约有30的淋球菌性结膜炎的患者，伴有衣原体感染，因此应补充口服对治疗衣原体有效的抗生素。可选用四环素.红霉素、强力霉素、米诺霉素或阿齐红霉素。 (2)新生儿用青霉素10万U(kgd)，静滴或分4次肌注，共7ds,或用头孢曲松钠、头孢噻肟钠,连续7日。,2018年10月9日,23
9、,预防,患者须隔离。 医生检查时应戴保护眼镜，并在检查后洗手，严格消毒患者和医生用过的器具。 一眼患病应防止传染至他眼。 新生儿出生后，应常规立即用1硝酸银滴眼液滴眼1次(随后冲洗)，或涂05四环素眼药膏预防。,2018年10月9日,24,二、急性细菌性结膜炎,俗称“红眼病”。多见于春秋季节，可散发感染，也可流行于学校、工厂等集体生活场所。发病急，潜伏期13日，两眼同时或相隔12日发病。发病34日时病情达到高潮，以后逐渐减轻。病因 常见的致病菌为肺炎链球菌、Koch-Weeks杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。 ,2018年10月9日,25,临床表现 自觉流泪、异物感、灼热感或刺痛等。 分
10、泌物多，常使上、下睫毛粘在一起，早晨起床时睁眼困难。分泌物先为粘液性，以后呈脓性。 严重时结膜表面可覆盖一层假膜(多见于肺炎球菌、Koch-Weeks杆菌性)。 结膜充血常以穹窿部和睑结膜最为显著。偶可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡(多见于流感嗜血杆菌型感染)。,2018年10月9日,26,诊断 临床表现、 分泌物涂片或结膜刮片检查可见中性粒细胞和细菌，即可诊断。 行细菌培养和药物敏感试验 有全身症状的还应进行血培养。,2018年10月9日,27,治疗 本病一般具有自限性，即使不予治疗也可在1014d痊愈，用药后可在13d恢复。 葡萄球菌或Morax-Axenfeld菌引起者，易并发眼睑皮肤的
11、炎症，使本病慢性迁延(睑结膜炎)。 根据致病菌选择最有效的抗生素滴眼液 分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊 并发角膜炎时应按角膜炎治疗原则处理 预防,2018年10月9日,28,三、慢性结膜炎,病因 1感染性 常见的致病菌包括葡萄球菌、卡他球菌、大肠杆菌、链球菌、变形杆菌和Morax-Axenfeld双杆菌等。 2非感染性因素 如粉尘和化学烟雾刺激、眼部长期应用有刺激性的药物、强光、屈光不正、烟酒过度、睡眠不足等等引起。内翻倒睫、慢性泪囊炎、慢性鼻炎等周围组织炎症.,2018年10月9日,29,临床表现 自觉痒、异物感和眼疲劳。 晨起内眦部有分泌物，白天眦部可见白色泡沫状分泌物。 结膜充血、少
12、量乳头增生和滤泡形成，以睑结膜为主。 Morax-Axenfeld菌可引起眦部结膜炎，伴外眦角皮肤结痂、溃疡形成及睑结膜乳头和滤泡增生。金黄色葡萄球菌引起者，常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润。 治疗 慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。,2018年10月9日,30,第三节 衣原体性结膜炎,衣原体 介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。 它兼有RNA、DNA和一定的酶，具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖。 可寄生于细胞内形成包涵体。 衣原体目分为二属。属I为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。,2018年10月9日,31,衣原体性结
13、膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。 沙眼衣原体抗原型A、B、C或Ba引起沙眼，DK型引起成人和新生儿包涵体性结膜炎，L1、L2、L3型引起性病淋巴肉芽肿性结膜炎。 衣原体对四环素或红霉素最敏感，其次是磺胺嘧啶、利福平等。,2018年10月9日,32,一、沙 眼,全世界约有36亿人口患沙眼。 20世纪50年代以前该病曾在我国广泛流行。70年代后，发病率大大降低。 沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等于1955年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。,2018年10月9日,33,病因 由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感 染所致。 临床表现 多发于儿童及少年时期。 潜伏期514d
