1、1,医院获得性感染的诊治,中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂,2,内容,院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗,3,院内感染定义,发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生 ） 入院时不存在、也不处于潜伏期 医疗机构的访客在医院获得的感染 不同感染定义不同 患者住院一周或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现 患者住院48小时以后发生的肺炎,4,院内感染概况,高发病率 WHO统计 院内感染: 3%20%，平均8.7% 排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎 中国医院感染中的第一位，在医院感染部 位构成比中占29.53%
2、32.7% ICU中HAP发病率9%68%，病死率33%71% 医疗费用增加 上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用 增加1.8万元,5,院内感染的常见原因,侵入性操作 器官移植 危重患者抢救成功率增加 肿瘤化学治疗药物 糖皮质激素和免疫抑制剂 广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用,6,院内感染特征,耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌,7,美国院内感染情况,Burke JP. NEJM 2003;348:651,8,院内
3、感染的后果（美国）,感染发生率： 5%10% 发生率逐年上升 每年2,000,000患者发生医疗相关感染 医疗相关感染致 90,000患者死亡 每年经济损失达4557亿美元,9,内科ICU-医院感染主要部位,n= 13,592,Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515,10,ICU院内感染流行情况(EUROPE),研究设计：时间点流行率 17 国家, 1447 ICUs, 10,038 病人 院内感染数 4,501 患者感染 (44.8%)肺炎:967 (46.9%)其他下呼吸道感染: 368 (17
4、.8%)尿路感染: 363 (17.6%)血流感染: 247 (12.0%),Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.,11,内容,院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗,12,定义,患者住院48小时（一周）或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现 发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移并不是诊断所必需 临床诊断各项指标均无特异性 依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右,Cunha BA Med Clin Nort Am, 2001,13,美国NP概况,2%住院患者并发NP，67.2万/1997年机械通
5、气者20%发生NP 粗死亡率4070%，归因死亡率3350% 致病性强的病原体感染70%患者死亡 使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元 导致威胁生命的感染，如院内菌血症,Hospital statistics, 1999; Am Respir Crit Care Med, 1996, 153:1711-25 Infect Dis Clin Pract, 1998, 7:211,14,诊断上存在的困难,如何建立医院获得性肺炎的临床诊断 无特异性 其它的院内感染没有这么多的疾病引起相同的症状 如何确定医院获得性肺炎的诊断 与社区获得性肺炎相比更为困难 胸片、痰G染色和培养对CAP有帮助
6、 对HAP相对帮助不大,15,HAP诊断要点,临床诊断 先前无肺部基础疾患 临床诊断指标有价值 有基础疾患 临床诊断指标特异性低 如心衰、接受机械通气者,16,符合HAP的非特异性发现(1),胸片渗出+发热和白细胞增高 肺栓塞、出血、肿瘤、ARDS、药物反应、风湿病,VAP的病因,17,气管内吸出物细菌培养 单一或多种病原体，气道近端或远端定植菌 HAP病原不应该用气管内吸出物培养嗜麦芽假单胞、肠杆菌、枸橼酸杆菌、肠球菌、不动杆菌等可从呼吸道分泌物培养出来，没有临床意义 致病原如铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌，除非伴有坏死性肺炎，也不应考虑为致病菌,符合HAP的非特异性发现(2),18,符合HAP
7、的非特异性发现(3),保护支气管毛刷（PBB）细菌培养 已经证明气道近端和远端有多种细菌定植，不是复合致病菌 没有好的材料表明HAP是多种病原体引起 多种细菌表明采样技术或研究是有缺点,方法 敏感度 特异度 ETA 52%100% 29%100% PBB 65%100% 60%100% BAL 80%100% 75%100%,支气管镜技术,19,HAP的确定诊断(1),胸片（坏死性肺炎） 坏死性肺炎，空洞在72小时内发生，以铜绿假单胞和金黄色葡萄球菌为特征 坏死性肺炎，空洞发生较迟（如57天）以肺炎克雷白杆菌肺炎最典型 痰中弹性蛋白纤维（表明肺坏死）对坏死性肺炎具诊断价值 这些特征性的临床病理
8、发现在建立铜绿假单胞、克雷白、金黄色葡萄球菌HAP诊断是非常必要的 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌和沙雷氏菌不会形成空洞,20,HAP的确定诊断(2),胸腔积液或脓胸液的培养 标本不污染，如阴性，考虑非感染原因如CHF、膈下脓肿、胰腺炎、肺梗塞、肺癌等 证实病人HAP的原因，如有皮肤定植菌像金黄色葡萄球菌，应排除污染 经支气管活检培养和肺感染的组织学 大多有病原体诊断，但可被远端气道的定植菌污染,21,符合HAP诊断的发现,经皮（开胸）肺活检 排除皮肤定植菌，手术过程标本被污染 尸体解剖 排除皮肤定植菌，尸解过程标本被污染,22,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,23,内容,院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗,
