眩晕诊治专家共识.ppt

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资源描述

1、眩晕诊治专家共识,概 念,概 念眩晕(vertigo)指的是自身或环境的旋转、摆动感,是一种运动幻觉;体征:平衡功能障碍 眼球震颤 自主神经系统症状头晕(dizziness)指的是自身不稳感;头昏指的是头脑不清晰感,眩晕的发病率,眩晕的发病率统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的15%占老年门诊81-91%生活在家中的老人50-60%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症,眩晕的分类周围性眩晕约占30-50%BPPV最多MD和VNs次之中枢性眩晕约占20-30%心理疾病相关性头晕占15-50%全身性疾病相关性头晕约5-30%原因不明的眩晕或头晕约占15-25%,眩晕的分类眩晕的分类,眩晕诊

2、治中存在的问题,眩晕诊治过程中存在的问题 病史询问 缺乏针对性 常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等 辅助检查 设备有限 判断水平有待提高,眩晕诊治中存在的问题,眩晕诊治过程中存在的问题 治疗:长期应用前庭抑制药物:钙通道拮抗剂(有中枢抗胆碱作用),三环类抗抑郁药,苯二氮卓类, 异丙嗪手法复位治疗BPPV的比例过低,眩晕,神经通路,中枢性眩晕,中枢性眩晕 伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据 垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。,中枢性眩晕,11.血管源性 发病急骤,椎

3、-基底动脉系统血管病变 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南,椎-基底动脉系统的TIA症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI无新鲜梗死灶,椎-基底动脉系统的TIA,左锁骨下动脉盗血示意图,锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合症 眩晕、视力障碍或小脑性共济失调 患侧上肢无力、桡A搏动减弱 BP较对侧减低20mmHg以上 超声、TCD、CTA、MAR和DSA可确诊 主要治疗:介入或手术重建正常血流,小脑或脑干梗死病初可有发作性眩晕 有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害;皮质盲、视物变形等枕叶损害;霍纳征) 影像学证实脑组

4、织梗死 可为大血管重度狭窄或闭塞,也可为深穿支病变, 应进一步检查确定VA或BA是否狭窄,小脑出血 小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊 内科对症治疗为主,必要时去颅骨瓣减压,22.肿瘤. 肿瘤,2.肿瘤 亚急性或慢性起病: 确诊需依靠影像学 治疗主要是外科手术,小脑或脑干肿瘤:小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害,有时合并眩晕或头晕发作。,桥小脑角肿瘤 桥小桥小脑角肿瘤脑角肿 桥小脑角肿瘤 常见头晕发作 共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等 来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤,3.小脑和脑干感染 3.小脑及脑干的感染急性起病,伴有

5、发热等全身炎症反应 病前常有上呼吸道感染或腹泻等 小脑和脑干损害的表现较重,有时伴眩晕 确诊需脑脊液学检查 影像学可有改变 抗病毒、抗生素或激素等治疗,4.多发性硬化 4.多发性硬化 病灶累及脑干和小脑时出现 眩晕不常见,无特异性,5. 颅颈交界区畸形 5.颅颈交界区畸形 颅底凹陷、齿状突半脱位等 可有枕部疼痛、小脑共济失调、后组颅神经和高颈髓损害的表现 常见垂直向下的眼震,可出现位置性眼震 有时伴眩晕,瓦氏动作(包括咳嗽)可诱发 影像检查可确诊依据,需外科手术治疗,Arnold-Chari 畸形,6.药物源性眩晕 可能损害前庭的药物: 卡马西平:小脑 苯妥英钠:小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯

6、乙烯/三氯甲烷:小脑 汞/铅/砷等重金属:耳蜗、前庭器和小脑 急性酒精中毒:半规管和小脑的可逆性损害,6.药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药,6. 药物源性眩晕,7.其他少见的中枢性眩晕,7.其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕,偏头痛性眩晕,偏头痛性眩晕确定标准: 中度或重度的发作性眩晕(视物旋转,自身或其他物体的运动幻觉,位置性眩晕,不敢转头,如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉) 符合IHS标准的偏头痛 至少两次眩晕发作时出现下列一项

7、:搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆 排除其他病因,无先兆偏头痛的诊断标准,无先兆偏头痛的诊断标准 A 符合BD项特征的至少5次发作B 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472hC 至少有下列中的2项头痛特征:(1)单侧性,(2)搏动性,(3)中或重度疼痛,(4)日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列1项:(1)恶心和(或)呕吐 (2)畏光和畏声 E 不归因于其他疾病,癫痫性眩晕 属于部分性癫痫;通常持续数秒或数十秒,发作与姿势改变无关 “单纯癫痫性眩晕 ” 临床实属罕见;常是颞叶癫痫的先兆症状 颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等 EEG相应导联

8、异常有助于确诊 若头晕之前没有癫痫发作,首次诊断要慎重。,癫痫性眩晕,颈性眩晕,颈性眩晕颈椎x-ray/CT/MRI检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形,椎动脉受骨源性机械压迫,颈性眩晕 没有统一标准,倾向于采取排除法: 头晕或眩晕伴随颈部疼痛 头晕或眩晕多出现在颈部活动后 部分患者颈扭转试验阳性 颈部影像学检查异常 排除了其他原因造成的头晕或眩晕,颈性眩晕,外伤后眩晕,外伤后眩晕 迷路震荡(属周围性眩晕)内耳受到暴力后,眩晕持续数天、数周或更长时间,常伴听力下降和耳鸣 ENG见位置性眼震、少数有半规管麻痹 颞骨和耳部影像学检查无异常,脑震荡后综合征 脑震荡后综合征