14、，平均7ds 儿童和成人初发时呈急性或亚急性结膜炎表现；婴幼儿初发较隐匿，呈慢性滤泡性结膜炎。 急性发作时眼红、眼痛、异物感、流泪及粘液脓性分泌物，,2018年10月9日,34,临床表现,伴耳前淋巴结肿大。 睑结膜乳头增生，上下穹窿部结膜布满滤泡，有时因上睑结膜弥漫性乳头增生及炎性细胞浸润，使滤泡被遮盖而不明显。急性期经12月后进入慢性期。 慢性期结膜充血减轻，结膜肥厚，乳头增生，滤泡形成(图7-2)。滤泡大小不等，可融合而显得不透明，有时呈胶样，于上睑结膜和结膜上穹窿部最为显著，下睑结膜则少,2018年10月9日,35,临床表现,滤泡可发生坏死，愈合后留下明显瘢痕。 初期瘢痕常出现于上睑结膜
15、，呈线状或星状，渐渐发展成网状，最后可发展为白色腱样 角膜缘滤泡发生瘢痕化改变，称为Herbert小凹。,2018年10月9日,36,后遗症和并发症 1。睑内翻及倒睫 2上睑下垂 上睑因细胞浸润和组织增生，重量增加，Mtiller肌作用亦减弱。 3睑球粘连 4实质性角结膜干燥症 结膜瘢痕可破坏结膜的杯状细胞和副泪腺，泪腺排出口堵塞。 5慢性泪囊炎 6角膜混浊 沙眼衣原体可致上皮性角膜炎，在角膜血管翳的末端又可发生角膜浸润，睑内翻、倒睫等又加重角膜的损害,2018年10月9日,37,诊断,早期诊断在临床病变不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”.确诊须辅以实验室检查:结膜刮片见包涵体。 沙
16、眼的诊断至少要符合下列中的二项：上睑结膜滤泡，角膜缘滤泡及后遗症(Herbert小凹)，典型的睑结膜瘢痕，角膜缘上方血管翳。,2018年10月9日,38,分期,1国际上常用MacCallan分期法 I期(浸润初期)：上睑结膜与穹窿结膜呈现充血肥厚，上方比下方明显，且发生初期滤泡与早期沙眼血管翳。期(活动期)：上睑结膜有明显的活动性病变，即乳头、滤泡。角膜有血管翳；期(瘢痕前期)：同我国期。期(瘢痕期)：同我国期。,2018年10月9日,39,分期,2我国1979年在全国第二届眼科学术会议上制定的分期法 I期(进行活动期)：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹窿结膜模糊不清，有角膜血管翳。期(退行期)：
17、上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。期(完全瘢痕期):上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性 31987年，世界卫生组织介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度.,2018年10月9日,40,2018年10月9日,41,2018年10月9日,42,2018年10月9日,43,鉴别诊断,1.慢性滤泡性结膜炎: 原因不明。常见于儿童及 青少年 滤泡多见于下穹窿及下睑结膜，滤泡较小，大小均匀，排列整齐，无融合倾向，呈半透明状。但不肥厚，数年后不留痕迹而自愈 无角膜血管翳。 有分泌物和结膜充血等炎症症状者，称为结膜滤泡症，一般不需治疗。,2018年10月9日,44,2
18、春季结膜炎 睑结膜增生的乳头大而扁平 上穹窿部无病变，也无角膜血管翳。 结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性粒细胞。 3包涵体性结膜炎 滤泡以下穹窿部和下睑结膜显著 没有角膜血管翳。 成人包涵体性结膜炎极少形成瘢痕， 4巨乳头性结膜炎-角膜接触镜配戴史。,2018年10月9日,45,治 疗,1全身治疗 急性期或严重的沙眼，应全身应用抗生素治疗，一般疗程为34周。成人口服四环素250mg，4次日。孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童忌用四环素，可选用强力霉素100mg，2次日，口服红霉素或螺旋霉素。 2局部治疗 常用01利福平、05金霉素、磺胺类滴眼液等点眼，四环素、红霉素、磺胺等眼膏涂眼。疗程最少1012
19、 3并发症治疗 应针对沙眼导致的并发症进行手术矫治。如睑内翻，睑球粘连者。,2018年10月9日,46,二、包涵体性结膜炎,包涵体性结膜炎是一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。 多为双侧，以下睑结膜和下穹窿滤泡增生最为显著。 临床上又分为新生儿和成人包涵体性结膜炎。,2018年10月9日,47,病因 由DK型沙眼衣原体引起。传染途径主要为尿道和阴道的分泌物及游泳池间接接触，新生儿为经母体的产道感染。 临床表现 成人包涵体性结膜炎主要见于青年人，潜伏期34d，穹窿部有很多滤泡，以下方显著，23周后急性炎症消退而转入慢性期。晚期有显著的滤泡形成，3个月至1年内自行消退，不留瘢痕，亦