9、 多数表现为头晕、头痛、失眠、记忆力减退,1/3表现为疲劳、易激惹、焦虑、抑郁等 25%持续一年甚至更长时间 影像学未发现颅脑病变,周围性眩晕,-不伴听力障碍,良性位置性眩晕(BPPV),良性位置性眩晕 ( BPPV ) 椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管,眩晕特点:,眩晕的特点: A.发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时) B.持续时间:多数在一分钟以内 C.眼震特点:疲劳性位置性眼震 D.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状 E.发作后基本恢复正常,Dix-Hallpike test,Semont管石解脱法,Semont管石解脱法检查者站其背后扶头 A.端坐,头向健侧转4

10、5度 B.患侧卧 C.坐起,对侧卧,头下转45度 D.端坐,前庭神经(元)炎,急性发病,病前数天或数周内病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天,之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验),前庭神经元炎眩晕特点:,治疗及预后 治疗及预后 镇静、止吐止晕、抗组胺 可用抗病毒药物 可用糖皮质激素(2-3w)5%数年后复发,其他较少见不伴听力障碍的周围性眩晕,周围性眩晕 -伴听力障碍,梅尼尔病 2006年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准 发作性眩晕2次或以上,持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。波动性听力损失,早期多为低频听力损失,随病情进展听力损失逐渐加重。至少一

11、次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现重振现象。可伴有耳鸣和(或)耳胀满感。前庭功能检查:可有自发眼震和前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕,梅尼埃病(Mnires Disease),梅尼尔病 临床分期 早期:间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期:间歇期除2kHz外,低、高频率均有损伤。晚期:全频损失达中重度以上,无听力波动。,梅尼埃病(Mnires Disease),梅尼尔病 建议: 1.眩晕和听力损害的特点符合2006年贵阳会议标准。 2.急性期对症治疗,可适当给脱水剂;发作间期可限制盐摄入。 3.保守治疗无效者,可考虑手术。,梅尼埃病(Mnires Disease),迷路炎 是病原微

12、生物感染内耳的结果 根据感染的部位和性质,一般分为三类: 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 对症治疗,控制感染,及早手术,迷路炎,突发性聋,突发性聋 1.数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在3天内进展为重度聋,部分合并眩晕 2.患者多为成年人;没有外伤史 3.除感音性耳聋外,神经系统查体没有阳性发现 4.需行头颅MRI和内耳MRI,以除外脑干、内淋巴的出血、梗死、肿瘤等,突发性聋 特别强调治疗的及时性: 除非禁忌,否则应该使用糖皮质激素 除非出血,否则应该急性缺血性血管病治疗 若有病毒感染史,可加用抗病毒剂 可试用高压氧治疗 应该使用维生素B族与维生素E等以促进代谢 急性期可应用前庭抑

13、制剂,突发性聋,精神障碍性头晕,Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.,焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕 多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清,变化多样,包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒甚至晕厥感。 头晕或眩晕的同时身体不住晃动,躯体疾病导致眩晕是不敢动。 神经系统检查阴性,影像学无责任病灶。 仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。 抗抑郁抗焦虑治疗有效。,Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.,全身疾病相关性头晕,多表现为自身不稳感,可伴有头昏 病

14、变损伤前庭系统时可引发眩晕见于:血液病(白血病、贫血等)内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)心脏疾患出现的射血减少者低血压各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱眼疾(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致等),张连山主编。高级医师案头丛书-耳鼻咽喉科学。北京:2001,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程 发作持续时间: 数秒或数十秒:BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。 数分钟:TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。 20 min以上:梅尼埃病和偏头痛性眩晕。 数天:脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。 持续性头晕:双侧前庭功

15、能低下和精神疾患。,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程 伴随的症状: 脑神经或肢体瘫痪:后颅窝或颅底病变。 耳聋、耳鸣或耳胀:梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。 畏光、头痛或视觉先兆:偏头痛性眩晕。 心理、失眠、躯体化症状:精神性,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程 诱发因素: 头位变化:BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛性眩晕 月经相关或睡眠剥夺:偏头痛性眩晕等。 大声或瓦氏动作:上半规管裂和外淋巴瘘 站立位:体位性低血压等。 视野内的物体运动:双侧前庭病。,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程 发作的频率: 单次或首次:前庭神经炎、脑干或

16、小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。 复发性:BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。,眩晕的治疗,治疗原则 病因治疗至关重要 近1/4的眩晕难以明确原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理,治疗原则,发作期常用药物 常用的前庭抑制剂 抗组胺剂:异丙嗪、苯海拉明、敏可静等 抗胆碱能:东莨菪碱 苯二氮卓类 止吐剂 苯酰胺衍生物:胃复安 吩噻嗪类:氯丙嗪 丁苯酮,发作期常用药物,前庭抑制剂的应用问题 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,其它药物,其他药物 其它制剂:钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂、乙酰亮氨酸 拟组胺药(组胺H3受体拮抗剂):倍他司汀 个别报道:巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁 某些中成药,手术治疗药物难以控制的、持续性重症周围性眩晕患者,需考虑内耳手术治疗,手术治疗,THANKS!,

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