20、无角膜并发病。,2018年10月9日,48,临床表现,新生儿包涵体性结膜炎，又称为新生儿包涵体性脓漏眼。潜伏期为生后512d，1d发病。 与成人相比，本病有以下特点：23月内无滤泡增殖；出现大量的粘液脓性分泌物；睑结膜面可出现假膜；结膜刮片后行Giemsa染色发现胞浆内包涵体的比例更高；对局部用药更敏感。 衣原体还可引起新生儿其他部位的感染，威胁生命，如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎等。,2018年10月9日,49,诊 断,临床表现 新生儿结膜炎应强调施行结膜刮片检查，以鉴别沙眼衣原体、淋球菌或其他病原体。,2018年10月9日,50,治 疗,成人衣原体性结膜炎应强调全身治疗，并对其性伙伴进
21、行检查和治疗。 新生儿在进行眼部治疗的同时，不应忽略其他部位衣原体感染的治疗。磺胺类与四环素族抗生素对此病有显著疗效。 局部可用01利福平、或15磺胺醋酰钠滴眼液点眼，晚上涂四环素或红霉素眼膏，疗程一般为612周。,2018年10月9日,51,预 防,应加强卫生知识特别是性知识的教育。 产前检查及治疗孕妇生殖道衣原体感染，是预防新生儿衣原体性结膜炎的关键。 一旦发现母体产道感染，婴儿出生后应使用1硝酸银溶液或25聚烯吡酮碘溶液滴眼，05红霉素眼膏涂眼。,2018年10月9日,52,第四节 病毒性结膜炎,一组以急性滤泡性结膜炎为主要表现，包括流行性角结膜炎、流行性出血性结膜炎、咽结膜热、单疱病毒
22、性结膜炎和新城鸡瘟结膜炎。 一组表现为相对的亚急性或慢性结膜炎，包括传染性软疣性睑结膜炎、水痘带状疱疹性睑结膜炎、麻疹性角结膜炎等,2018年10月9日,53,一、流行性角结膜炎,由腺病毒8、19、29和37型(人腺病毒D亚组)引起，传染性强，可散在或流行性发病。,2018年10月9日,54,临床表现 初发时有异物感、水样分泌物、疼痛、畏光和流泪等。 眼睑水肿、睑球结膜显著充血 结膜穹窿部48h内出现大量滤泡 耳前淋巴结肿大并有压痛 少数严重者可出现结膜假膜或膜的形成。 也可出现腺病毒性角膜炎,2018年10月9日,55,2018年10月9日,56,治疗 以局部治疗为主，主要为支持疗法，无特效
23、药物 01疱疹净、01三氮唑核苷、4吗啉双胍等 预防 本病属接触传染，且传染性极强，易流行,2018年10月9日,57,二、流行性出血性结膜炎,是一种暴发流行的自限性眼部传染病，号称“阿波罗号结膜炎” 病原体为70型肠道病毒。偶由A24型柯萨奇病毒引起 球结膜点状或片状出血，多自上方开始 耳前淋巴结肿大 个别病例出现类似小儿麻痹样的下肢运动障碍,2018年10月9日,58,第五节 免疫性结膜炎,体液免疫介导的呈速发型，常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎； 由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性结膜炎。 眼部的大量用药可引起医源性、结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发型两种。 还有一
24、类自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。,2018年10月9日,59,一、春季角结膜炎,又名春季卡他， 是一种季节性、反复发作的免疫性结膜炎。 多在春夏天暖季节发作。 多见于20岁以下青春前期的儿童和青少年，男性多见，常侵犯双眼。,2018年10月9日,60,病因,确切病因尚不明。 过去认为本病主要是由IgE抗体介导的一种I型变态反应性结膜炎。但近年来的研究指出，IgG抗体和细胞免疫也与本病的发病有关。致 病的过敏原可为各类植物的花粉、各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等。,2018年10月9日,61,临床表现,1症状 奇痒。2体征(1)
25、睑结膜型：上睑结膜出现大小不等、扁平的粗大乳头，像铺路石样排列,反复发作后，结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕,2018年10月9日,62,(2)角膜缘型：亚洲人和黑人多见.初起时表现为角膜缘呈黄褐色或污红色胶样增厚，以上方角膜缘明显。 (3)混合型：睑结膜和角膜缘同时出现上述病变。 各型患者都可发生角膜受累，表现为弥漫性上皮型角膜炎,2018年10月9日,63,诊 断,男性青年好发，季节性反复发作，奇上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样，或角膜缘部胶样结节；结膜分泌物中较多嗜酸性粒细胞和散在的嗜酸性粒细胞结节等 2环孢素滴眼剂治疗。,2018年10月9日,64,治疗,本病目前尚无根治办法，有一定的自限性。 血管收缩剂(如01肾上腺素溶液)联合抗组胺药物(如特非那丁)、冷敷、细胞膜稳定剂(24色甘酸钠、2氯化钙滴眼液等) 非甾体类消炎药等可改善症状。 局部应用糖皮质激素可减轻症状，但应警惕长期用药可能引起激素性青光眼等并发症。,
